十二指腸神經(jīng)節(jié)細(xì)胞性副神經(jīng)節(jié)瘤3例臨床病理分析

何毅輝，黃海建，陳志忠，江淑萍，陳小巖

神經(jīng)節(jié)細(xì)胞性副神經(jīng)節(jié)瘤(gangliocytic paragangliomas, GP)屬于神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤(neuroendocrine tumour, NET)亞型，臨床罕見。目前，文獻(xiàn)報道較少，國外報道200余例[1]，國內(nèi)僅報道20余例。本文回顧性分析3例十二指腸GP的臨床病理學(xué)特征、免疫表型等，并復(fù)習(xí)相關(guān)文獻(xiàn)，旨在提高臨床與病理醫(yī)師對其的認(rèn)識水平。

1 材料與方法

1.1 臨床資料收集2013年7月～2019年5月福建省立醫(yī)院病理科、福建省立金山醫(yī)院病理科診斷的3例十二指腸GP的臨床和病理資料。3例GP患者男性2例，女性1例。患者年齡39～63歲，平均52歲。

1.2 方法標(biāo)本均經(jīng)10%中性福爾馬林固定，常規(guī)脫水，石蠟包埋，4 μm厚切片，HE染色，光鏡觀察。免疫組化染色采用EliVision法，一抗包括Ki-67、CKpan、CAM5.2、NSE、CD56、Syn、CgA、SOX-10、PR、NF、Calretinin、S-100蛋白，均購自福州邁新公司。

2 結(jié)果

2.1 臨床特點(diǎn)例1超聲內(nèi)鏡示病灶來源于黏膜下層，呈高回聲影，邊界清。例2術(shù)前曾有貧血(血紅蛋白 89 g/L)，CT示十二指腸水平段部分套入空腸上段，考慮腸套疊，腫瘤待除(圖1)。例3超聲內(nèi)鏡示十二指腸降段腫物：考慮為NET(圖2)。2例患者內(nèi)鏡下切除，1例患者行外科手術(shù)切除(表1)。

2.2 眼觀例1：息肉樣組織1塊，大小1.5 cm×1.2 cm×0.8 cm，黏膜下見一結(jié)節(jié)，大小1.4 cm×1.1 cm×0.7 cm，切面灰白色，質(zhì)中。例2：腸管1段，長23 cm，管徑2～3.2 cm。距一切端1 cm，距另一切端21.5 cm處見一隆起型腫物，大小3.3 cm×2.6 cm×1.7 cm，表面見潰瘍，腫物位于黏膜下層，切面結(jié)節(jié)狀，無包膜，界不清，灰褐色，質(zhì)中。例3：息肉樣組織1塊，大小1.5 cm×1.5 cm×1.4 cm，切面結(jié)節(jié)狀，灰黃色，質(zhì)中。

2.3 鏡檢例1和例3病變局限于黏膜下層(圖3)，例2病變位于黏膜層至固有肌層。3例鏡下形態(tài)類似，腫瘤均由3種不同類型的細(xì)胞混合組成(圖4)：梭形的施萬細(xì)胞、上皮樣的神經(jīng)內(nèi)分泌細(xì)胞和神經(jīng)節(jié)樣細(xì)胞，不同病例的3種細(xì)胞分布及比例不同，例1以上皮樣細(xì)胞為主，例2以梭形細(xì)胞與上皮樣細(xì)胞為主，例3以梭形細(xì)胞和神經(jīng)節(jié)樣細(xì)胞為主。梭形細(xì)胞呈束狀排列，胞質(zhì)淡嗜伊紅，核呈卵圓形、長梭形，包繞上皮樣細(xì)胞和神經(jīng)節(jié)樣細(xì)胞構(gòu)成腫瘤的背景。上皮樣細(xì)胞呈巢團(tuán)狀、腺樣或梁狀排列，細(xì)胞團(tuán)間可見纖細(xì)的血管和支持細(xì)胞環(huán)繞，形成器官樣結(jié)構(gòu)，局灶可見假菊形團(tuán)，類似于NET或副神經(jīng)節(jié)瘤，胞質(zhì)豐富、嗜雙色性，核圓形、卵圓形，核染色質(zhì)呈細(xì)顆粒狀，核仁少見，部分腫瘤細(xì)胞核內(nèi)可見1～2個嗜堿性小核仁。神經(jīng)節(jié)樣細(xì)胞散在分布于上皮樣細(xì)胞和梭形細(xì)胞間或呈較小的巢、團(tuán)狀結(jié)構(gòu)，細(xì)胞較大，胞質(zhì)豐富、淡染，單核或雙核，核大、圓，核內(nèi)異染色質(zhì)少，著色淺，空泡狀，可見嗜酸性、較大的圓形核仁。部分神經(jīng)節(jié)細(xì)胞周圍可見衛(wèi)星細(xì)胞圍繞。核分裂象0～1個/10 HPF。腫瘤細(xì)胞無明顯異型性，未見明顯腫瘤性壞死。

2.4 免疫表型梭形細(xì)胞表達(dá)SOX-10、NF、NSE、CD56、Syn、S-100蛋白(圖5)，上皮樣細(xì)胞表達(dá)CKpan、CAM5.2、NSE、CD56、Syn、CgA(圖6)、PR，神經(jīng)節(jié)樣細(xì)胞表達(dá)NSE、CD56、Syn、CgA、Calretinin、PR、NF。Ki-67增殖指數(shù)<2%。

2.5 隨訪3例患者隨訪23～75個月，平均49個月，均無瘤生存，無腫瘤復(fù)發(fā)。

3 討論

1957年Dahl等[2]以“節(jié)細(xì)胞神經(jīng)瘤”報道首例GP，由于腫瘤形態(tài)復(fù)雜，其后有多種命名。1971年Kepes等[3]因腫瘤具有副神經(jīng)節(jié)瘤和節(jié)細(xì)胞神經(jīng)瘤的光鏡和電鏡特征，建議將其診斷為GP。目前，GP的發(fā)病機(jī)制仍未闡明，WHO(2010)消化系統(tǒng)腫瘤分類認(rèn)為GP可能是胰腺原基的錯構(gòu)瘤[4]。2014年Li等[5]報道首例GP導(dǎo)致患者死亡的病例，近年根據(jù)分子遺傳學(xué)的分析，越來越多的學(xué)者傾向GP為真性腫瘤而非錯構(gòu)瘤。

3.1 臨床特征GP可發(fā)生于人體多個部位，但絕大多數(shù)(89.7%)發(fā)生于十二指腸[1]。在小腸上段NET中GP占9%，僅次于胃泌素瘤和5-羥色胺生成性NET；發(fā)病年齡15～84歲，平均53.6歲，男性多于女性(男女比約3 ∶2)，常見臨床表現(xiàn)為胃腸道出血、腹痛、貧血、偶然發(fā)現(xiàn)[6]。少數(shù)患者有NF基因突變病史或多發(fā)性內(nèi)分泌腫瘤綜合征病史[7]，甚至可與十二指腸腺癌伴發(fā)。

3.2 診斷十二指腸GP常表現(xiàn)為帶蒂或不帶蒂的息肉樣隆起，腫瘤直徑5.5～100.0 mm，平均25.7 mm[6]。由于病變常位于黏膜下層，黏膜層未被腫瘤侵犯，活組織檢查診斷準(zhǔn)確率僅11.4%[8]。(1)組織學(xué)特征：腫瘤具有三相分化的形態(tài)學(xué)特征，即混雜不同比例的梭形施萬細(xì)胞、上皮樣的神經(jīng)內(nèi)分泌細(xì)胞和神經(jīng)節(jié)樣細(xì)胞。梭形細(xì)胞組成腫瘤的背景，可見兩種特殊類型的梭形細(xì)胞，即圍繞上皮樣細(xì)胞巢的支持細(xì)胞和圍繞神經(jīng)節(jié)樣細(xì)胞的衛(wèi)星細(xì)胞。上皮樣細(xì)胞排列呈巢、團(tuán)狀，周邊可見薄壁血管圍繞，類似NET或副神經(jīng)節(jié)瘤。神經(jīng)節(jié)樣細(xì)胞單個散在分布于上皮樣細(xì)胞和梭形細(xì)胞間，或呈小巢狀排列，以豐富、淡染的胞質(zhì)和泡狀核為特征。(2)免疫表型：梭形細(xì)胞常表達(dá)SOX-10和S-100蛋白；上皮樣細(xì)胞陽性率高的標(biāo)志物為CD56、Syn、NSE、PR、PP和生長抑素，其中CKpan的陽性率僅60%；神經(jīng)節(jié)樣細(xì)胞常表達(dá)CD56、Syn、NSE、Calretinin。(3)分子遺傳學(xué)：關(guān)于腫瘤遺傳學(xué)研究較少，研究顯示腫瘤中NeuroD1蛋白過表達(dá)，同時NeuroD1基因表達(dá)上調(diào)，因此GP可能與該基因異常有關(guān)[9]。另外，有研究顯示20%(2/10)的GP患者有HIF2A突變，導(dǎo)致HIF2α下游基因表達(dá)上調(diào)，促進(jìn)腫瘤發(fā)生[10]。這些僅限于個案報道，有待積累更多資料研究后證實。由于條件限制，本組3例未行NeuroD1和HIF2A基因檢測。(4)電鏡：超微結(jié)構(gòu)上，神經(jīng)內(nèi)分泌細(xì)胞的胞質(zhì)中含有許多膜結(jié)合相關(guān)分泌顆粒，直徑250～450 nm，由分支狀、復(fù)雜的基膜樣物質(zhì)包裹，施萬細(xì)胞胞質(zhì)含有很多突起，呈交錯樣[11]。

表1 GP的臨床特點(diǎn)

EUS.超聲內(nèi)鏡檢查；EMR.內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)

圖1CT檢查十二指腸水平段部分套入鄰近空腸上段，考慮腸套疊，腫瘤待除圖2十二指腸乳頭部帶蒂的息肉樣隆起，表面黏膜光滑圖3腫瘤位于黏膜下層，未累及黏膜層，界清圖4GP中可見3種不同類型的細(xì)胞：梭形細(xì)胞(黑色箭頭)、神經(jīng)節(jié)樣細(xì)胞(紅色箭頭)、上皮樣細(xì)胞(黃色箭頭)圖5梭形細(xì)胞(黑色箭頭)、衛(wèi)星細(xì)胞(紅色箭頭)及支持細(xì)胞(黃色箭頭)表達(dá)S-100蛋白；衛(wèi)星細(xì)胞圍繞神經(jīng)節(jié)樣細(xì)胞，支持細(xì)胞圍繞上皮樣細(xì)胞，EliVision法圖6上皮樣細(xì)胞(黑色箭頭)CgA染色強(qiáng)陽性，神經(jīng)節(jié)樣細(xì)胞(紅色箭頭)CgA染色弱陽性，EliVision法

3.3 鑒別診斷(1)NET：當(dāng)GP以上皮樣細(xì)胞為主時需與NET鑒別，兩者的形態(tài)學(xué)類似，免疫組化標(biāo)記均表達(dá)神經(jīng)內(nèi)分泌標(biāo)記，但仔細(xì)查找能發(fā)現(xiàn)GP含有梭形細(xì)胞和神經(jīng)節(jié)樣細(xì)胞成分。Okubo[12]認(rèn)為GP表達(dá)PR和PP，而NET不表達(dá)，故PR和PP有助于兩者的鑒別。(2)副神經(jīng)節(jié)瘤：好發(fā)于交感、副交感神經(jīng)鏈，可有兒茶酚胺類物質(zhì)增高導(dǎo)致的臨床表現(xiàn)，形態(tài)學(xué)上瘤細(xì)胞類似于GP中的上皮樣成分，少數(shù)副神經(jīng)節(jié)瘤也有節(jié)細(xì)胞成分，但是副神經(jīng)節(jié)瘤無GP中的梭形細(xì)胞成分。免疫組化標(biāo)記表達(dá)兒茶酚胺合成酶，不表達(dá)CKpan、PR和PP。(3)節(jié)細(xì)胞神經(jīng)瘤：好發(fā)于后縱隔和腹膜后，也可發(fā)生于胃腸道，主要位于結(jié)直腸，由分化較成熟的神經(jīng)節(jié)細(xì)胞和梭形的神經(jīng)纖維構(gòu)成，缺乏GP中的上皮樣細(xì)胞。此外，還應(yīng)與神經(jīng)鞘瘤、神經(jīng)纖維瘤和腺癌鑒別，依據(jù)組織病理學(xué)及免疫組化標(biāo)記易與鑒別。

3.4 治療及預(yù)后十二指腸GP無標(biāo)準(zhǔn)治療方法，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為腫瘤較小時，如無明顯癥狀可隨訪觀察或內(nèi)鏡下切除，本組例3體檢發(fā)現(xiàn)后隨訪10年，是目前文獻(xiàn)報道中術(shù)前隨訪時間最長的患者。當(dāng)內(nèi)鏡下不能完整切除或發(fā)生轉(zhuǎn)移時，可選擇外科手術(shù)切除。由于腫瘤對放、化療均不敏感，因此不建議放、化療。

大多數(shù)GP患者有良性生物學(xué)行為，然而約11.4%的GP患者伴區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移與腫瘤大小、浸潤深度有關(guān)[1]。Cathcart 等[13]回顧性分析31例伴淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的十二指腸GP，僅有1例死于該腫瘤，其余病例即使伴遠(yuǎn)處器官轉(zhuǎn)移，經(jīng)手術(shù)切除后仍長期存活 ，提示GP具有低度惡性的生物學(xué)行為。越來越多的學(xué)者建議將GP視為惡性潛能未定的腫瘤，這還有待于積累更多病例進(jìn)一步分析。