王嘉梅治療高泌乳素血癥經驗總結

周 夏 王嘉梅

高泌乳素血癥(HPRL)是以各種內外因素導致的垂體泌乳素(PRL)分泌升高(≥30 ng/ml)，伴閉經、異常泌乳、月經稀發、月經量少、不孕或腫瘤壓迫等特征的綜合征[1]。在中醫古籍中沒有關于高泌乳素血癥的記載，但依據其臨床表現，屬于中醫學“閉經”“不孕”“月經過少”“乳泣”“乳汁自溢”等范疇[2]。王嘉梅主任醫師，原北京市石景山區中醫醫院中醫科主任，北京中醫藥薪火傳承“3+3”工程——王嘉梅基層老中醫傳承工作室指導老師。從事中醫臨床工作40余年，擅長中醫婦科、內科雜病的診治。結合自己的臨床經驗，擅長運用中醫治療高催乳素血癥，筆者有幸作為王嘉梅主任醫師的師承弟子，將王師治療高催乳素血癥的經驗總結如下，以饗同仁。

1 病因病機的認識

1.1 現代醫學對本病的認識引起高泌乳素血癥的常見病因有生理性、病理性、藥理性、特發性幾種，任何干擾下丘腦多巴胺合成與向垂體輸送及多巴胺與其受體作用的因素均可引起高泌乳素血癥[3，4]。常見的引起催乳素升高的病理性因素[1]有：①下丘腦或鄰近部位疾病：腫瘤如顱咽管瘤等；腦膜炎；下丘腦功能失調等。②垂體疾病：垂體腺瘤、空泡蝶鞍癥。③原發性甲狀腺功能減退。④慢性腎功能不全。⑤肝硬化、肝性腦病。⑥異位PRL分泌。⑦胸壁疾病或乳腺慢性刺激：如創傷、乳腺手術、神經炎、帶狀皰疹、長期乳頭刺激等。⑧多發性內分泌瘤病I型。⑨其他：多囊卵巢綜合征等疾病。

1.2 高泌乳素血癥中醫學病機的認識在中醫學領域中，高泌乳素血癥歸屬于“閉經”“不孕”“月經過少”“乳泣”“乳汁自溢”等。現代醫家多認為本病病機屬肝郁氣滯兼有腎虛、脾虛，因肝之疏泄失職致腎-天癸-沖任-胞宮生殖軸紊亂而致病[5-8]，故多從肝經論治，以疏肝為主，或解郁、或健脾、或補腎。王嘉梅主任醫師認為本病發生的主要病機在肝失疏泄、肝郁化熱，可兼有腎虛或脾虛。高泌乳素血癥臨床表現主要以月經稀發或稀少、閉經、不孕、溢乳、經前乳房脹痛、心煩易怒、頭痛、便秘,伴舌質偏紅，脈弦細等癥狀。《臨證指南醫案》指出“女子以肝為先天”。肝藏血，主疏泄，喜條達，惡抑郁。情志不暢影響肝的調節能力，若七情太過，可使肝之疏泄功能失常，氣血逆亂，不循常道，肝疏泄失職，肝氣郁結，肝郁化火，虛火上炎，循肝經上擾頭目而發為頭痛、目眩；肝郁化火，熱邪行于脈內，煉血成瘀，聚集成塊，形成癥瘕( 垂體微腺瘤)[9]; 肝失疏泄，郁久化熱，虛火迫精血反隨沖脈之氣上逆而化為非時之乳(溢乳)； 肝疏泄失職，肝郁化火，陰血隨火上行，則下焦血海空虛，不能按時下注胞宮形成月經，終致月經稀發或稀少、閉經甚至不孕。一方面，五臟之中，肝腎之間關系密切，同居下焦，為子母關系，又素有“乙癸同源”之說，肝主藏血，腎主藏精，精血同源，精血互生，同為月經提供物質基礎，肝腎在生理上關系密切，病理上也如此[10]。腎水不足，不能涵養肝木，肝的疏泄功能又依靠肝的藏血功能，肝腎陰虛，也可導致月經稀發或稀少、閉經甚至不孕;肝失疏泄，虛火上炎，迫乳汁外溢。另一方面，肝屬木，脾屬土，又有肝為五臟之賊之論，肝郁最易克脾土，從而影響脾胃的運化功能。若脾胃虛弱，血海生化乏源，亦可導致月經稀發或稀少、閉經甚至不孕。綜上可見，本病發生的根本原因在于肝失疏泄、肝郁化熱，可兼有腎虛或脾虛。

2 高泌乳素血癥的辨證用藥經驗

結合高泌乳素血癥的中醫學病機，其臨床治療當以疏肝清熱為主，兼以健脾補腎。疏肝清熱用藥方面宜取走上、走兩脅藥物。常選用疏肝清熱藥，如金銀花、菊花、鉤藤、柴胡等。 合并經前乳房脹痛、心煩易怒、溢乳者，王嘉梅主任醫師認為，肝郁化火，虛火迫精血隨沖脈之氣上逆而化為非時之乳，故治療以清肝熱，化瘀通絡為主。以“通”法給邪以出路，實現化瘀行滯之效，使經絡疏通，氣血調暢，經血方能按時而下[11]。常選用全瓜蔞、絲瓜絡、路路通、橘核、荔枝核、月季花、郁金、合歡皮等。王嘉梅主任醫師還特別叮囑高泌乳素血癥的患者，盡量避免服用生麥芽、大麥茶、燕麥片等食物。多年的臨床經驗發現，該類食物可以使血清催乳素升高，不利于本病的治療。結合現代藥理研究提示生麥芽作用于垂體可促進催乳素的分泌，增加乳汁的分泌，柴松巖也明確指出治療高泌乳素血癥忌用生麥芽[9]。合并月經紊亂，月經稀發或稀少、閉經甚至不孕的患者，在月經前半期治療以疏肝清熱、滋陰填精的同時，結合中藥調周法，在排卵期加用適量溫腎助排卵的藥物，如川續斷、桑寄生、菟絲子、石楠葉等，早日建立正常的月經周期和恢復生育功能；合并有頭暈、頭痛的患者可以適量加用引經藥引藥入巔頂，如鉤藤、葛根、藁本、川芎等，配合疏肝清熱藥物以期從上焦驅邪外出；合并有癥瘕(垂體微腺瘤)的患者，王嘉梅主任醫師認為此為瘀熱互結而成，故中藥選用清熱散結之品，如：夏枯草、生牡蠣、玄參、鱉甲、貝母等；合并有便秘的患者，王嘉梅主任醫師常選用清熱、滋陰、潤腸通便之品，如全瓜蔞、石斛、玉竹等。

3 驗案分析

患者韋某，女，31歲，已婚。2017年7月14日初診。主訴：月經后期2年余，伴雙側乳房溢乳。現病史：12歲初潮，近兩年月經5 d/46～90 d，月經量少，色暗，痛經重度，經前乳房脹痛明顯，雙側乳房有溢乳現象，性情急躁，無頭暈、頭痛，孕0產0。2016年12月曾查性激素六項提示泌乳素偏高，PRL 89.28 ng/ml，余基本正常。2016年12月垂體MRI檢查：未見異常。2017年1月1日—2017年4月30日口服溴隱亭治療，每日1/2片，服藥期間患者頭暈、惡心明顯，現停藥2個月余。末次月經2017年5月9日。2017年7月14日復查性激素六項：PRL 76.56 ng/ml，余基本正常。B超：子宮4.8 cm×4.5 cm×3.9 cm,內膜0.6 cm，雙附件未見明顯異常。現月經后期2個月余，無頭暈、頭痛，性情急躁，雙側乳房有溢乳現象，納可，眠可，二便調，舌質紅，苔薄黃，脈弦細數。西醫診斷：高泌乳素血癥，月經失調；中醫診斷：乳泣，月經后期。中醫辨證：肝郁化熱，兼有腎陰不足。 治法：平肝潛陽，滋腎育陰。處方：珍珠母25 g，鉤藤18 g，菊花10 g，金銀花12 g,夏枯草15 g，月季花8 g，郁金8 g，百合12 g，女貞子15 g，墨旱蓮15 g，山萸肉15 g，茵陳12 g，炒麥芽60 g。14劑，水煎服，1劑/d，早晚2次分服。二診：2017年7月28日，服藥后患者出現透明拉絲樣白帶，心情緩和，溢乳癥狀有改善，乳房脹痛，納寐可，二便調。舌淡紅，苔薄黃，脈弦細滑。上方去金銀花、山萸肉、茵陳，加用活血化瘀，通經絡之品：丹參10 g，桃仁10 g，蘇木10 g，絲瓜絡15 g。處方7劑，水煎服，1劑/d，早晚分2次服用。三診：2017年8月8日，末次月經2017年8月2日，量少，輕微痛經。繼續予以平肝潛陽，清肝瀉火為主，結合月經基礎體溫，予以活血化瘀調經、健脾補腎、疏肝解郁、理氣通絡等綜合治療3個月后復查性激素六項：基本正常，PRL 25.25 ng/ml。溢乳癥狀消失，當月患者意外懷孕。1年后隨訪順產一女嬰。

按：該患者月經后期2年余，現后期2個月余；伴雙側乳房溢乳；性情急躁；舌質紅，苔薄黃，脈弦細數。中醫辨證為肝失疏泄，肝郁化熱。亦可由肝腎陰虛，陰不潛陽導致虛火迫精血上逆而化為溢乳。故治以平肝潛陽，清肝瀉火之品，藥選珍珠母、鉤藤、金銀花、夏枯草、菊花；滋腎育陰，藥選百合、女貞子、墨旱蓮、山萸肉等；月季花、郁金增加疏肝解郁，活血調經之力量，加用大劑量的炒麥芽具有行氣消脹，回乳兼能健脾消食(先安未受邪之地)。選用活血化瘀，通絡之品，如丹參、桃仁、蘇木、絲瓜絡。再結合患者不同月經時期，運用調周法治療過程中給或加以溫腎助排，或加之活血調經之品，最后月經基本恢復，PRL顯著下降，終獲妊娠結局。王嘉梅主任醫師在治療的整個過程中以肝失疏泄，肝郁化熱為主要病機，治則始終以疏肝清熱為重心，同時結合調肝、脾、腎及沖任胞宮的相互關系，充分運用了中醫辨證論治與整體觀念相結合的理論基礎，取得較好的臨床療效，值得臨床借鑒。