基于功能衰微態辨證以附子湯加干姜治療慢性失眠障礙*

文世虹 王 杰 李孝波 武峻艷 禹江琳

睡眠是維持機體健康不可或缺的生理過程，良好的睡眠是保證生活質量和學習工作的必要條件。近年來，隨著社會節奏加快、生活壓力增大、工作競爭激烈，失眠的發病率呈逐年增長的趨勢。

失眠[1]通常指患者對睡眠時間和(或)睡眠質量不滿足，并影響日間社會功能的一種主觀體驗，表現為入睡困難、睡眠維持障礙、早醒、睡眠質量下降和總睡眠時間減少(通常少于6 h)，同時伴有日間功能障礙。根據病程可將失眠分為三種類型: 急性失眠、亞急性失眠、慢性失眠。

慢性失眠障礙(CID)[2]是指頻繁而持續的睡眠起始和維持困難，導致個體對于睡眠時間或質量不滿足，并存在白天覺醒期間的功能受損；病程達到或超過3個月。據報道，CID在普通人群中的患病率為6%～10%，尤其在女性、老年人、罹患內科疾病、精神疾病患者、精神活性物質使用者及社會經濟地位較低的人群中更多見。

西藥治療失眠以苯二氮卓類藥物受體激動劑(BZRAs)、褪黑激素受體激動劑、抗組胺H1受體藥物、食欲肽受體拮抗劑為主。由于西藥存在的成癮性、耐藥性、撤藥反應等不良作用，以及最低必要劑量和最短必要劑量持續時間尚不明確，臨床上有時并不推薦使用這類藥物。中醫藥治療失眠具有療效穩定、用藥安全等優勢，近年來逐漸受到重視。

歷代醫家在失眠論治的臨床實踐中逐漸形成認識并系統總結出辨證論治方法。《黃帝內經》[3]對失眠的病機多從陰陽失調、營衛失和、神失所養、經絡運行失常分析，在治療上以平衡陰陽、調和營衛、安神定志、舒經通絡等為原則。《傷寒論》[4]對失眠病機認識以虛實為總綱，實證分熱擾胸膈、內熱熾盛，虛證分肝血不足、心肺陰虛、腎陰不足、陰盛陽脫，在治療上采用虛補實瀉、熱者清之、虛者補之的方法。在處方上，有黃連阿膠湯、酸棗仁湯、梔子豉湯等。《臨證指南醫案》[5]中葉氏治療不寐六法分別為：益腎水制心火、疏解少陽郁火、滋養脾營之虛、祛痰飲通中焦、補膽液制虛煩、滋肝腎斂浮陽。現代醫家有從臟腑論治失眠，如王翹楚認為五臟皆有不寐，而以肝為主，主張從肝論治失眠[6]；劉華一主張從脾胃論治失眠[7]。有從病理因素論治失眠，如賈躍進[8]認為六郁(氣、血、濕、痰、食、火)阻滯、氣機不暢是失眠的病機所在，在治療上以解六郁之邪、調暢氣機為基本原則；亦有從痰[9]或從瘀[10]論治失眠。不同醫家病機認識不同，處方用藥有別。

對于失眠的論治中，山西門氏雜病流派形成了以功能五態學說論治失眠。在臨證中，以《傷寒論》思維先辨虛實，其中功能不足態和功能衰微態屬虛證范疇，功能阻滯態屬實證范疇，功能不調態屬虛實夾雜者。在治療中，秉《黃帝內經》思維調整陰陽、調和營衛，尤其注重人體的陽氣和胃氣。

筆者從功能衰微態辨證，以附子湯加干姜治療慢性失眠障礙2例，獲效滿意，現報道如下，以與同道交流、探討。

1 睡眠障礙10余年案

李某，女，59歲，2019年4月12日就診。職業：退休。

主訴：睡眠障礙10余年，加重3個月。現病史：患者自10年前(恰屬圍絕經期)出現夜間入睡困難、睡后易驚醒、醒后難入眠，癥狀時輕時重，口服艾司唑侖、氯硝西泮等藥物后方能勉強入睡3～4h，近3月來，上述癥狀加重。現癥見：入睡困難、易驚醒；夜尿多，2～3次/d；日間精神差，少氣懶言。自述平素畏寒、怕風、怕冷，著衣較普通人為多，不欲飲水，納食一般，大便不成形。望診其面色偏白無光澤，脈診觸之手偏涼，脈象：沉細，舌象：暗紅苔薄白。中醫辨證：不寐-功能衰微態。西醫：慢性失眠障礙(CID)，處方：附子湯加干姜：制附子9 g，茯苓18 g，炒白術12 g，生白芍15 g，黨參9 g，干姜4 g。7劑，顆粒劑，日1劑，水沖服，早晚分服。

2019年4月19日二診：患者服藥后有效睡眠時間較前增加1h，夜間仍有醒來的情況，面色較前轉潤，怕冷較前減輕，二便較前改善。脈象：沉細，舌象：暗紅苔薄白。二診效不更方，處方：附子湯加干姜：制附子9 g，茯苓18 g，炒白術12 g，生白芍15 g，黨參9 g，干姜4 g。7劑，顆粒劑，2日1劑，水沖服，每晚服。

隨后就診中，仍以附子湯加干姜、理中湯加姜半夏、桂枝湯加黃芪等對患者進行診治，就診半年后睡眠已與常人無異。

2 睡眠障礙8年案

郭某，女，64歲。2019年6月20日就診。職業：退休。

主訴：睡眠障礙8年，加重半年。現病史：患者自8年前出現日間心悸，夜間不能安眠、易驚醒、醒后難以再入睡，平素易多愁善感。曾于山西某三甲醫院精神衛生科就診，診斷為“焦慮癥”，間斷口服黛力新、氯硝西泮等西藥對癥治療，效一般。半年前，患者于常規體檢后查出餐后血糖略高于正常值，因血糖數值出現異常即焦慮不安、難以入睡，睡眠質量較差。現癥見：患者自覺渾身難受、心理脆弱，就診交流中語聲較低，于門診就診過程即出現抽泣表現，一般狀況差，偶爾需家屬補充交代病史。當問及患者是否有怕冷的表現，給予了肯定的回答，并言秋冬季節每晚需在入睡時放熱水袋。平素納食一般，二便調。脈：沉弦；舌：淡胖。辨證中醫：不寐-功能衰微態，西醫：慢性失眠障礙(CID)。處方：附子湯加干姜：制附子9 g，茯苓15 g，炒白術12 g，生白芍12 g，黨參9 g，干姜5 g，7劑 顆粒劑，日1劑，早晚分服。

2019年7月27日二診：服藥后，患者日間精神較前好轉，夜間睡眠較前踏實，仍有夜間易醒的情況，醒來汗出。自述身體較虛弱，容易害怕，不敢一個人在家。納食一般，二便調。脈沉弦；舌淡胖。處方：①溫膽湯：陳皮9 g，姜半夏6 g，茯苓15 g，炙甘草9 g，枳實15 g，竹茹12 g，遠志5 g。4劑，顆粒劑。②附子湯加干姜：制附子9 g，茯苓15 g，炒白術12 g，生白芍12 g，黨參9 g，干姜5 g。3劑，顆粒劑。①和②輪服，日1劑，早晚分服。

門診囑患者放下心理負擔，勿對西藥不良作用太過敏感。三診時患者心悸發作較少，夜間睡眠較前踏實，精神好轉。患者后續間斷來診，仍以附子湯加干姜、生脈飲合桂枝湯、溫膽湯等辨證加減治療，半月前電話隨訪，患者精神可，夜間睡眠可。

3 討論

3.1 功能五態學說解讀失眠功能五態學說[11]是山西門氏雜病流派第三代代表性傳承人門九章教授多年來基于對“證”本質研究提出的，認為“證”是人體患病狀態下的功能狀態，包括：功能不足態、功能衰微態、功能不調態、功能阻滯態和功能失常態。在失眠治療的選方上：功能不足態可包括氣、血、陰、陽等各方面諸不足，在臨證中，常以桂枝類方(桂枝湯、桂枝加龍骨牡蠣湯)治療營衛不足的失眠，以小建中湯治療氣血不足的失眠，以酸棗仁湯治療營陰不足的失眠。功能衰微態失眠常用方劑有附子湯、金匱腎氣丸(常改為湯劑)、通脈四逆湯、黃連阿膠湯等。功能不調態失眠常用方劑有柴胡類方(如小柴胡湯、柴胡龍骨牡蠣湯、逍遙散、丹梔逍遙散)。功能阻滯態導致的失眠多屬邪擾神不寧，可有氣郁、血瘀、濕熱、痰郁、食積等，臨證中以大柴胡湯治療氣郁所致失眠，以桃核承氣湯治療血瘀所致失眠，以半夏瀉心湯治療濕熱所致失眠，以半夏厚樸湯治療痰郁所致失眠，以承氣類方治療食積所致失眠，以越鞠丸治療復雜病機的失眠。功能失常態是一種特殊的功能狀態，現代醫學的變應性疾病即屬于此類型，此態和失眠的辨證聯系不緊密。

3.2 功能衰微態論治慢性失眠障礙功能衰微態是疾病發展的漸進過程和加重結果，常見于重病后期或久病患者。久病或重病必損傷人體的陽氣，造成陽氣衰弱，使人體功能低下。《素問·生氣通天論》記載：“陽氣者，精則養神”，明確指出陽氣有溫養精氣的作用。《靈樞·大惑論》記載：“陽氣盡則臥，陰氣盡則寤”，揭示了睡眠運動的本質是陰陽相互作用的結果，陽入于陰則寐，陰出于陽則寤。失眠的病機總屬陰氣壅盛、陽氣衰弱、造成陽不入于陰。慢性失眠障礙患者病程多在3個月以上，疾病日久必損傷人體的陽氣，將會造成人體陽氣衰弱。因此，在功能衰微態辨證慢性失眠障礙的過程中，門氏中醫尤其強調陽氣的作用。在臨證之時，常常采用興陽法[12]，即使用溫熱藥物以振奮人體陽氣，陽氣隆盛則可發揮溫煦和推動作用，可引陽入陰，如此有助于睡眠的正常進行。從而使機體陰陽平衡，進而調整人體的睡眠狀態。在實證報道中，門純德先生[13]以桂枝甘草湯治療因過汗所致心陽損傷的失眠患者，桂枝溫經通陽，用以振奮人體的陽氣；門九章教授[13]以金匱腎氣丸加味治療腎陽不足的失眠重癥患者，腎氣丸組方有溫經通陽的桂枝和溫經驅寒的附子，臨床為溫補腎陽之要方。在臨床報道中，除了使用溫熱的藥物來振奮人體的陽氣，從而發揮“引陽入陰”以期治療失眠的作用，筆者發現：在針灸臨床報道中，王銀平[14]對“引陽入陰針法”研究，總結到：引陽入陰針法組和常規針刺組相比，在縮短入睡時間、提高睡眠效率、改善睡眠障礙、減輕日間功能障礙方面具有臨床意義；和藥物組口服艾司唑侖1 mg比較,引陽入陰針法的PSQI各項指標評分均有提高。在推拿臨床報道中，蓋海云[15]得出：引陽入陰推拿法配合中藥足浴對圍絕經期不寐癥患者而言，具有縮短入睡時間、延長睡眠時間、提高睡眠效率、緩解失眠癥狀的作用。因此，“引陽入陰”的治療思路可用于慢性失眠障礙患者之中。

3.3 附子湯加干姜的應用在第1則醫案中，以附子湯加干姜治療失眠日久者。患者失眠病程長達10年，表現以入睡困難、睡后易驚醒、醒后難入眠為主要癥狀。兼見有功能狀態低下，精神較差、少氣懶言、面色偏白，辨證當屬不寐-功能衰微態。除此以外，患者仍有不欲飲水、手腳偏涼、脈象沉細等陽虛表現。在第2則醫案中，患者睡眠障礙長達8年之久，并伴有焦慮的表現，主要表現以日間精神差、夜間入睡困難、睡眠維持障礙，兼見有怕冷、心膽氣虛的表現。辨證當屬不寐-功能衰微態。初診以附子湯加干姜改善患者的睡眠狀態。二診中即以溫膽湯和附子湯加干姜聯合使用，兩方交替服用。溫膽湯以理氣化痰、清膽和胃，改善患者的焦慮和害怕癥狀。附子湯為興陽要劑，出自《傷寒論》第304條：“少陰病，得之一二日，口中和，其背惡寒者，當灸之，附子湯主之。”方中附子補火助陽，溫經散寒；黨參補中益氣；二者相伍以溫壯元陽，回生氣之源。炒白術益氣健脾，且炒用可加強健脾益氣之效，增強黨參之作用；茯苓健脾，寧心安神；二者相伍，加強健脾之用。生白芍養營和血，以益肝陰，與附、術配伍，則剛柔相濟，加強溫經的效果。全方共奏溫陽扶陽、散寒之功。在原方中加干姜一味，干姜主入脾胃而長于溫中散寒，與附子相須為用，可溫陽守中、回陽通脈。而干姜配附子為《傷寒論》中回陽救急之不二組合，可見于四逆湯、干姜附子湯等，兩藥合用純陽無陰，峻補陽氣。

4 小結

對不寐-功能衰微態的診斷，常見于老年人，如《靈樞·營衛》提到的“老人之不夜瞑者，何氣使然……老者之氣血衰，其肌肉枯，氣道澀，五臟之氣相搏，其營氣衰少而衛氣內伐，故晝不精、夜不暝。”老年之人氣血虛弱，陽氣亦虛衰，失眠之證更常見。筆者在臨證中，首先詳詢癥狀，患者的主證睡眠障礙是以入睡困難和(或)睡后易醒為主。其次把握病程，功能衰微者必屬病久，病程較長。再者失眠患者在診療過程中，注重心理的調攝與疏導也是確保失眠療效的重要輔助措施。

唐忠超[16]通過對數據分析，總結得出應用附子湯主要癥狀指標：形寒、身體痛、神疲乏力、四肢逆冷、食欲不振；常見舌象為舌淡苔白；常見脈象為沉脈，其次為細脈，相兼脈以沉細脈為多見。因此，應用附子湯加干姜治療時，應注意兼癥伴有四肢厥冷、顏面偏白、不欲飲水；望舌為舌淡紅或暗紅苔薄白，而無舌紅或燥苔無黃或膩；診脈為脈沉細，無脈弦或滑數等。患者可有煩躁等陽浮的表現，但無口干喜冷飲、便干溲赤等熱象。

因此，筆者認為，不寐診見四肢厥冷、脈象沉細、顏面蒼白、不欲飲水等陽虛體征表現者均可應用附子湯加干姜治療。