數字病歷檔案共享研究

陳乃輝

【摘要】隨著醫療信息化系統的應用，數字病歷即電子病歷逐漸代替紙質病歷成為記錄患者信息的載體。本文探討了數字病歷檔案的概念內涵、發展現狀和存在的問題，闡述了數字病歷檔案共享的重要意義、存在的問題和解決的途徑，提出了數字病歷的載體、共享、管理、服務和發展設想。

【關鍵詞】數字病歷;檔案管理;信息共享;信息服務

病歷檔案是患者從入院到出院過程中所產生的真實記錄，客觀、完整地反映了患者的病史、病情以及診療信息等。隨著醫療衛生事業的發展和信息化系統的全面普及，紙質病歷由于占用空間大、耗費資源多、管理成本高、查閱效率低等缺陷，正被現代化的數字病歷所代替。數字病歷檔案共享技術的發展，使醫療機構間實現患者信息共享、避免重復診療、實現分級管理成為可能。

一、數字病歷概述

（一）概念

數字病歷是信息化的病案系統，它是用電子設備保存、傳輸、管理、重現患者信息的醫療記錄，具有容量大、信息全、共享快、易保存等優點，能統一處理患者的診療信息和相關操作，是臨床、科研和教學的重要資源，是醫療體系信息化的必然產物。數字病歷不僅包含了紙質病歷的內容，還加入了醫學影像等資料，更為全面完整。數字病歷的本質是信息載體，價值是共享共用，流動是最終目標。數字病歷的建立和共享是醫療信息系統的核心和目標，是實現醫改、醫師和患者多方受益與共贏的途徑和抓手。

（二）管理

數字病歷是患者就診過程中所有信息的匯總，包括：第一，基本信息，包括個人信息、日常情況等。第二，病程記錄，包括患者主訴、病癥、生理生化指標等。第三，檢查治療情況，包括患者癥狀、體征、實驗室檢查、用藥情況及治療后恢復情況等。患者入院就診后，其相關醫療信息即通過人工錄入計算機系統，然后進行病歷信息的存儲、瀏覽、查詢和管理更新。現階段數字病歷檔案管理方式包括：邏輯歸檔、物理歸檔、數字病歷與紙質病歷同步歸檔。當前醫療機構數字檔案管理仍處于發展階段，堅持數字病歷與紙質病歷同步歸檔非常重要。

二、數字病歷檔案管理概述

（一）發展現狀

2011年1月，衛生部頒布《電子病歷系統功能規范》，推進了電子病歷快速發展。但由于信息化費用投入頗高，產生的效益又不能及時貼現，加之一些醫院對數字病歷的應用及重要性缺乏認識，因此相當部分醫院投入較少。如今，醫院數字病歷的使用價值還局限在病歷內容及病理信息等淺表層次，遠沒達到通過改革病歷形式，增進信息交流、造福廣大患者的目的。

（二）存在的問題

一是問題意識薄弱。相關人員尚未認識到數字檔案管理的重要性，工作始終停留在傳統層次，難以滿足當今社會發展需求。二是管理體制落后。人員專業化低，平臺利用率低，無法實現信息共享。三是硬件設施簡陋。資金投入不足，病歷檔案管理信息化建設基礎設施差。四是安全建設滯后。電腦病毒引發網絡信息安全問題，造成檔案信息泄露或電子文檔的人為修改。

三、數字病歷檔案共享概述

（一）重要意義

一是優化管理，促進各醫院信息共享，共同進步。二是方便醫護人員對患者相關疾病信息的查閱，方便不同醫師對患者疾病信息的獲取，提高工作效率。三是避免患者在轉院治療中的重復檢查。四是有利于患者通過有關網絡查詢病歷、檢查報告、用藥及住院消費等方面的信息。五是患者可選擇性對醫師開放所查病歷，以便通過網絡了解疾病狀況，給予準確治療。

（二）存在的問題

一是數字病歷基礎模板存在一定差異。二是醫院數字病歷系統各具特點，難于統籌管理。三是患者隱私可能會因電子病歷系統防火墻功能不夠強大而泄露，病人因此受到名譽和利益的損害。四是由于數字模板的固定性，醫師可能會對病歷進行適宜性的更改及簡化，從而降低病歷的真實性。

（三）解決途徑

一是統一檔案標準。只有統一和規范數字病歷模板，才能建立統一的數據庫，對病歷檔案進行系統化管理，供醫護、患者使用。二是完善檔案平臺。建立區域數字病歷檔案數據庫，進而建立全國性數據庫，最終實現數字病歷信息共享。三是設立個人帳號。通過實名制確保個人擁有數字病歷檔案的獨立賬號，以便醫師和患者隨時查詢自己的診療信息。

四、數字病歷檔案發展設想

（一）載體

一是身份證。將信息集中于個人身份證，便于保存與追溯。身份證的獨一性，可避免病人資料混淆，有利于精確管理與醫療報銷。但對于沒有納入數據庫系統的落后地區醫院和非本國公民會產生一定的就醫障礙。二是醫保卡。此卡專項專用，可收集信息并具備共享功能。但是，目前我國的電子病歷系統還處于起步階段，很難統一標準。

（二）共享

通過將傳統病歷檔案信息資源與數字病歷檔案信息資源整合，構建檔案資源數據庫，為大數據時代數字病歷檔案資源的信息挖掘與開發提供優質數據資源，增強數字病歷檔案系統的服務水平和服務能力。要在數字病歷檔案資源整合的基礎上，實現數字病歷檔案資源的智能檢索、采集、處理、傳播、利用，為用戶提供多樣化和個性化的檔案服務，實現數字病歷檔案生態系統間的互聯互通，消弭數字病歷檔案的“信息孤島”。

（三）管理

數字病歷檔案智能管理是數字病歷檔案生態系統管理的落腳點，它綜合運用現代信息技術，如計算機技術、網絡技術、存儲技術、數據庫技術、數字化技術、多媒體技術、通信傳播技術等，實現病歷檔案管理智能化、現代化。可引入人工智能專家系統等方法和技術，構建具有集成化、協調化、自動化等特征的數字病歷檔案智能管理信息系統，推動病歷檔案科學發展。

（四）服務

作為數字病歷檔案生態系統服務載體的檔案利用服務，不僅需要繼承傳統病歷檔案利用服務的優勢，而且還要進一步拓展病歷檔案服務路徑，創新病歷檔案服務手段、服務方式、服務模式以及服務制度，實現病歷檔案信息傳播途徑多元化、利用服務在線化、互動交流及時化等智能化服務，滿足泛在信息、網絡環境下用戶檔案個性化、多元化、便捷化、在線化、可視化等病歷檔案智能服務需求。

（五）發展

智慧病歷檔案作為數字病歷檔案生態系統智慧化發展的載體，通過充分利用物聯網、云計算、大數據等智能技術，加強數字病歷檔案中人與人、人與物以及物與物的互通互聯，與外界環境之間保持開放交流，實現病歷檔案數據的自動識別與管理、檔案實體管理的智能化、檔案服務的智慧化，既可以為廣大患者提供智慧服務，也可以支持廣大患者參與智慧病歷檔案的建設與發展，從而最大程度、最大范圍地實現病歷檔案資源的社會共享。

筆者認為，智慧病歷檔案既是數字檔案的高級形態，也是病歷檔案管理思維創新與檔案服務內涵提升的反映，是數字檔案生態系統智慧化發展的重要標志與實踐載體，體現了新形勢下病歷檔案事業發展的新要求與新趨勢。把病歷檔案信息化做好，進而構建區域醫療數據中心，實現全國性醫療信息共享共用，應該成為建設醫療強國的重要途徑。

參考文獻：

[1]李穎.淺談醫院電子病歷檔案的信息化建設[J].辦公室業務，2015（7）：86-87.

[2]勞穎琨.電子病歷檔案管理中存在的安全風險及防范方法[J].中國衛生產業，2017，14（11）：49-50.

[3]盧敬泰，呂曉娟，程欽安等.臨床信息標準化與電子病歷深化應用的研究[J].中國數字醫學，2017，12（3）：12-14.

（作者單位：信陽市精神病醫院）