自擬益氣健脾湯聯合溴吡斯的明治療重癥肌無力患者的臨床觀察

郭 琰,張凌云

(山西省中醫院,山西 太原030012)

重癥肌無力(myasthenia gravis,MG)是一種獲得性自身免疫疾病,由于神經-肌肉接頭突觸后膜上的乙酰膽堿受體受損后受體數量減少,從而引起骨骼肌無力。根據Osserman分型法,Ⅰ型為眼肌型重癥肌無力(ocular myasthenia gravis,OMG),以眼瞼下垂和眼外肌麻痹為主要表現,常為首發臨床類型；Ⅱa型為輕度全身型,病情進展緩慢,Ⅰ型、Ⅱa型重癥肌無力對藥物治療有良好反應[1-2]。目前常用的治療藥物為膽堿酯酶抑制劑和糖皮質激素,由于長期應用激素具有較大的不良反應,且在治療重癥肌無力時無最佳劑量、減量時間和速度及維持用藥時間的明確證據[3],因此,溴吡斯的明成為治療重癥肌無力最常用的藥物。本研究對溴吡斯的明聯合自擬益氣健脾湯治療重癥肌無力(Ⅰ型、Ⅱa型)進行臨床觀察,并與單獨使用溴吡斯的明治療的臨床療效及復發率進行對比,現報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選取山西省中醫院老年病科于2014年10月至2018年10月收治的重癥肌無力(Ⅰ型、Ⅱa型)患者120例為觀察對象,按照隨機數字表法分為對照組和治療組,每組60例。對照組男33例,女27例；年齡13～66歲,平均(35.21±6.41)歲；Osserman分型：Ⅰ型41例,Ⅱa型19例；病程最短3個月,最長7年,平均(36.2±13.3)個月。治療組男31例,女29例；年齡12～68歲,平均(36.28±6.29)歲；病程最短3.8個月,最長6年,平均(37.2±13.9)個月；Osserman分型：Ⅰ型38例,Ⅱa型22例。兩組患者一般資料比較,差異均無統計學意義(P＞0.05),具有可比性。

1.2 納入標準 符合《中國重癥肌無力診斷和治療指南2015》中關于重癥肌無力的相關診斷標準[4],確診為重癥肌無力Ⅰ型、Ⅱa型者；符合《中醫內科學》中痿證的診斷標準且辨證為脾胃虧虛型者[5]；患者依從性良好；患者或家屬簽署知情同意書。

1.3 排除標準 具有嚴重感染、惡性腫瘤、精神疾病、反復出現肌無力危象及合并其他重要臟器病變者；入組前接受膽堿酯酶抑制劑或免疫抑制劑治療者；長期服用其他與該病無關的藥物者；半年內曾接受血漿置換或免疫球蛋白治療者。

2 治療方法

2.1 對照組 采用溴吡斯的明口服治療。溴吡斯的明片(上海中西三維藥業有限公司,國藥準字H31020867,60 mg/片)成人每日3次,每次60 mg；兒童每日4次,每次30 mg。連續治療3個月。

2.2 治療組 在對照組治療基礎上加用自擬益氣健脾湯治療。方藥組成：黨參片20 g,白術30 g,山藥20 g,茯苓20 g,陳皮20 g,黃芪30 g,薏苡仁20 g,升麻20 g,柴胡15 g,當歸15 g,甘草片6 g。水煎,每日2次,早晚溫服。連續治療3個月。

若患者在治療期間出現并發癥或不良反應,應停止用藥或對癥處理。

3 療效觀察

3.1 觀察指標 ①比較兩組治療前后的定量重癥肌無力(QMG)評分。QMG評分包括13項內容,每項按照正常(0分)、輕度(1分)、中度(2分)、重度(3分)進行評分,評分越高表明癥狀越嚴重[6]。②統計兩組治療6個月后的復發情況。

3.2 療效評定標準 痊愈：治療后QMG評分降低≥95%；基本痊愈：治療后QMG評分降低81%～94%；顯效：治療后QMG評分降低51%～80%；有效：治療后QMG評分降低26%～50%；無效：治療后QMG評分降低≤25%。總有效率為痊愈率、基本痊愈率、顯效率及有效率之和。

3.3 統計學方法 采用SPSS 19.0統計學軟件處理數據。計量資料以均數±標準差(x±s)表示,采用t檢驗；計數資料以例(%)表示,采用χ2檢驗。P＜0.05為差異具有統計學意義。

3.4 結果

(1)臨床療效比較 治療組總有效率明顯高于對照組,差異有統計學意義(P＜0.05)。見表1。

表1 兩組重癥肌無力患者臨床療效比較(例)

(2)QMG評分比較 治療后,兩組QMG評分均顯著低于治療前(P＜0.05),治療組QMG評分顯著低于對照組(P＜0.05)。見表2。

表2 兩組重癥肌無力患者治療前后定量重癥肌無力評分比較(分,x±s)

(3)復發率比較 治療6個月后,治療組復發率明顯低于對照組,差異有統計學意義(P＜0.05)。見表3。

表3 兩組重癥肌無力患者復發率比較(例)

4 討論

重癥肌無力發病與機體神經肌肉接頭部位的乙酰膽堿受體(Ach R)發生破壞引發自身免疫疾病有關[7],西醫治療該病常采用膽堿酯酶抑制劑和免疫抑制劑。糖皮質激素可通過抑制Ach R抗體的生成抑制自身免疫反應,從而達到治療重癥肌無力的效果,但大劑量激素沖擊治療可能導致病情惡化,甚至出現肌無力危象,且長期應用激素可誘發糖尿病、股骨頭壞死、嚴重繼發性感染、庫欣綜合征等。

溴吡斯的明是一種可逆性抗AchR藥物,通過抑制膽堿酯酶的活性以減少乙酰膽堿的破壞,進而提高突觸間隙中乙酰膽堿的濃度,同時可以促進運動神經末梢釋放乙酰膽堿,提高全身骨骼肌的肌張力[8]。但溴吡斯的明藥效持續時間短,需要長期堅持用藥才能維持療效,而長期口服溴吡斯的明容易出現腹瀉、胃痙攣等不良反應,甚至誘發肌無力危象,存在療程長、病情易反復、不良反應多等缺點。考慮到西醫治療重癥肌無力的局限性和不良反應,中西醫結合治療該病已成為目前研究的熱點。

重癥肌無力屬于中醫“痿證”范疇。《黃帝內經》云：“治痿獨取陽明。”《醫宗必讀》云：“陽明者胃也,主納水谷,化精微以滋養表里,故為五臟六腑之海,而下潤宗筋……主束骨而利機關。”“陽明虛則血氣少,不能潤養宗筋,故弛縱,宗筋縱則帶脈不能收引,故足痿不用。”脾胃為后天之本,脾胃虧虛則受納、運化、輸布功能失常,氣血津液生化乏源,不能濡養四肢肌肉,導致四肢肌肉痿軟無力。楊俊紅[9]認為脾胃虛損、氣虛下陷是重癥肌無力的主要病機,健脾益氣是其主要治則。賈開紅等[10]認為重癥肌無力的基本病機為脾胃虛損,而健脾益氣升提是該病的基本治療原則。徐賓等[11]認為該病以脾虛為本,濕邪為患,脾虛濕困是其重要病機。

本研究所用自擬益氣健脾湯是由補中益氣湯加減而成,方中茯苓、薏苡仁、陳皮、黨參、黃芪、白術可健脾益氣,利水滲濕；山藥、熟地黃填精益髓；柴胡、升麻行氣活血,升陽舉陷；當歸補血活血；牛膝、杜仲補肝腎,強筋骨；炙甘草調和諸藥。諸藥合用,共奏益氣健脾、強健筋骨、養血活血、升陽舉陷之功。現代藥理學研究表明,黃芪有抗自由基、增強機體免疫力的作用[12]；白術、柴胡可以抗疲勞,增強機體免疫功能[13-14]；升麻、黨參可調節T淋巴細胞及胸腺的免疫功能,增強淋巴細胞的轉化率[15]；當歸水提取物對機體的特異性及非特異性免疫功能有一定的增強作用[16]；杜仲葉提取的黃酮苷具有抗疲勞作用[17]；地黃提取物中的地黃多糖可使小鼠的脾指數顯著提高,增強單核巨噬細胞的吞噬功能,從而提高小鼠的免疫功能[18]。

本研究觀察自擬益氣健脾湯聯合溴吡斯的明治療重癥肌無力(Ⅰ型、Ⅱa型)的臨床療效,結果顯示：治療3個月后,治療組臨床療效明顯優于對照組,且復發率明顯低于對照組,分析原因可能與自擬益氣健脾湯具有的免疫調節作用有關,從而提高治愈率,減少復發率,改善預后,值得臨床推廣應用。