公立醫(yī)院內(nèi)部審計(jì)探索與創(chuàng)新

張靜 張繼剛 劉愛琳

關(guān)鍵詞：公立醫(yī)院? 內(nèi)部審計(jì)? 審計(jì)創(chuàng)新

面對醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的新形勢，堅(jiān)持公立醫(yī)院的公益性，取消藥品、耗材加成政策，合理調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價格，2019年國務(wù)院出臺了《國家組織藥品集中采購和使用試點(diǎn)方案》（國辦發(fā)〔2019〕2號），目的是降低藥價，減輕患者負(fù)擔(dān)，凈化流通環(huán)境，改善行業(yè)生態(tài)。公立醫(yī)院的審計(jì)人員，應(yīng)順應(yīng)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的新形勢，以問題為導(dǎo)向，創(chuàng)新審計(jì)方法，優(yōu)化業(yè)務(wù)流程，推動醫(yī)院經(jīng)濟(jì)活動健康穩(wěn)步向前發(fā)展。

一、公立醫(yī)院內(nèi)部審計(jì)存在的問題

（一）內(nèi)部審計(jì)機(jī)構(gòu)不健全

筆者調(diào)查了某市34家區(qū)縣級以上的公立醫(yī)院，其中三級以上9家，二級及以下25家，僅有11家醫(yī)院設(shè)有獨(dú)立的內(nèi)審機(jī)構(gòu)，占調(diào)查醫(yī)院總數(shù)的32.35%。從調(diào)查情況看：多數(shù)公立醫(yī)院，審計(jì)工作由財(cái)務(wù)人員兼職，或從財(cái)務(wù)科轉(zhuǎn)型，導(dǎo)致審計(jì)人員存在專業(yè)審計(jì)理論知識及經(jīng)驗(yàn)技能不足的問題，做不到應(yīng)審盡審，難以保證審計(jì)的獨(dú)立性和客觀性，達(dá)不到預(yù)期的審計(jì)效果。

（二）內(nèi)部審計(jì)方法落后

公立醫(yī)院審計(jì)人員的素質(zhì)、地位及知識層次，決定了多數(shù)內(nèi)審人員缺乏創(chuàng)新的動力，使審計(jì)方法嚴(yán)重滯后。目前，缺乏成熟的適合公立醫(yī)院內(nèi)部審計(jì)的信息管理系統(tǒng)，難以充分的利用信息網(wǎng)絡(luò)和計(jì)算機(jī)技術(shù)開展審計(jì)工作，制約了醫(yī)院審計(jì)效能和審計(jì)質(zhì)量。同時整體戰(zhàn)略規(guī)劃的不合理，導(dǎo)致很多醫(yī)院存在與經(jīng)濟(jì)活動有關(guān)的醫(yī)院信息管理、財(cái)務(wù)管理、辦公自動化管理等系統(tǒng)各自為政，數(shù)據(jù)不能共享，導(dǎo)致了信息孤島現(xiàn)象，缺乏系統(tǒng)性和關(guān)聯(lián)性，未能與公立醫(yī)院的各項(xiàng)內(nèi)部管理形成有機(jī)的結(jié)合，削弱了醫(yī)院信息系統(tǒng)的協(xié)同效用，降低了審計(jì)工作效率。

（三）內(nèi)部控制制度、職責(zé)及流程有待進(jìn)一步完善

大多數(shù)公立醫(yī)院未對照控制范圍、控制目標(biāo)、主要風(fēng)險點(diǎn)梳理與主要經(jīng)濟(jì)業(yè)務(wù)相關(guān)的審計(jì)實(shí)施細(xì)則，并形成固定的審計(jì)管理制度。導(dǎo)致崗位職責(zé)及流程不明確，影響了內(nèi)部審計(jì)工作質(zhì)量。

二、新時代公立醫(yī)院審計(jì)創(chuàng)新思維探索

事業(yè)的發(fā)展靠創(chuàng)新，創(chuàng)新思維的內(nèi)涵即博弈，以博弈的精神，突破思維障礙，抓住機(jī)遇，占據(jù)主動，才能推動事業(yè)的健康發(fā)展。公立醫(yī)院內(nèi)部審計(jì)有必要從數(shù)據(jù)思維、協(xié)同思維和規(guī)范思維三方面入手進(jìn)行創(chuàng)新，從而跟上時代步伐，提高審計(jì)水平和質(zhì)量。

（一）數(shù)據(jù)思維

當(dāng)前，我們正在從信息技術(shù)（Information Technology， IT）時代邁向數(shù)據(jù)時代（DA、ata Technology，DT），大數(shù)據(jù)驅(qū)動助力全過程風(fēng)險管控成為當(dāng)前創(chuàng)新的主流。內(nèi)部審計(jì)需要充分整合和運(yùn)用醫(yī)院現(xiàn)有的信息平臺、實(shí)現(xiàn)信息共享，并進(jìn)一步構(gòu)建或利用現(xiàn)有的醫(yī)院內(nèi)部資源的大數(shù)據(jù)系統(tǒng)平臺，通過對大數(shù)據(jù)的收集、利用、分析和評價，有效地實(shí)現(xiàn)內(nèi)部審計(jì)的過程控制、增加醫(yī)院的機(jī)會收益。同時對于促進(jìn)審計(jì)預(yù)警及防范風(fēng)險機(jī)制的建立，實(shí)現(xiàn)審計(jì)關(guān)口前移，充分發(fā)揮“全覆蓋”起著重要的作用。

相比較而言，大數(shù)據(jù)審計(jì)方式具有全面性、時效性、高效性和規(guī)范性等優(yōu)勢，實(shí)現(xiàn)風(fēng)險數(shù)據(jù)的可感知、可定位以及可防范，有效提高審計(jì)監(jiān)督、過程控制和決策的支撐能力。同時擺脫傳統(tǒng)的審計(jì)思維，解決數(shù)據(jù)滯后性和數(shù)據(jù)質(zhì)量不高的問題。另外，為審計(jì)機(jī)關(guān)開展醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)審計(jì)，對公立醫(yī)院內(nèi)部控制、決策、風(fēng)險管理、績效評價等提供有價值的數(shù)據(jù)。

（二）協(xié)同思維

協(xié)同思維是指運(yùn)用協(xié)同的基本原理，認(rèn)識管理組織的個體系統(tǒng)之間彼此競爭和相互合作的協(xié)同活動，通過主體的創(chuàng)造性思維推動組織由無序向有序方向發(fā)展變化的思維模式。公立醫(yī)院的內(nèi)部審計(jì)，離不開協(xié)同思維，內(nèi)部審計(jì)在醫(yī)院與各部門聯(lián)系密切，審計(jì)工作的完成需要相關(guān)部門的支持與配合。另外公立醫(yī)院內(nèi)部審計(jì)也離不開專家的支持。重視內(nèi)審人員專家?guī)斓慕⒑屠茫瑑?yōu)化審計(jì)資源配置，注重發(fā)揮、調(diào)動專家的集體智慧，形成內(nèi)審工作公立醫(yī)院一盤棋，一方面提升了公立醫(yī)院內(nèi)審人員的業(yè)務(wù)技術(shù)水平，另一方面彌補(bǔ)了內(nèi)審人員不足的缺陷，且能積極穩(wěn)妥地與外部審計(jì)形成合力，促進(jìn)和提升內(nèi)部審計(jì)工作的高質(zhì)量發(fā)展。

（三）規(guī)范思維

公立醫(yī)院內(nèi)部審計(jì)工作要有規(guī)范思維意識，對組織結(jié)構(gòu)、業(yè)務(wù)流程、審計(jì)結(jié)果運(yùn)用和責(zé)任追究等進(jìn)行規(guī)范，對相關(guān)具體業(yè)務(wù)，一定要結(jié)合公立醫(yī)院的具體情況，制定相關(guān)工作細(xì)則，完善內(nèi)部審計(jì)制度，開拓進(jìn)取，解放思想，拓寬審計(jì)范圍，創(chuàng)新審計(jì)方法，加大事前、事中審計(jì)力度，促進(jìn)醫(yī)院經(jīng)濟(jì)健康科學(xué)的發(fā)展。

三、公立醫(yī)院審計(jì)創(chuàng)新，促進(jìn)內(nèi)審工作高質(zhì)量發(fā)展

醫(yī)院內(nèi)部審計(jì)是指組織內(nèi)部一種獨(dú)立客觀的監(jiān)督、評價和咨詢活動，它通過運(yùn)用系統(tǒng)、規(guī)范的方法，實(shí)現(xiàn)評價并改善組織在風(fēng)險管理、控制和治理過程中的效果，從而促進(jìn)公立醫(yī)院目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)。

（一）內(nèi)審工作機(jī)制創(chuàng)新

“三醫(yī)”聯(lián)動把醫(yī)改推向縱深發(fā)展的新時代，如何彌補(bǔ)取消藥品、耗材差價后的收入，對醫(yī)院內(nèi)審工作提出了更新更高的標(biāo)準(zhǔn)和要求。

首先，醫(yī)院要按照《衛(wèi)生計(jì)生委令16號》的標(biāo)準(zhǔn)，設(shè)置獨(dú)立的審計(jì)部門、配備專業(yè)的審計(jì)人員并引進(jìn)審計(jì)委員會制度，充分發(fā)揮相關(guān)專業(yè)的審計(jì)判斷能力，探索實(shí)行總審計(jì)師和審計(jì)委派等制度，增強(qiáng)醫(yī)院內(nèi)審工作的獨(dú)立性、權(quán)威性，保障發(fā)揮好內(nèi)部審計(jì)的職能作用。

其次，要順應(yīng)國家審計(jì)管理體制的改革趨勢，建議醫(yī)療主管部門建立公立醫(yī)院集中管理的一體化審計(jì)管理體制，實(shí)現(xiàn)重要內(nèi)部審計(jì)信息及時匯報(bào)機(jī)制。保證重大問題和潛在風(fēng)險能夠及時順暢地反映到主管部門，隨時接受上級主管部門的業(yè)務(wù)指導(dǎo)，增強(qiáng)審計(jì)監(jiān)督合力，為內(nèi)部審計(jì)人員營造良好的工作環(huán)境，提高醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)審計(jì)工作質(zhì)量。

再次，整合現(xiàn)有內(nèi)審人員的資源，在開展其他審計(jì)的同時，合并開展醫(yī)院內(nèi)部控制審計(jì)，可以減少職能部門配合審計(jì)的工作量，有效的節(jié)省人力資源的投入。

（二）審計(jì)技術(shù)手段創(chuàng)新

習(xí)近平總書記主持召開中央審計(jì)委員會發(fā)表重要講話指出：“要堅(jiān)持科技強(qiáng)審，加強(qiáng)審計(jì)信息化建設(shè)。”為此，迅速轉(zhuǎn)型審計(jì)手段迫在眉睫。內(nèi)部審計(jì)要具有數(shù)據(jù)思維意識，向信息化要資源，向大數(shù)據(jù)要效率，行使好審計(jì)監(jiān)督職能。

一是加快推進(jìn)醫(yī)院審計(jì)信息系統(tǒng)建設(shè)與應(yīng)用。把審計(jì)信息系統(tǒng)納入單位信息化統(tǒng)一建設(shè)，強(qiáng)化信息化審計(jì)，注重內(nèi)審業(yè)務(wù)與信息化系統(tǒng)的深度融合。審計(jì)部門要提前介入醫(yī)院信息化建設(shè)過程，要求與經(jīng)濟(jì)活動相關(guān)的重點(diǎn)模塊、關(guān)鍵崗位的信息化系統(tǒng)如PACS、His系統(tǒng)等必須明確提供審計(jì)信息化接口，便于及時掌握醫(yī)院經(jīng)濟(jì)運(yùn)營情況，不斷完善公立醫(yī)院績效考核指標(biāo)體系，開展對大型醫(yī)療設(shè)備經(jīng)濟(jì)效益分析審計(jì)，實(shí)現(xiàn)內(nèi)審的預(yù)警功能和建設(shè)性功能，加深審計(jì)工作的深度。

二是依托醫(yī)院信息化平臺，加快大數(shù)據(jù)審計(jì)的步伐。當(dāng)前，大數(shù)據(jù)已成為時代的風(fēng)口，審計(jì)人員可以依托醫(yī)院網(wǎng)絡(luò)信息系統(tǒng)平臺采集相應(yīng)的數(shù)據(jù)，運(yùn)用大數(shù)據(jù)調(diào)閱醫(yī)院或有關(guān)科室的文檔資料、電子發(fā)票等憑證信息，持續(xù)監(jiān)測醫(yī)院經(jīng)濟(jì)業(yè)務(wù)情況，及時對相關(guān)數(shù)據(jù)進(jìn)行對比分析和風(fēng)險評估，實(shí)現(xiàn)全過程審計(jì)和持續(xù)審計(jì)，從而增加審計(jì)的靈活度，提高審計(jì)質(zhì)量和效率。

大數(shù)據(jù)管理平臺，打通了各類信息系統(tǒng)的聯(lián)接點(diǎn)，實(shí)現(xiàn)了數(shù)據(jù)共享，消除了信息孤島，提升了審計(jì)工作效率和質(zhì)量。

（三）內(nèi)控建設(shè)審計(jì)創(chuàng)新

內(nèi)部控制是一個循環(huán)往復(fù)、不斷優(yōu)化完善的過程，公立醫(yī)院應(yīng)當(dāng)針對內(nèi)部監(jiān)督檢查和自我評價發(fā)現(xiàn)的問題，對相關(guān)的制度、措施和程序進(jìn)行持續(xù)調(diào)整、改進(jìn)，使各項(xiàng)制度、措施和程序能夠適應(yīng)新情況、新問題，在經(jīng)濟(jì)活動風(fēng)險管控中持續(xù)發(fā)揮積極的作用。內(nèi)部審計(jì)作為醫(yī)院內(nèi)部控制建設(shè)的“踐行者”和推行者，發(fā)揮著監(jiān)督和評價作用，有利于醫(yī)院內(nèi)部控制建設(shè)的健全和完善。

1、內(nèi)控建設(shè)促使醫(yī)院完善制度，規(guī)范流程、提高內(nèi)審效能

按照內(nèi)部控制建設(shè)的要求，對照內(nèi)部控制建設(shè)的業(yè)務(wù)范圍、控制目標(biāo)、控制流程、主要風(fēng)險節(jié)點(diǎn)的標(biāo)準(zhǔn)，完善和梳理部門及崗位職責(zé)，制度與備查文件。做到把自己擺進(jìn)去，把職責(zé)擺進(jìn)去，把工作擺進(jìn)去。內(nèi)部控制建設(shè)與醫(yī)院網(wǎng)絡(luò)信息系統(tǒng)緊密銜接，將各類經(jīng)濟(jì)業(yè)務(wù)活動及流程嵌入網(wǎng)絡(luò)信息系統(tǒng)中，促使管理制度化、制度流程化、流程職責(zé)化、職責(zé)表單化、表單信息化，實(shí)現(xiàn)對經(jīng)濟(jì)活動的全面控制和各項(xiàng)管理的規(guī)范化，做到以制度管人、以制度管事，增強(qiáng)溝通意識，建立創(chuàng)新發(fā)展的工作機(jī)制，把權(quán)力關(guān)進(jìn)制度的籠子里，落實(shí)審計(jì)全覆蓋，推動醫(yī)院業(yè)審融合及現(xiàn)代化進(jìn)程，在新醫(yī)改的浪潮中不斷增強(qiáng)競爭力，提高審計(jì)效能。

2、內(nèi)控建設(shè)擴(kuò)大內(nèi)審范圍

公立醫(yī)院內(nèi)部控制包括單位層面內(nèi)部控制和業(yè)務(wù)層面內(nèi)部控制兩個層面，應(yīng)加強(qiáng)和注重對醫(yī)院單位層面和業(yè)務(wù)層面內(nèi)部控制制度審計(jì)。

單位層面內(nèi)部控制制度審計(jì)，重點(diǎn)關(guān)注制度建立和執(zhí)行情況，包括以下幾方面：不相容崗位相互分離制度、關(guān)鍵崗位輪崗制度;內(nèi)部授權(quán)審批控制制度、重大經(jīng)濟(jì)事項(xiàng)集體決策和會簽制度;財(cái)產(chǎn)保護(hù)控制制度、醫(yī)院資產(chǎn)管理制度;會計(jì)系統(tǒng)控制制度、醫(yī)院財(cái)務(wù)管理制度;醫(yī)院信息系統(tǒng)控制制度;內(nèi)部控制監(jiān)督檢查與評價工作開展情況等。

業(yè)務(wù)層面內(nèi)部控制制度審計(jì)，重點(diǎn)包括以下方面：預(yù)算、收支、采購、資產(chǎn)管理、建設(shè)項(xiàng)目、合同控制制度的建立和執(zhí)行情況;業(yè)務(wù)流程控制制度的建立和執(zhí)行情況等。

總之，注重醫(yī)院內(nèi)部控制建設(shè)，加強(qiáng)內(nèi)審監(jiān)督和評價，有利于發(fā)現(xiàn)醫(yī)院經(jīng)營活動中存在的風(fēng)險點(diǎn)，有效為醫(yī)院增值。例如：筆者所在醫(yī)院在這方面取得顯著成效：2018年與2017年同期相比，在人員經(jīng)費(fèi)增長5.5%的情況下，同期節(jié)約成本2，483.19萬元，其中衛(wèi)生材料、藥品費(fèi)同比節(jié)約8，410.67萬元。

四、結(jié)束語

在中國特色社會主義新時代，公立醫(yī)院內(nèi)部審計(jì)面臨著新的機(jī)遇與挑戰(zhàn)，只有轉(zhuǎn)變審計(jì)理念、創(chuàng)新審計(jì)方法，才能提高內(nèi)審工作效率和質(zhì)量。公立醫(yī)院內(nèi)部審計(jì)要以嶄新的姿態(tài)，充分發(fā)揮在醫(yī)院內(nèi)部控制評價與風(fēng)險管理中的作用，監(jiān)督醫(yī)院全部經(jīng)濟(jì)活動，實(shí)現(xiàn)審計(jì)全覆蓋，使醫(yī)院經(jīng)濟(jì)活動合法合規(guī)，為醫(yī)院管理決策服務(wù)，為醫(yī)院健康穩(wěn)定發(fā)展提供有力保障，為醫(yī)院經(jīng)營管理提質(zhì)增效。

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