綜合性干預措施預防重癥艾滋病職業(yè)暴露的效果觀察

楊娟 年素娟 丁小金 嚴明霞

[摘要] 目的 觀察綜合性干預措施預防重癥艾滋病職業(yè)暴露的效果。方法 本院ICU自2013年7月～2018年6月診治66例重癥AIDS患者，發(fā)生職業(yè)暴露17人次，2015年7～2018年6采取綜合性干預措施（干預組），分析綜合性干預措施前（對照組）和干預后（干預組）職業(yè)暴露情況。 結果 干預組暴露人次/住院日（8.95‰）明顯低于對照組（53.23‰）（P<0.05），干預組醫(yī)務人員滿意度明顯高于對照組（89% vs 78%，P<0.05），干預組離崗意愿率明顯低于對照組（21% vs 51%，P<0.05）。 結論 重癥艾滋病患者采取綜合性干預措施不但有效預防職業(yè)暴露，而且明顯提高醫(yī)務人員的滿意度和降低其離崗意愿。

[關鍵詞] 干預措施;艾滋病;職業(yè)暴露;預防

[中圖分類號] R512.91;R473? ? ? ? ? [文獻標識碼] B? ? ? ? ? [文章編號] 1673-9701（2020）34-0154-05

[Abstract] Objective To observe the effect of comprehensive interventions in preventing occupational exposure to severe AIDS. Methods 66 patients with severe AIDS in the ICU of our hospital from June 2013 to June 2018 were diagnosed and treated， and 17 had occupational exposures. The comprehensive intervention measures（intervention group） were taken from July 2015 to June 2018. The occupational exposure before comprehensive intervention measures（control group） and post-intervention（intervention group） was analyzed. Results The number of exposures/days of hospitalization in the intervention group（8.95‰） was significantly lower than that in the control group（53.23‰）（P<0.05）. The satisfaction of medical staff in the intervention group was significantly higher than that in the control group（89% vs 78%， P<0.05）. The intervention group's willingness to leave the job was significantly lower than that of the control group（21% vs 51%， P<0.05）. Conclusions Comprehensive interventions for patients with severe AIDS not only effectively prevent occupational exposure， but also significantly increase the satisfaction of medical staff and reduce their willingness to leave the job.

[Key words] Interventions; AIDS; Occupational exposure; Prevention

艾滋病（Acquired immune deficiency syndrome，AIDS）合并肺部機會感染導致急性呼吸衰竭是入住重癥監(jiān)護病房（Intensive care unit，ICU）進行救治的主要原因，由于入住ICU患者呼吸循環(huán)多不穩(wěn)定，有創(chuàng)性操作及有創(chuàng)性檢查較多，勢必造成ICU醫(yī)務人員暴露人免疫缺陷病毒（Human immunodeficiency virus，HIV）風險增加，HIV職業(yè)暴露已成為影響醫(yī)務人員身心健康的重要因素，甚至成為醫(yī)務人員選擇職業(yè)方向的障礙。1984年國外首次報道1名醫(yī)務人員因破損的皮膚接觸到污染的血液而感染HIV病毒，從而引起許多國家對HIV病毒職業(yè)暴露的重視[1]。本院ICU自2013年7月～2018年6月共收治66例重癥AIDS患者發(fā)生職業(yè)暴露17人次，自2015年7月～2018年6月采取綜合性干預措施預防HIV職業(yè)暴露取得良好效果，以期提高從業(yè)人員安全防范意識，為醫(yī)院管理提供依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 研究對象

本院ICU自2013年7月～2018年6月診治AIDS患者66例，均符合2015中華醫(yī)學會感染學分會艾滋病學組制定的《艾滋病診療指南》診斷標準[2]，男53例，女13例，年齡20～77歲，平均（43±16）歲;參與AIDS患者診治的醫(yī)務人員共47人，其中醫(yī)生7人，護士40人。根據(jù)采取綜合性干預措施前后分為對照組和干預組：2015年7月～2018年6月采取綜合性干預措施預防醫(yī)務人員職業(yè)暴露稱為干預組，2013年7月～2018年6月未采取綜合性干預措施稱為對照組，兩組患者的年齡、性別及參與診療醫(yī)務人員性別、職稱、工作時間比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

HIV職業(yè)暴露定義按《艾滋病自愿咨詢監(jiān)測實用手冊》[3]標準執(zhí)行。所有入住ICU患者，均采取接觸隔離、ICU護理常規(guī)、抗感染、抗病毒、營養(yǎng)支持、呼吸支持、循環(huán)支持等診療措施。

1.2.1 對照組? 2013年7月～2018年6月采取ICU常規(guī)防護，包括口罩、手套、隔離服、洗手等措施，診治30例AIDS患者。

1.2.2 干預組? 2015年7月～2018年6月采取綜合性干預措施，診治36例AIDS患者。

1.2.2.1 患者安置? 大部分患者需要輔助有創(chuàng)或無創(chuàng)機械通氣而干擾睡眠，同時由于疾病原因、ICU環(huán)境、過多診療等都會引起患者心理問題進一步干擾睡眠，因此AIDS患者盡量安排有門單間，避免不必要出入，盡量保證患者良好休息，同時也有利于實施接觸隔離措施。每個房間和每例患者床頭都掛有接觸隔離標識，時刻提醒進出人員采取接觸隔離措施和標準預防。

1.2.2.2 醫(yī)務人員培訓? 由護士長、科主任查閱資料，通過輸入“艾滋病、職業(yè)暴露、AIDS、HIV、occupational exposure”等關鍵詞在萬方、中國知網(wǎng)、PubMed等數(shù)據(jù)庫，查取易發(fā)生HIV暴露證據(jù)：①發(fā)生暴露主要方式[4-7]：針刺傷或銳器切割損傷是最主要暴露方式;被HIV污染的血液、羊水等體液污染;患者意識不清抓咬傷;②發(fā)生HIV暴露主要原因[6，8-15]：人員培訓力度不夠，防護意識缺乏;醫(yī)療廢物規(guī)范化處理意識、培訓缺乏;搶救時刻，時間緊迫、侵入性操作多、環(huán)境污染重易發(fā)生銳器傷或易被血液、體液濺到;標準預防觀念薄弱，個人防護不到位（特別是沒穿防護面罩和隔離衣）;違反規(guī)范化操作，不規(guī)范放置利器，如拔針后針頭放置不當或有創(chuàng)操作后利器亂放導致刺傷;人員年資低，防護意識差，操作不熟練;患者煩躁不安、不配合操作時易被刺傷或抓傷;操作中光線較暗，極易在無意中被針頭、刀片和縫合針等銳器刺傷或劃傷;人員配置不足，超負荷工作也是暴露主要原因。③易暴露部位[9]：以手部暴露為主，其次為眼部暴露，偶爾被體液濺到腳上。④易暴露人員[9，14]：護理工作強度不斷上升，使護理人員已成為AIDS職業(yè)暴露高危人群;年資低、工作經(jīng)驗缺乏;操作技能欠佳。

分析2013年7月～2018年6月本科室發(fā)生職業(yè)暴露醫(yī)務人員特點，制訂相關操作標準及職業(yè)暴露后處理流程，并進行培訓及考核。考核不過關的醫(yī)務人員不得從事AIDS患者診療與護理;新進科室的醫(yī)生、護士、實習生未進行入科前職業(yè)暴露防護培訓不從事AIDS患者的診療與護理;科室備用抗病毒藥，保證暴露醫(yī)務人員2 h內(nèi)服用;定期對人員進行培訓，科會及晨會不定期提問，加強醫(yī)務人員防護意識培養(yǎng)。

1.2.2.3綜合性干預措施? ①靜脈輸液干預措施? 盡量采取中心靜脈留置配合無針密閉式輸液接頭進行輸液，更有利于呼吸循環(huán)不穩(wěn)定患者進行中心靜脈壓監(jiān)測、抽血化驗、快速補液等措施，減少抽血等反復有創(chuàng)操作暴露血風險;留置中心靜脈困難盡量采取淺靜脈留置針配合無針密閉式輸液接頭進行輸液，杜絕使用鋼針穿刺和鋼針接頭，避免針刺傷風險;進行靜脈留置穿刺的醫(yī)務人員技術相對過硬、年資高、心理素質(zhì)較好，避免穿刺失敗或多次反復穿刺而增加暴露風險。

②機械通氣干預措施 病情需要行機械通氣輔助呼吸的患者必須使用密閉式吸痰管，3～5 d視情況更換一次，操作人員，除戴口罩、乳膠手套、穿隔離衣，必須戴防護面罩;當痰液黏稠不易吸出時，加大濕化強度，呼吸機濕化液采取用輸液器從呼吸機濕化灌側孔24 h持續(xù)滴入，根據(jù)濕化效果和濕化灌液體量調(diào)節(jié)速度，每24小時更換輸液皮條，每7～14天視情況更換呼吸機管路。盡量避免脫開呼吸機管路被患者痰液暴露的風險。

③動脈血壓監(jiān)測干預措施? 當患者需要動態(tài)監(jiān)測血壓和血氣分析時，均進行動脈留置。一般首選橈動脈，穿刺、固定方便，且容易護理;當橈動脈穿刺困難或留置失敗，可選擇肱動脈、足背動脈，盡量避免股動脈，股動脈由于血管粗，離會陰部近，易發(fā)生感染，不易護理觀察，一旦拔除易造成大出血。動脈留置不但有利血壓的動態(tài)監(jiān)測，觀察實時血壓變化，而且避免反復動脈血氣檢查而進行動脈穿刺暴露風險。④有創(chuàng)操作干預措施? 當患者由于病情需要進行氣管插管、腰穿、胸穿、中心靜脈穿刺、動脈穿刺等有創(chuàng)操作，均由技術相對過硬、年資高、心理素質(zhì)較好的醫(yī)務人員操作，同時均需要帶防護面罩。⑤規(guī)范護理操作標準? 進入AIDS病房均需洗手、戴口罩、穿隔離衣、戴乳膠手套、戴防護面罩，必要時配戴N95口罩。盡量避免有創(chuàng)操作，必須行有創(chuàng)操作，應通知上級護士，必要時通知護士長，避免心理素質(zhì)差、技術不過關護理人員進行有創(chuàng)操作。操作前必須進行充分宣教，取得患者的配合。每次進行操作，必須推治療車（備有利器盒、手消液、污物桶、乳膠手套），有利于及時處理醫(yī)療廢物，避免反復接觸增加暴露風險。⑥合理配置人力資源、彈性排班? 本科室采取三班制，每位人員每天上班不超過8? h，有別于本院其他科室12 h甚至更長工作時間，避免疲勞工作;根據(jù)收治患者情況及患者病情合理安排上班人員，特別是夜班、中午班，適當安排幫班。比如前夜班9點前治療操作多及后夜班5點后抽血、晨間護理，可以安排幫夜班避免護理人員的疲勞操作而導致職業(yè)暴露。⑦規(guī)范化留置標本? 留置痰液標本，使用一次性吸痰式痰杯，避免用咽試子;留置小便標本，避免直接從留置導尿引流袋下面開關放，應該根據(jù)量使用注射器經(jīng)從引流袋上方經(jīng)消毒后抽取所需量;腦脊液、胸腔積液、腹水等標本留取經(jīng)過穿刺針直接流入試管內(nèi)，避免使用注射器留取后再注入試管內(nèi)。

1.2.3 醫(yī)務人員滿意度及離崗意愿調(diào)查? 每半年由科室自制的醫(yī)務人員工作滿意度及離崗意愿調(diào)查表，并根據(jù)調(diào)查情況及時采取相應的措施，包括意愿組織心理護理小組進行談話疏導，必要時調(diào)整崗位。滿意度分為滿意、基本滿意、不滿意三個選項，滿意度是滿意和基本滿意選擇所占百分比。離崗意愿分為強烈需要離崗、想離崗、可離崗、不想離崗，離崗意愿率是強烈需要離崗、想離崗所占百分比。

1.3 觀察指標及評價標準

觀察并記錄綜合性干預措施前后醫(yī)務人員職業(yè)暴露的人數(shù)、時間、原因、級別、環(huán)節(jié)、藥物干預的效果、職業(yè)暴露人數(shù)/收治AIDS患者住院日的比值。以及評估綜合性干預措施前后醫(yī)務人員滿意度及離崗意愿。按照（衛(wèi)醫(yī)發(fā)[2004]108號）院衛(wèi)生部關于印發(fā)《醫(yī)務人員艾滋病病毒職業(yè)暴露防護工作指導原則》的要求進行職業(yè)暴露分級[16]，一級暴露：暴露源為體液或者含有體液、血液的醫(yī)療器械、物品;暴露類型為暴露源沾染了不完整的皮膚或黏膜，但暴露量小且暴露時間較短。二級暴露：暴露源為體液或者含有體液、血液的醫(yī)療器械、物品;暴露類型為暴露源沾染了不完整的皮膚或黏膜，暴露量大且暴露時間較長;或暴露類型為暴露源刺傷或割傷皮膚，但損傷程度較輕，為表皮膚擦傷或針刺傷（非大型空心針或深部穿刺針）。三級暴露：暴露源為體液或含有體液、血液的醫(yī)療器械、物品;暴露類型為暴露源刺傷或割傷皮膚，但損傷程度較重，為深部傷口或割傷物有明顯可視的血液。

1.4 統(tǒng)計學方法

所有數(shù)據(jù)采用SPSS19.0統(tǒng)計學軟件進行分析和處理，計量資料以均數(shù)±標準差（x±s）表示，組間比較采用t檢驗，計數(shù)資料以率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗或采用Fisher確切概率法，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組暴露人員人群分布特征及暴露情況比較

2015年7月～2018年6月收治30例AIDS患者，263個住院日，發(fā)生HIV職業(yè)暴露14人次2015年7月～2018年6月收治36例AIDS，335個住院日，發(fā)生HIV職業(yè)暴露3人次。綜合干預措施前后人員暴露的基本情況見表1，提示低年資醫(yī)務人員是發(fā)生AIDS職業(yè)暴露的高危人員。綜合干預措施前后暴露情況比較，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），見表2。

2.2 ICU醫(yī)務人員HIV職業(yè)暴露原因

采取綜合性干預措施前后ICU醫(yī)務人員暴露原因分析，見表3，說明干預組采取綜合性干預措施后明顯降低由于操作不當、患者不配合、疲勞操作導致的職業(yè)暴露。

2.3 ICU醫(yī)務人員HIV職業(yè)暴露類型與環(huán)節(jié)

綜合性干預措施前、后倆組相發(fā)生職業(yè)暴露的類型與環(huán)節(jié)，見表4。干預組和對照組以二級暴露為主;干預措施實施前主要暴露的患者是銳器傷，如采血、收集利器盒、回套針;經(jīng)過干預措施實施后，銳器傷明顯減少。

2.4兩組暴露后處理情況

發(fā)生職業(yè)暴露后處理情況，見表5，由于本院是傳染病定點醫(yī)院，暴露后處理較為及時，干預措施實施前，24 h內(nèi)完成服藥，干預措施實施后，2 h內(nèi)及時服藥。

2.5 兩組醫(yī)務人員滿意度及離崗意愿比較

對兩組醫(yī)務人員工作滿意度及離崗意愿調(diào)查比較，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），見表6。

3 討論

HIV職業(yè)暴露是指衛(wèi)生保健人員在職業(yè)工作中與HIV感染者的血液、組織、體液或HIV污染的醫(yī)療器械及設備等接觸而具有感染HIV的危險[17]。國內(nèi)外研究顯示醫(yī)務人員是HIV職業(yè)暴露主體，特別是護理人員[1，5-8]。未采取綜合性干預前，職業(yè)暴露發(fā)生率明顯增高，其中主要進行有創(chuàng)操作（71%），主要發(fā)生在年資低的護士，與其他研究一致[9]，原因可能是年資低、防護知識缺乏、規(guī)范化操作不熟練、臨床經(jīng)驗不足、應變能力差等。本研究共發(fā)生17例暴露事件，未發(fā)生HIV感染，從暴露的環(huán)節(jié)看，未采取綜合性措施干預前，主要是發(fā)生針刺傷，采血發(fā)生5例、回收利器盒2例、回套針2次、深靜脈穿刺1例、拔針1例，占總暴露的78.6%;采取綜合性干預措施后，發(fā)生暴露3例，其中針刺傷占2例。馮玲等[18]研究發(fā)現(xiàn)針刺暴露占75.0%（57/76），13例HIV陽性護理人員中，3例可能是職業(yè)暴露感染。國外也有類似的護理人員暴露后感染的報道[19]，說明護理人員發(fā)生職業(yè)暴露感染是可能和存在的，千萬不可掉以輕心。

2013年國家衛(wèi)生和計劃生育委員會等4部門發(fā)布《職業(yè)病分類與目錄》，將醫(yī)務人員職業(yè)暴露感染HIV納入職業(yè)病進行管理。2015年7月印發(fā)《職業(yè)暴露感染艾滋病病毒處理程序規(guī)定》的通知[20]，對職業(yè)暴露感染HIV的認定做出了明確規(guī)定，規(guī)范職業(yè)暴露感染艾滋病病毒處理程序，為艾滋病職業(yè)暴露感染提供診斷依據(jù)。各醫(yī)院也要結合現(xiàn)狀制定切實可行的制度標準以規(guī)范醫(yī)護人員的操作流程、防護用具的正確使用。三年來，本科室通過采取綜合防護措施，ICU的HIV職業(yè)暴露顯著降低，從而說明從科室管理上進行系統(tǒng)性綜合性干預的重要性，分析有可能發(fā)生職業(yè)暴露的各個環(huán)節(jié)，充分進行干預措施。

采取綜合性干預措施前，本科室遵循盡量減少血液暴露的原則，避免進行深靜脈和動脈穿刺置管，這樣可能致患者病情觀察不到位、治療不確切等而導致病情加重，同時反復進行動脈血氣分析、缺乏規(guī)范化醫(yī)療廢物處理而增加職業(yè)暴露風險。通過實施綜合性干預措施后，本研究認為做好充分防護情況下對重癥AIDS患者建立深靜脈置管、動脈置管和氣管插管等搶救措施，不但明顯減少血管穿刺頻次，而且能動態(tài)觀察患者病情、改善患者結局。無針密閉式輸液接頭能夠直接連接輸液器、輸血器、注射器，可減少反復針頭穿刺給醫(yī)務人員造成針刺傷害;動脈血壓監(jiān)測不但有利于觀察血壓動態(tài)變化，而且為動脈采血提供方便，降低反復采血帶來的職業(yè)暴露。氣管插管患者連接密閉式吸痰管，不但有利于改善患者肺部感染的癥狀及改善呼吸困難，而且能明顯減少被患者痰液污染機會。

近三年，本科室通過實施綜合性干預措施后，不但能明顯降低職業(yè)暴露率，而且明顯提高ICU醫(yī)務人員從業(yè)滿意度及降低離崗意愿。筆者認為：①人員培訓相當重要，特別是低年資、剛進入ICU的醫(yī)務人員，不但培訓HIV職業(yè)暴露的相關知識，而且加強重癥患者管理知識、ICU操作技能（特別是有創(chuàng)操作）、溝通技巧（操作前得到患者充分配合）等，有研究顯示，人員的職業(yè)暴露防護知識的培訓和考核與職業(yè)暴露的發(fā)生存在明顯的相關性[13，14];②科室必須落實防護措施，各個環(huán)節(jié)必須把關，不能吝惜使用防護用品所帶來的經(jīng)濟損失，特別是價格高的密閉式吸痰管;有創(chuàng)操作使用的面罩、隔離衣、大單等;使用安全型留置針，螺旋式輸液器、延長管等;③建立AIDS標準操作流程并加強培訓，減少醫(yī)務人員由于操作不熟練、流程不清楚而增加暴露機會;④重視科室醫(yī)務人員心理素質(zhì)和對AIDS患者態(tài)度，可以通過談話、問卷形式，如心理素質(zhì)差、對AIDS患者有抵觸情緒，均可增加操作過程中出錯機會，增加暴露風險;⑤分析科室工作特點，合理配置人力資源，特別在忙時段相應增加上班人員，盡量避免疲勞工作和忙時出錯而增加暴露風險;⑥護士長及組長加強監(jiān)督，發(fā)現(xiàn)操作、廢物處理不規(guī)范及時糾正，確保安全的工作環(huán)境;⑦科室配備抗病毒藥，一旦發(fā)生HIV職業(yè)暴露，要嚴格按照《醫(yī)務人員艾滋病病毒業(yè)暴露防護工作指導原則》進行緊急處理。

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（收稿日期：2020-04-12）