論新醫改背景下如何提高公立醫院全面預算管理執行力

王菊珍

摘 要：公立醫院全面預算管理是集計劃、控制、協調、激勵、評價功能于一體的一種綜合貫徹公立醫院戰略方針的重要經營機制和重要管理工具，處于公立醫院管理控制系統的核心位置，執行力是公立醫院全面預算管理過程中的關鍵環節之一。本文深入分析了影響公立醫院全面預算管理執行力的原因，并針對原因從建立運轉高效的預算管理組織機構，建立系統、完善的預算管理制度，根據公立醫院的發展戰略和事業計劃確定預算管理目標，加強財務與業務的融合，嚴格預算調整、分析和考核、獎懲機制，建立功能全面的預算管理信息系統，注重醫院內部預算文化的建設，共七個方面闡述了新醫改背景下提高公立醫院全面預算管理執行力的措施，以期助力提高公立醫院全面預算管理執行力，進一步強化公立醫院全面預算管理水平，促進醫院整體經濟運營管理的效率和效果，為公立醫院實現可持續發展打下堅實基礎。

關鍵詞：全面預算管理? 執行力

一、公立醫院全面預算執行力概述

公立醫院推行全面預算既是法規制度和政策環境的外在要求，也是醫院提高財務管理效率和質量的內在需求。全面預算管理能夠在組織戰略推進、資源配置、管理控制、業績改進等方面發揮抓手作用，助力公立醫院戰略目標和事業計劃的實現。預算執行力是把計劃年度的財務收支由預算數變為決算數的具體實施過程和力度，它既是實現預算目標的關鍵步驟，也是醫院內部控制工作的中心環節。

二、影響公立醫院全面預算執行力的因素

（一）預算管理組織機構工作機制松散

在實務操作中，許多醫院的預算工作主要是由財務部門分管預算的工作人員具體負責，部門間沒有形成合力，信息流轉不暢，溝通協調難度大。

（二）預算制度體系不完善

完善的預算制度體系是實現預算管理目標的基石。許多公立醫院缺乏系統規范、科學合理的全面預算管理制度體系。

（三）預算編制和醫院戰略目標關聯不緊密

很多醫院的全面預算管理沒有與醫院戰略目標產生協同效應，預算編制沒有緊扣戰略目標和年度事業計劃進行，造成預算和實際產生較大偏差，增加了執行難度。

（四）預算編制的范圍考慮不全面

預算編制沒有緊緊圍繞年度事業計劃進行，必然出現編制范圍、項目考慮不全，造成漏項，增加預算調整概率，影響預算執行力。

（五）缺乏功能完善的信息系統支持

目前整個醫療系統內還沒有相對權威和高質量的預算管理系統，導致預算編制、執行、分析、考核等全過程管理效率、效果受極大影響。

（六）醫院內部普遍缺乏預算管理文化

公立醫院長期以來經濟管理意識淡薄，管理工具單一，致使醫院缺乏開展真正意義上的全面預算的文化氛圍和內在動力。

三、提高公立醫院全面預算執行力的合理化建議

筆者認為可以從以下七個方面著手提高公立醫院全面預算的執行力：

（一）建立運轉高效的預算管理組織機構

公立醫院推行全面預算管理，必須先建立健全預算管理組織體系，這一點尤為重要。一個組織良好、運轉高效的組織體系，是實現醫院全面預算管理目標、提高管理效率的基本保障。首先，科學合理的組織機構具有很強的整合、溝通功能。它能對醫院里的物質和人員資源進行有效配置和安排;它能使管理信息渠道暢通，使上下溝通、平行溝通順利進行;它能及時消除各種分歧、矛盾、沖突，使部門之間、人員之間達成思想和行動一致，從而進行密切合作。其次，科學合理的組織機構具有規劃和激勵功能。它不僅能夠通過結構的設計，規劃組織的目標和規模，而且能夠通過結構的調整，規劃組織的發展方向，確定組織的總體格局，明確組織的職能、職責和各成員之間的相互關系;它使每個成員有明確的分工、清晰的責任與權力，這樣使組織人員既有歸屬感，又有明確的努力方向;它使組織成員之間能夠分工合作、團結奮進、人盡其才;從而也使得全面預算能夠得到高效率、高質量的執行，助力醫院總體目標的實現。 醫院全面預算管理的組織機構體系從上至下分別為：預算決策機構，預算工作機構，預算執行機構。

（1）預算決策機構包括：醫院預算管理委員會是專門負責全面預算管理事務的決策機構，應由院長擔任主任委員，總會計師或分管財務的副院長擔任副主任委員，各個分管業務的副院長和各職能部門負責人擔任成員。這種設置能體現預算管理的權威性、科學性，并保證全面預算管理的規范性和有效性。

（2）預算工作機構包括：預算管理辦公室，預算歸口管理部門，預算監督、控制和考評機構。

預算管理辦公室是預算管理的常務機構。規模大的醫院應設置獨立的預算管理辦公室。規模小的醫院可把預算管理辦公室設在財務部門，但是其人員組成除財務人員外，還應該有醫務、人事、科研、教學、后勤、技術等專業人員參加。預算管理辦公室負責處理與預算事前、事中、事后相關的日常事務，以確保預算機制的有效運作，是連接預算管理委員會和各預算責任中心的橋梁。

預算歸口管理部門（即醫院行政、后勤各職能部門）負責各自管轄業務項目相關預算的編制、執行監控、分析、考核等工作。如果職能部門負責人不能理解和接受預算的目標和任務，就不會把目標和任務正確地傳達給部門職工，也就無法起到連接部門計劃和部門職工執行之間的紐帶作用。

預算監督、控制和考評機構。一般包括預算管理辦公室和財務、人事、審計部門 。他們負責對全面預算管理執行過程和結果進行全程監督、控制 。

（3）預算執行機構：即各級預算責任的執行主體。他們是醫院臨床、醫技、醫輔、行政后勤各類科室，也可以是班組等，預算責任主體是醫院預算目標實現的直接責任中心。

（二）建立系統、完善的全面預算管理制度

科學管理，制度先行。公立醫院全面預算是一項系統工程，實施全面預算管理必須重視規章制度的建設，使醫院全面預算管理有章可循、有法可依。醫院全面預算管理制度體系一般應該包括：

1、全面預算管理基本制度

內容一般包括總則，預算管理組織體系，全面預算的內容和職責分工，預算編制的程序、方法和時間，預算的審批、執行與控制，預算的調整，預算的分析與考核，附則。

2、全面預算管理工作制度

內容包括：預算編制，預算核算，預算執行與控制，預算報告與分析，預算調整與例外管理，預算審計與考核獎懲，預算支出審批及授權。

3、全面預算管理責任制度

在公立醫院規范、完善的全面預算管理制度體系中，要有各級各部門、科室詳細的職能、職責規定，使整個醫院每一個部門和人員都清楚地知道自己在全面預算中擔負的任務和責任，各司其職，形成合力，最終順利實現醫院預算目標。全面預算責任制度是醫院內部各級組織、各類人員的工作范圍、工作目標、應有權限和工作程序等方面的制度，至少應該包括以下兩個制度規范：

（1）《醫院全面預算各部門職責范圍和工作標準》。這是明確全面預算管理決策機構、日常工作機構、執行機構和監控考核機構的職責范圍和工作標準的制度文件。

（2）《全面預算管理目標責任書》。它是明確預算執行部門在預算期的預算目標和責權利關系的內部契約性制度文件，其主要內容包括：預算管理的主體和預算責任的主體，預算執行部門在預算期內的預算目標，預算管理主體和預算執行主體的權利和義務，預算執行過程及結果的獎勵或處罰方案。

實行全面預算管理的公立醫院應該在預算管理進行的過程中持續建立健全預算執行責任制度，不斷完善預算管理制度體系，認真嚴格地執行各項預算管理制度，維護預算管理制度的嚴肅性，以提高全面預算的執行力。

（三）根據公立醫院的發展戰略和事業計劃編制預算

預算管理目標是預算期內醫院運營活動所要達到的目標和結果。預算管理目標是醫院戰略目標在預算期內的具體體現，是醫院在市場預測和分析醫院內部醫療資源的基礎上，經過醫院管理者以及醫院內部各個預算管理部門反復測算、協調確定的。醫院的發展戰略是醫院未來一定期間內的工作目標，以及為達成目標而采取的行動，是綱領性、方向性的。年度事業計劃是為實現戰略目標而設定的整個戰略期內每一年的具體工作計劃和步驟，是戰術性的。全面預算就是為年度事業計劃和工作步驟制定的資源安排和資金保障，是圍繞發展戰略和事業計劃展開的，離開發展戰略和事業計劃的預算如同無本之木、無源之水，不可能達到預期的全面預算管理目標。圍繞醫院的工作計劃，堅持誰干事誰花錢誰編預算，你管什么事就編什么樣的預算。只有根據醫院發展戰略和事業計劃做出來的預算才貼近實際，易于理解、易于執行，也才能從根本上提高預算執行力。

（四）加強財務與業務的融合

采用基于業務活動的預算管理方法，加強業務財務融合，實現財務業務一體化的全面預算管理方式。財務人員了解業務，業務人員懂一點財務，已成為提高醫院財務管理效率和效果以及財務職能轉型的必經之路。隨著新的醫療體制改革不斷深入，取消藥品加成，改革患者醫藥費用支付方式等一系列影響公立醫院經濟運行的改革措施要求醫院必須提高財務管理水平。業務財務相融合的管理模式不僅加強了業務部門和與財務部門的緊密配合，而且加強了財務部門對整個業務流程的監督，也提高了業務部門基于及時準確的財務信息支撐下的業務管理和業務決策水平。在良好的財務業務融合的基礎上實行全面預算管理，結合成本核算、績效管理、內部控制、會計科目等多維度進行預算編制、平衡和控制，促進全面預算整合資源的管理抓手功能，更有利于醫院內部各部門溝通協調，自然也有利于提高預算執行力。

（五）嚴格預算調整、分析和考核、獎懲機制

《醫療機構財務會計內部控制規定（試行）》第八條要求：“年度預算一經批復，一般不予調整。因政策變化、突發事件等客觀原因影響預算執行的，按規定程序報批。”

公立醫院不僅應該制定嚴格的預算調整、分析和考核、獎懲制度，而且應該讓制度得到切實有效地執行。醫院經批準下達的預算應保持穩定，不得隨意調整。堅持“無預算不開支，有預算不超支”。杜絕小預算大調整，嚴格預算調整審批程序。除非遇到下列情況，導致預算執行發生重大差異，否則一般不予調整：醫院發展戰略調整，重新制定運營計劃;國家政策、行業發展等等外部環境發生重大變化，需要調整有關預算指標;發生不可抗力或醫院內部發展重大變化;發生預算委員會認為必須調整的其他事項。

在預算執行過程中，預算管理辦公室應該有定期（按月或季）的預算執行差異分析和預算報告，及時發現執行差異并找出差異發生的原因，提出恰當的處理措施，及時反饋給預算責任單元，并持續跟蹤監督預算責任單元落實改進情況。預算管理辦公室有重點地參與預算責任單元的運營分析會，必要時組織整個醫院的運營分析會，對重大差異進行重點關注。要防止預算執行差異的發現和分析不及時、不科學、不準確的風險發生，不斷完善制度和流程。

預算考核就是要把預算的執行情況、成本目標的控制實現情況、業務工作效率、績效考評情況和責任科室、責任人及醫院所有職工的經濟利益掛鉤，最大限度地調動職工的積極性、主動性和創造性。預算考核是增強預算“剛性”的有效措施，是確保預算目標實現的保證，是建立預算激勵與約束機制的重要內容。預算考核側重對財務的、定量的指標進行考核。考核的目的是為了確認預算執行部門在預算期內的預算執行情況，促進預算執行部門圓滿完成預算目標。設置一套科學合理、易于執行考核指標體系，考核預算編制是否準確、及時、規范;預算執行是否規范;預算分析是否及時、科學、全面、有效;預算工作組織是否周密等等。堅持考核指標與預算指標掛鉤，動態考評與綜合考評結合，月考評和年度考評結合。

考核結果出來后，要嚴格執行獎懲兌現制度，評優評先，獎優罰劣，體現考評的嚴肅性和約束效果。但公立醫院的公益性和所承擔的社會責任決定了公立醫院不能在獎懲機制中實行大獎大懲。大獎，會導致逐利行為，損害患者的利益;大懲，又會嚴重打擊醫護人員的積極性和創造性，導致一些必須設置、需要扶植的科室畏縮不前。

（六）建立功能全面的預算管理信息系統

公立醫院實行全面預算管理，必須要有一整套高效、暢通、信息高度共享的內部網絡信息系統，實現預算編制、預算上報、數據匯總、預算審核、預算下達、預算查詢、預算追加、預算執行、動態監控、預算分析反饋等動態網絡化管理，減少人工對接，以強化預算的執行控制力度，保證全面預算管理的有效實施。

（七）注重醫院內部預算文化的建設

全面預算管理作為一種綜合的管理工具，要在公立醫院真正發揮出它應有的管理效果來，首先領導層一定要更新理念，認知到位，因為公立醫院全面預算管理工作是“一把手工程”。醫院決定開展全面預算管理時，就要把全面預算的概念、重要性和醫院實行全面預算管理的必要性等等在中層以上管理者中進行深入宣傳，再由中層干部到各自歸口管理的科室進行廣泛宣講。預算管理方面的文件、制度分發至各職能部門和業務科室，讓廣大職工知曉。由預算管理辦公室對各部門、科室的相關人員進行預算相關知識的培訓。總之，醫院應該把預算文化融入到醫院文化建設中，與醫院愿景、價值觀連接起來，與醫院戰略結合起來，這樣更容易讓各級領導和廣大職工深刻理解、主動配合、積極參與和認真執行，從而提高預算在各個環節的執行力。

如果公立醫院有一個設置科學、運轉高效的全面預算管理組織機構，建立了一套系統、完善的預算管理制度，有業務與財務很好融合的高質量的HERP信息系統為基礎，再加上有極強約束力的考核獎懲機制、強大先進功能全面的全面預算管理信息系統以及有良好的醫院預算管理文化支撐，全面預算一定能得到剛性有力地執行。通過全面預算實行精細化管理，充分發揮資源效力，為患者提供優質高效的服務，向管理要效率、向管理要效益的目標就能實現。

參考文獻：

[1]財政部會計司《企業內部控制應用指引第15號——全面預算》講解.

[2]徐元元、田立啟等所著《醫院全面預算管理》.