血液凈化早期低血壓發(fā)生率及其病位、病性證素與證候分布規(guī)律研究*

楊志旭 易 亮 付 妍 范鐵兵

（1.中國中醫(yī)科學(xué)院西苑醫(yī)院，北京 100091；2.中國中醫(yī)科學(xué)院，北京 100700）

血液凈化是臨床重要的治療手段，同時存在較多并發(fā)癥，其中早期低血壓最為常見，臨床多采用降低超濾率、補(bǔ)液及應(yīng)用血管活性藥物等對癥處理，但容易出現(xiàn)水腫、血管炎等不良反應(yīng)，且降低血液凈化治療效果［1］。有研究表明，中醫(yī)藥能夠有效預(yù)防與治療血液凈化早期低血壓［2-4］。中醫(yī)藥防治血液凈化早期低血壓是基于中醫(yī)理論指導(dǎo)下的辨證預(yù)防與論治。因此，探討血液凈化早期低血壓的發(fā)生率及其病位、病性證素與證候分布規(guī)律，有助于更好地發(fā)揮中醫(yī)藥防治血液凈化早期低血壓的作用，以最大程度地發(fā)揮血液凈化治療效果。現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 納入標(biāo)準(zhǔn)：患者或家屬簽署知情同意書，年齡18～80歲；需要進(jìn)行血液凈化治療者。排除標(biāo)準(zhǔn)：血液凈化治療前血流動力學(xué)不穩(wěn)定、正使用血管活性藥物治療者；患有傳染性疾病者，如乙型肝炎、活動性肺結(jié)核等；嚴(yán)重貧血及低血小板血癥者；妊娠或哺乳期婦女；患有精神障礙性疾病且病情控制不良者。

1.2 臨床資料 選取2015年12月至2018年11月收入中國中醫(yī)科學(xué)院西苑醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科且需要進(jìn)行血液凈化治療的患者171例，其中男性102例，女性69例；年齡49～80歲，平均（64.50±13.21）歲。

1.3 研究方法 納入患者均采用CVVH模式進(jìn)行血液凈化治療，枸櫞酸體外抗凝、碳酸氫鈉補(bǔ)充離子對，血流速度統(tǒng)一設(shè)定為100 mL/h，置換液流速設(shè)定為30 mL/（kg·h），超濾率設(shè)定為300 mL/h。首先，血液凈化治療開始前及開始后1 h內(nèi)采用多功能床旁監(jiān)護(hù)儀每5分鐘測量1次血壓，參照血液凈化早期低血壓的相關(guān)文獻(xiàn)［2］判定是否發(fā)生低血壓。然后，采用《中醫(yī)常見證診斷標(biāo)準(zhǔn)》［5-6］中確定的使用方法來分析低血壓患者的病位、病性證素及證候名稱。最后，統(tǒng)計血液凈化早期低血壓發(fā)生率及其病位、病性證素及證候分布規(guī)律。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 應(yīng)用SPSS17.0統(tǒng)計軟件。計量資料以（）表示，計數(shù)資料計算構(gòu)成比及率，組間比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 血液凈化早期低血壓發(fā)生率 血液凈化開始治療后1 h內(nèi)，171例患者中60例發(fā)生低血壓，發(fā)生率為35.10%。其中，105例男性患者中發(fā)生38例，發(fā)生率為36.19%；66例女性患者中發(fā)生22例，發(fā)生率為33.33%。男性與女性患者低血壓發(fā)生率差別不大（P＞0.05）。

2.2 血液凈化早期低血壓病位、病性證素及證候分布 1）病位證素分布：60例血液凈化早期低血壓患者中病位脾出現(xiàn)43例次（71.67%），腎出現(xiàn)36例次（60.00%），心出現(xiàn)21例次（35.00%），肝出現(xiàn)11例次（18.33%），肺出現(xiàn)8例次（13.33%）。這表明，血液凈化早期低血壓患者病位證素主要是脾，其次是腎，再次是心等（因1例患者可出現(xiàn)多種病位證素，故以“例次”為單位統(tǒng)計分析，下同）。2）病性證素分布：60例血液凈化早期低血壓患者中陽虛出現(xiàn)39例次（65.00%），氣虛出現(xiàn)32例次（53.33%），血虛出現(xiàn)21例次（35.00%），痰飲出現(xiàn)19例次（31.67%），血瘀出現(xiàn)12例次（20.00%），陰虛出現(xiàn)7例次（11.67%），氣滯出現(xiàn)6例次（10.00%）。這表明，血液凈化早期低血壓患者病性證素主要是陽虛，其次是氣虛，再次是血虛等。3）證候分布：（1）虛證證候分布：見表1。60例血液凈化早期低血壓患者中虛證為39例，主要見于脾腎陽虛證，其次為脾腎氣虛證，再次為心脾兩虛證，脾胃氣虛證及肝腎陰虛證所占比例較少。（2）實證證候分布：見表2。60例血液凈化早期低血壓患者中實證為7例，主要見于痰瘀互結(jié)證，其次為痰滯證、瘀滯證。（3）虛實夾雜證候分布：見表3。60例血液凈化早期低血壓患者中虛實夾雜證為14例，主要見于腎虛水泛證，其次為脾虛濕蘊證，再次為氣虛血瘀證。

表1 血液凈化早期低血壓患者虛證證候分布

表2 血液凈化早期低血壓患者實證證候分布

表3 血液凈化早期低血壓患者虛實夾雜證候分布

3 討 論

血液凈化在臨床中的應(yīng)用范圍不斷擴(kuò)展，已不局限于急慢性腎功能衰竭，而是更廣泛地應(yīng)用于非腎臟性疾病，如肺水腫、急性心力衰竭、嚴(yán)重感染、肝功能衰竭、急性重癥胰腺炎、藥物中毒等的治療。血液凈化早期低血壓是血液凈化治療早期出現(xiàn)的嚴(yán)重并發(fā)癥，且發(fā)生率較高，可引起組織、臟器灌注不良，導(dǎo)致多種急性心腦血管并發(fā)癥［7］。針對血液凈化早期低血壓，臨床多采用減慢超濾率、增加透析次數(shù)及延長透析時間，應(yīng)用血管活性藥等措施對癥處理［8］。部分患者采用對癥處理后血壓未得到明顯改善，嚴(yán)重影響著患者的臨床療效及生存質(zhì)量。因此，預(yù)防血液凈化早期低血壓的發(fā)生具有重要意義。

筆者認(rèn)為血液凈化早期，隨著體內(nèi)血液快速被引出體外，體內(nèi)陽氣隨血液外散，導(dǎo)致陽氣虧虛，甚則氣隨血脫。同時，患者因血液凈化需要，行深靜脈置管或者動靜脈瘺，治療過程中需保持一定程度的制動，陽氣難以升發(fā)，加重了陽氣虧虛程度。氣虛則無力鼓動脈道，脈道不充，無力推動血液運行，導(dǎo)致血液凈化早期低血壓的發(fā)生。《素問·通評虛實論》說“精氣奪則虛”，血液凈化治療過程中的超濾液相當(dāng)于人體津液被奪，且體外血液運行打亂正常人體氣血運行的規(guī)律，故出現(xiàn)低血壓諸多癥狀。基于中醫(yī)辨證論治基本原則，運用中醫(yī)計量辨證法明確血液凈化早期低血壓患者病位、病性證素及證候分布規(guī)律，有助于針對主要臟腑及證候采用預(yù)防措施，如湯劑、針刺、推拿等，以降低血液凈化早期低血壓的發(fā)生率，減輕其嚴(yán)重程度，提高血液凈化臨床療效。

目前，臨床對血液凈化低血壓患者中醫(yī)證候的認(rèn)識尚無統(tǒng)一意見。肖貴容認(rèn)為其證候以虛實夾雜證及虛證為主，虛證多表現(xiàn)為氣血陰陽虧虛，邪實主要有瘀血、水濕、濁毒［9］；杜冬慧和張翠萍認(rèn)為其證候以氣陰兩虛證為主，兼有脾虛、血虛證［10］；杜曉婭認(rèn)為其屬于心腎兩虛、氣血不足證［11］；帥建芳認(rèn)為其證候以脾腎陽虛、脾腎氣虛為主［12］。本研究運用朱文鋒教授創(chuàng)制的計量辨證法分析了血液凈化早期低血壓患者的病位、病性證素及證候分布，結(jié)果表明血液凈化早期低血壓發(fā)生率為35.10%，低血壓患者病位證素主要是脾，其次是腎，再次是心；病性證素主要是陽虛，其次是氣虛，再次是血虛；證候以虛證為主，其次為虛實夾雜證，再次為實證。其中虛證以脾腎陽虛證為主，其次為脾腎氣虛證，再次為心脾兩虛證；虛實夾雜證以腎虛水泛證為主，其次為脾虛濕蘊證，再次為氣虛血瘀證；實證以痰瘀互結(jié)證為主，其次為痰滯證、瘀滯證。針對血液凈化早期低血壓患者的病位、病性證素及證候分布情況，筆者認(rèn)為病位證素以腎、脾為主與脾腎在機(jī)體中的重要作用密切相關(guān)。脾為后天之本，脾氣虛則氣血生化無源，脈道不充［13-14］。腎為先天之本，貯藏先天之精，依賴后天之精的培育和充養(yǎng)，脾虛日久可致腎氣虧虛［15-16］。腎主命門之火，命門火衰，機(jī)體陽虛更甚。病性證素以陽虛、氣虛為主，這與研究對象多為老年患者有關(guān)，疾病日久，已損陽氣，日久傷及陰血，且重癥患者久病臥床，四肢約束，陽氣難以升發(fā)，血液凈化使氣血驟虛加重，破壞了低水平的陰陽平衡狀態(tài)。基于病位、病性證素的分布情況，致使證候以虛證為主，其次為虛實夾雜證，實證所占比例較少。

在明確血液凈化早期低血壓患者病位、病性證素及證候分布的基礎(chǔ)上，筆者認(rèn)為針對此類患者應(yīng)早期采用益氣溫陽、補(bǔ)益脾腎法積極干預(yù)，以發(fā)揮“治未病”的優(yōu)勢，改善患者預(yù)后，提高療效。