基于數據挖掘的黃有榮教授治療腰椎間盤突出癥用藥規律分析*

唐曉菊 張 磊 劉汝?！?劉 銳 龔德飛 黃 立 魏紀湖

（1.廣西中醫藥大學附屬瑞康醫院，廣西 南寧 530011；2.廣西中醫藥大學，廣西 南寧530001）

腰椎間盤突出癥是因椎間盤的變性，纖維環部分或全部破裂，髓核突出刺激或壓迫神經根、馬尾神經引起的一種綜合征［1］。臨床以腰痛、坐骨神經痛以及馬尾神經損害為主要表現。流行病學研究表明，腰椎間盤突出癥常見于30～60歲的人群，發病率高，發病人群廣，患者有年輕化的趨勢，是臨床的多發病和常見?。?-3］。據報道，約80%～90%的腰椎間盤突出癥患者經保守治療可以獲得良好的效果［4］。

黃有榮教授是廣西中醫藥大學骨傷科教授、碩士研究生導師，全國名老中醫藥專家。黃有榮教授從事骨傷科教學、醫療、科研40余年，經過長期的臨床工作積累了豐富的臨證經驗，對治療腰椎間盤突出癥形成了獨特的辨證思維和治療體系，臨床療效顯著。為了更好地總結和分析黃有榮教授治療腰椎間盤突出癥的學術經驗，筆者收集了其門診治療腰椎間盤突出癥的相關病例，結合數據挖掘技術，統計分析黃有榮教授治療腰椎間盤突出癥的用藥規律，為臨床中醫藥治療腰椎間盤突出癥提供參考。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 診斷標準：參照《中醫病證診斷療效標準》［5］中腰椎間盤突出癥的診斷及分型標準。納入標準：以腰椎間盤突出癥為第一診斷的病例；服用中藥湯劑或中藥顆粒治療；病例記載完備的理法方藥者。排除標準：腰椎腫瘤、結核等其他骨傷科疾?。坏谝辉\斷非腰椎間盤突出癥者；醫案處方為非中藥湯劑，或者加用中成藥、非甾體抗炎藥等西藥。

1.2 資料收集 病例來源于2015年至2018年廣西中醫藥大學附屬瑞康醫院國醫堂名老中醫工作室，全部以腰椎間盤突出癥為第一診斷并使用中藥進行治療。

1.3 數據處理 1）數據統一。依據《臨床中藥學》［6］所載中藥名稱進行整理：中藥藥名具有多樣性，將方劑中出現的別名統一為常用名，如全蟲統一為全蝎，土元統一為土鱉蟲，二花統一為金銀花，槲寄生統一為桑寄生，仙靈脾統一為淫羊藿等；同一味中藥因炮制方法不同而具有不同名稱者，若功效無明顯差異則統一錄入：如炙甘草、生甘草統一為甘草；功效明顯差異者分別錄入：如熟地黃與生地黃。2）數據的量化。將數據庫所錄入處方的中藥進行二值量化處理，方劑名作為常量，每一味中藥作為一個統計變量，藥物按“有=1，無=0”賦值［7］。3）數據的錄入。由2人一起將收集得到的數據錄入Excel 2007中，最后經審核校對與原始數據一致，確認無重復藥名被錄入。

1.4 統計學處理 應用SPSS20.0 for Windows統計軟件對納入的263首處方中所包含的210味中藥進行頻數分析，找到黃有榮教授治療腰椎間盤突出癥最常用的核心藥物。然后再對使用頻次在30次以上的33味中藥進行聚類分析。采用歐式距離平方為度量方法，Ward法為聚類方法，以樹形圖顯示數據結果。通過聚類分析法，可將數據庫中一些使用情況相似度較大的中藥歸為一類，從而尋找出黃有榮教授治療治療腰椎間盤突出癥的核心處方及組方規律。采用SPSS Modeler14.1數據挖掘軟件對文獻報道治療腰椎間盤突出癥的中藥復方中的中藥進行關聯規則分析。應用Apriori算法對中藥之間進行二項關聯、三項關聯分析，使用支持度和置信度來評估藥物之間關系的重要性及關聯程度，尋找中藥復方治療腰椎間盤突出癥的中藥配伍規律及常用藥對。

2 結果

2.1 病案資料 本次研究共收集醫案263例，其中男性183例，女性80例，平均年齡（45.35±16.25）歲，病程均在3個月以上。

2.2 中藥頻數分析 見表1。采用頻數分析法，總結分析醫案中治療腰椎間盤突出癥的常用藥物。結果顯示：納入的263首治療腰椎間盤突出癥的處方中共包含210味中藥，總計出現頻數3 582次，并將藥物按使用頻次由高到低進行降序排列。其中使用頻率最高的中藥是當歸，共使用178次（67.7%）。使用頻次3次以上的藥物有134味，30次以上的藥物有33味，使用頻次前4位的藥物分別是當歸、牛膝、甘草、杜仲，是黃有榮教授治療腰椎間盤突出癥的核心藥物。

表1 處方中出現使用頻次30次以上的藥物

2.3 藥物歸類統計 見表2～表4。根據《臨床中藥學》［6］將處方中共包含的210味中藥進行歸經、功效分類。結果顯示黃有榮教授治療腰椎間盤突出癥處方中藥物的歸經主要分布以肝、腎、脾經為主。經頻數統計，210味中藥按照其功效可分為17大類，其中補虛藥最常用，使用頻次最多，總使用頻率達29.65%，其后依次是活血化瘀藥（24.87%）、祛風濕藥（18.36%）和解表藥（7.11%）。補虛藥物所占比例最高，根據其功效和主要適應證的不同可分為補氣藥、補血藥、補陰藥、補陽藥。補氣藥中，甘草主要起到解毒和調和諸藥的功效，暫不予歸類。補虛藥又以補陽藥、補血藥為主，使用頻率分別為35.40%和33.71%，補陰藥使用最少，使用頻率僅為2.45%。

表2 處方中藥物歸經分布

表3 210味中藥功效歸類

表4 補虛藥功效分類

2.4 藥物聚類分析 見圖1，表5。依據上述頻數分析結果，對使用頻率在30次以上的33味中藥進行聚類分析，通過圖1可以觀察到：當歐式距離平方為5時，可將上述33味中藥分成3大類。當聚類為3類時，各類藥物基本達到了穩定，不能再分。

表5 33味中藥聚3類分析結果

2.5 中藥關聯規則分析 見表6。本研究取最小支持度10%，最小置信度大于80%。

圖1 33味常用中藥樹形圖

表6 中藥關聯規則分析

3 討 論

腰椎間盤突出癥屬中醫學“腰痛”“腰腿痛”“痹證”等范疇［8］。元代《丹溪心法·腰痛》云“腰痛主濕熱，腎虛，淤血，挫閃，有痰積”。清代《七松巖集·腰痛》云“然痛有虛實之分，所謂虛者，是兩腎之精神氣血虛也，凡言虛者，皆兩腎自病耳。所謂實者，非腎家自實，是兩腰經絡血脈之中，為風寒濕之所浸……不通而為痛”。黃有榮教授認為本病的發病主要以外感風、寒、濕、熱之邪，或以內傷年老體虛、跌仆挫傷有關。其基本病機是筋脈痹阻，腰府失養。病邪閉阻氣機，導致臟腑氣血運行不暢而致疼痛、重著、麻木等，為“不通則痛”；或以年老體虛，腎之精氣虧虛，腰府失養，乃“不榮則痛”。故中醫治療原則以補益肝腎，兼以活血化瘀，祛風濕通絡止痛之法。

3.1 中藥頻數分析 從中藥功效歸類分析，醫案處方中使用頻率最多的分別是補虛藥、活血化瘀藥、祛風濕藥，分別為29.65%、24.87%和18.37%。補虛藥又以補陽藥、補血藥為主，使用頻率分別為35.40%和33.71%。上述藥物的分類體現了黃有榮教授治療腰椎間盤突出癥以補腎固本為主，兼活血化瘀，祛風濕通絡止痛的治療法則。補陽藥輔以少許補陰藥，正是“善補陽者，必于陰中求陽”這一中醫學思想的具體體現?！端貑枴り庩枒蟠笳摗吩弧澳I生骨髓”“肝主身之筋膜”，通過對所納入處方藥物歸經進行頻數分析發現，補虛藥主要歸肝、腎二經，黃有榮教授處方用藥也體現了這一觀點。通過單味中藥的頻數統計發現，使用頻次較多的33味中藥中排在前11位的中藥為當歸、牛膝、甘草、杜仲、白芍、獨活、川芎、續斷、黃芪、熟地黃、桑寄生，此11味中藥均是“獨活寄生湯”的重要組成部分，可以得出獨活寄生湯是黃有榮教授治療腰椎間盤突出癥的主要基礎方劑。獨活寄生湯源于唐代醫藥學家孫思邈的《備急千金要方》，本方具有祛風濕，止痹痛，益肝腎，補氣血之功效［9］。該方以獨活祛下焦風寒濕邪而除痹痛；以桑寄生、牛膝、杜仲補肝腎，祛風濕，壯筋骨；當歸、芍藥、地黃、川芎養血活血，寓“治風先治血，血行風自滅”［10］之意。黃有榮教授也常加用續斷、黃芪增強其補益之功效。

通過對黃有榮教授治療腰椎間盤突出癥用藥的頻數分析，可以得出補虛藥、活血化瘀藥、祛風濕藥是治療腰椎間盤突出癥的主藥，以補腎固本，兼以活血化瘀，祛風濕通絡止痛的治療原則。

3.2 中藥聚類分析 從聚類所得的3類藥物來看，大多以補血活血、化瘀通絡、補肝腎、祛風濕類中藥為主。由此進一步可知黃有榮教授治療腰椎間盤突出癥以“補益肝腎、活血化瘀，祛風濕通絡止痛”為治療法則。聚類分析得出的第一類藥，由當歸、杜仲、牛膝、甘草4味中藥組成?！端貑枴ふ{經論》曰“人之所有者，血與氣耳”。氣血是維持人體正常生命活動的基礎，固多采用當歸既補血又能活血；《神農本草經》記載“杜仲，主腰脊痛，補中，益精氣，腎筋骨”；牛膝具有活血化瘀，補肝腎，強筋骨之功效。3味中藥均體現出補腎固本，活血化瘀，標本兼顧的學術思想。

聚類分析得出的第2類中藥，有黃芪、桑寄生、川芎、熟地黃、續斷、獨活、白芍共計7味中藥，結合第一類的當歸、牛膝、杜仲、甘草，第3類藥中的細辛、防風、茯苓；這一類藥屬于獨活寄生湯的組成藥并加用黃芪增強其補氣血，益肝腎之功效。李用粹《證治外匯·腰痛》［11］指出“治惟補腎為先，而后隨邪之所見者以施治”。此方以桑寄生、牛膝、杜仲、續斷補肝腎、祛風濕、強筋骨；當歸、黃芪、白芍、熟地黃養血活血；茯苓、甘草補氣健脾；獨活、細辛、防風祛風濕、舒筋活絡。標本兼顧，祛邪而不傷正，扶正而不留邪，可以看出黃有榮教授善用獨活寄生湯治療腰椎間盤突出癥。現代研究顯示，獨活寄生湯對腰椎間盤突出癥具有良好的消炎、止痛以及延緩椎間盤退變的作用［12-14］。

聚類分析得出的第3類藥物較多，由威靈仙、桂枝、延胡索、茯苓、地龍、雞血藤、狗脊、烏梢蛇、穿山甲、桃仁、沒藥、丹參、全蝎、木瓜、白術、紅花、赤芍、土鱉蟲、川烏、防風、細辛、蜈蚣22味中藥組成，主要為祛風濕、活血通絡止痛類藥物。黃有榮教授認為腰椎間盤突出癥亦屬中醫“痹證”之范疇，由于感受風、寒、濕、熱等邪氣痹阻經絡，氣血運行不痛而致肢體筋骨、關節、肌肉等處發生疼痛、重著、麻木等癥狀。常用祛風濕，活血通絡類藥物正是“祛邪通絡”治療原則的具體體現。桂枝、細辛散寒通絡止痛；桃仁、紅花、赤芍、丹參活血止痛；全蝎、蜈蚣、土鱉蟲、烏梢蛇搜風止痛；茯苓、白術健脾益氣，即所謂“脾旺能勝濕，氣足無頑麻”［15］。第3類藥物體現了“祛風濕，通絡止痛”的治療法則。此外，第3類藥物中茯苓、桂枝、白術為苓桂術甘湯的主要藥物，血瘀日久必兼水濕，方用苓桂術甘湯取其“溫陽化飲，健脾利水”之功效?，F代研究表明苓桂術甘湯具有減輕神經根水腫的作用［16］。

3.3 中藥的關聯規則分析 從關聯規則來看，治療腰椎間盤突出癥用藥多與當歸關系密切。常用的藥對可以分為1）同類藥物相須為用：如當歸與川芎補血活血；乳香與沒藥、桃仁與紅花活血化瘀；獨活與秦艽祛風濕；杜仲與狗脊補肝腎，強筋骨。2）不同類藥物相使為用：如當歸與桃仁祛瘀生新；白芍與甘草酸甘化陰；羌活與獨活祛風濕等。兩藥之間的配伍主要是補虛藥、活血化瘀藥、祛風濕通絡藥之間的配伍，從中體現了黃有榮教授治療腰椎間盤突出癥以補益肝腎、活血化瘀，輔以祛風濕，通絡止痛的治療方法。