黃連溫膽加減方聯用酒石酸美托洛爾治療頻發室性期前收縮（痰火擾心證）的臨床研究*

王 冕 劉勤社 郭穎強 趙 靜 王海芳

（1.陜西中醫藥大學，陜西 咸陽 712046；2.陜西省衛生健康委員會，陜西 西安 710003；3.陜西中醫藥大學附屬醫院，陜西 咸陽 712000；4.陜西省中西醫結合心血管病防治重點實驗室，陜西中醫藥大學整合醫學研究院，陜西 咸陽 712046）

室性期前收縮又稱室性早搏，系His束及其分支以下心室肌部位過早除極化而發生的室性心臟搏動，為臨床中多見的室性心律失常類型之一，可見于常人或有心血管疾病背景的患者［1］。據相關流行病學研究表明室性期前收縮的發生概率正在逐年增加，我國室性期前收縮的發生約占心律失常疾病的11.6%［2］。頻發室性期前收縮按LOWN分級標準歸于Ⅱ～Ⅴ級，且相關研究表明頻發室性期前收縮可能明顯提升不良心血管事件的發生率［3］。當前糾正心律失常藥物雖在臨床應用中治療效果和價格尚可接受，但針對頻發室性期前收縮時單一運用療效尚不理想，需增量或聯用其他糾正心律失常藥物提高療效，因此增加了藥物不良反應的發生的可能。筆者采用黃連溫膽加減方聯合酒石酸美托洛爾治療頻發室性期前收縮（痰火擾心證）獲取良好的治療效果。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 參照《內科學》第8版（人民衛生出版社）［4］與《中醫內科常見病診療指南（西醫疾病部分）室性早搏（2011版）》［5］確定頻發室性期前收縮的西醫診斷標準；依照《中醫內科書》第3版（中國中醫藥出版社）［6］心悸之痰火擾心證的中醫診斷標準。納入標準：年齡18～75歲；與上述所列的診斷標準相符；患者和家屬知情同意并簽署知情同意書；經醫院倫理委員會批準。排除標準：被評估為LOWN分級標準中的Ⅰ級或Ⅴ級者；合并嚴重心血管病者；哺乳期或孕期女性；明顯凝血功能缺陷或障礙者；甲狀腺功能亢進者；腎上腺或腎血管疾病者；嚴重慢性疾病或惡性腫瘤者；嚴重精神類疾病者；無參與本項臨床觀察意愿者。剔除及脫落標準：不符合上述納入及排除標準者；在治療中出現肝、腎功能異常，甚則較為嚴重的不良反應者；無法堅持服上述藥物繼續治療者；不能遵醫囑服上述藥物治療者；無故退出本項臨床觀察者。

1.2 臨床資料 選擇2018年9月至2019年2月被辨證為痰火擾心證的頻發室性期前收縮的患者46例，將其按隨機數字表法分為對照組與觀察組各23例。治療組2例退出或脫落，實際納入21例；對照組23例，無退出或脫落。對照組男性12例，女性9例；平均年齡（60.17±6.53）歲；平均病程（2.07±1.47）個月；平均體質量指數（25.04±2.82）kg/m2；既往患有冠心病10例，病毒性心肌炎2例，高血壓病9例，2型糖尿病2例。觀察組男性13例，女性10例；平均年齡（58.56±6.82）歲；平均病程（2.30±1.67）月；平均體質量指數（24.13±2.64）kg/m2；既往患有冠心病12例，病毒性心肌炎2例，高血壓病10例，2型糖尿病3例。兩組的年齡、性別、體質量指數、既往疾病史等臨床資料差異無統計學意義（P＞0.05）。

1.3 治療方法 兩組均予相同的基礎措施進行干預，包括飲食方式干預（低鹽低脂飲食）、運動方式干預（有氧與無氧運動適度交替進行）、生活習性干預（作息規律、戒煙限酒、避免情緒激動或劇烈精神刺激等）。兩組均口服酒石酸美托洛爾（阿斯利康制藥有限公司，國藥準字H32025391）每次12.5 mg，每日2次，并根據病情調整藥物劑量。觀察組加用黃連溫膽加減方：黃連15 g，山梔子15 g，竹茹15 g，清半夏12 g，茯苓12 g，瓜蔞12 g，麩炒枳實10 g，制遠志10 g，石菖蒲8 g，酸棗仁8 g，生龍骨 15 g（先煎），生牡蠣 15 g（先煎），生姜 8 g，炙甘草8 g。制成免煎顆粒，每日1劑，分2次溶于300 mL的沸水中溫服，觀察周期為2周。

1.4 觀察指標 1）治療后兩組均檢測臨床觀察對象血壓、心率、血常規、肝腎功、心電圖、心內科常規檢查，并與治療前檢查結果進行比對。2）記錄觀察組與對照組在治療前后中醫證候積分、24 h動態心電圖及臨床療效的變化情況。

1.5 療效標準 參考《中藥新藥治療臨床研究指導原則（試行）》［7］確定。顯效：臨床癥狀、陽性體征基本消失或完全消失，中醫證候總積分較前減少≥70%。有效：臨床癥狀、體征較前明顯改善，中醫證候總積分較前減少≥30%，＜70%。無效：臨床癥狀、體征無明顯改善，中醫證候積分較前減少＜30%。總有效率=（顯效例數+有效例數）/總例數。

1.6 統計學處理 應用SPSS19.0統計軟件。計量資料以（）表示，如數據分布情況呈現正態分布，則用t檢驗進行數據運算；如為非正態分布，則用秩和檢驗進行運算；采用χ2檢驗進行計數資料型數據運算。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 兩組臨床療效比較 見表1。觀察組總有效率顯著高于對照組（P＜0.05）。

表1 兩組臨床療效比較（n）

2.2 兩組治療前后中醫證候積分比較 見表2。治療后兩組中醫證候總積均較治療前顯著降低（P＜0.05），觀察組低于對照組（P＜0.05）。

表2 兩組治療前后中醫證候積分比較（分，±s）

表2 兩組治療前后中醫證候積分比較（分，±s）

與本組治療前比較，*P＜0.05；與對照組治療后比較，△P＜0.05。下同

組別觀察組對照組n 21 23治療前27.05±4.45 26.52±3.91治療2周后9.57±2.80*△16.48±3.01*

2.3 兩組24 h動態心電圖療效比較 見表3。兩組24 h室性早搏總次數均較治療前顯著降低（P＜0.05），觀察組顯著低于對照組（P＜0.05）。

表3 兩組24 h動態心電圖治療前后比較（次，±s）

表3 兩組24 h動態心電圖治療前后比較（次，±s）

組別觀察組對照組n 21 23治療前2 054.05±94.13 2 055.26±92.60治療2周后424.62±79.99*△750.30±107.62*

2.4 安全性分析 兩組患者在臨床觀察期間血壓、心率、血常規、肝腎功心內科常規檢查結果無明顯異常。

3 討 論

室性期前收縮在室性心律失常中較常見，其發生機制復雜，其中自主神經系統介導的發生機制備受關注，該發生機制為心臟電生理特性的改變可以隨著自主神經系統的調節而改變，當交感神經與副交感神經協調控制系統的穩態被打破，將直接或間接導致室性早搏的發生［8-9］。室性期前收縮據發生頻率可分為偶發與頻發［10］。頻發室性期前收縮多為各種器質性心臟疾病的并發癥，發生異常頻繁時影響心室充盈、射血功能，心排出量相應減少，導致為心臟本身供血的冠脈及各組織器官灌注不足而出現相關臨床表現，同時有潛在引發惡性心律失常風險，多影響患者的生活質量［11］。當前對于頻發室性早搏的西醫治療方式以藥物、手術、對癥治療為主，抗心律失常藥物常選用β受體阻滯劑，臨床上運用美托洛爾較多，其能夠抑制腎上腺素受體、降低起搏細胞自律性及延長傳導時間達到降低心率、抗心律失常的作用，以減少心血管事件發生［12］。目前隨著中西醫結合診療模式的不斷發展創新，應用中藥聯合酒石酸美托洛爾治療頻發室性早搏達到增效減期已成為可能。

頻發室性前收縮屬中醫學“心悸”“怔忡”等范疇。元·朱丹溪主張“痰”與“虛”為心悸的發病原由，在《丹溪心法·驚悸怔忡》中提到“怔忡者血虛……痰因火動”。清·李用粹于《證治匯補·驚悸怔忡》中云“驚悸者，豁痰定驚、逐水蠲飲、調養心血、和平心氣”，明確提出了心悸的治法。近現代醫家對于心悸的發病原因、機制的探索也從未停止，如尹進等對《政和圣濟總錄》中心悸的病因病機規律進行數據分析得出心悸實證責之“痰飲”［13］。耿曉娟等認為驚悸發病常因火、因痰，兼虛，治法多以清鎮為主［14］。根據古代醫家對于心悸癥狀的相關描述，大致與現代醫學心律失常相近，而頻發室性早搏為其類型之一。諸多醫家認為心悸為本虛標實證，心之氣、血、陰、陽不足為本虛；痰濁、氣滯、血瘀、寒凝痹阻心脈為標實。頻發室性期前收縮屬于快速心律失常，多為陽熱類心律失常，其形成關鍵在于熱，主要病機為心臟虧虛、心脈痹阻、郁而化熱［15］。

黃連溫膽加減方即在陸廷珍所創的黃連溫膽湯基礎上化裁而來，除具有清熱、泄痰、和胃、理氣的作用外，還具有安神、定悸、養血、寧心的功效。本方中黃連與半夏相合共為君，共奏清熱化痰、和胃調脾的作用［16］。山梔子尤善瀉心火，清熱利濕；竹茹甘寒清熱化痰；全瓜蔞可滌痰結、清痰熱、寬胸利氣，三藥合用共為臣。加用枳實可破氣消積、化痰除痞，助君臣清熱泄痰之效。佐以茯苓益心寧心、淡滲脾濕以絕生痰之源；生姜性溫主痰水氣滿、下氣行痰，助君臣溫散行痰；石菖蒲與遠志相合能豁痰和胃、通心腎、寧心神；酸棗仁入心、肝經，可養心陰、益肝血、安心神；生龍骨、生牡蠣質重，可鎮心而安神；使以炙甘草能補脾益心氣、祛痰、調和諸藥，本方清溫并調，補消同用，使肝脾調順、氣血合和，心神寧而癥狀自除、心律自復［17］。據現代藥理研究表明黃連中所含小檗堿可通過上調缺血心肌的蛋白激酶的濃度，并下調心肌細胞膜上的α型腎上腺素受體的數量，抑制血小板聚集達到保護心肌細胞的作用［18］；遠志所含的皂苷H對心肌具有抑制作用［19］；石菖蒲揮發油可通過β-細辛醚成分對異位節律點及心肌細胞自律性進行抑制以減慢心肌細胞收縮頻率，以減少心律失常發生率［20］。有相關臨床研究表明黃連溫膽湯對于心律失常的輔助治療具有其優勢［21］。

本研究顯示，黃連溫膽加減方聯用酒石酸美托洛爾對的頻發室性期前收縮（痰火擾心證）患者的治療效果滿意，可顯著降低中醫證候積分、減少室性早搏發生頻率、改善臨床療效，且以上兩組在治療中均未出現明顯不適，表明安全系數較高，值得臨床運用推廣。然而，這項研究納入臨床觀察對象有限，仍有待較多的大樣本量的臨床研究進一步證實。