自擬清胰活血湯聯合中藥灌腸劑治療急性胰腺炎的療效觀察

劉 毅 胡嬌嬌 潘 杰 張善超 周建波

（湖北醫藥學院附屬隨州醫院，湖北 隨州 441300）

急性胰腺炎（AP）作為一種以局部炎性級聯反應為特征的疾病，臨床以腹部疼痛、發熱、消化系統反應等為特點，本病較為危急，約有30%患者臨床癥狀較為兇險，且病死率甚至可達到10%左右［1］。同時根據AP的整體病程特點與多種臟器功能情況，將其分為輕癥急性胰腺炎（MAP）、中重癥急性胰腺炎（MSAP）、重癥急性胰腺炎（SAP），其中MAP與MSAP的臨床療效及預后情況均較為理想，但對于SAP患者，由于存在多器官衰竭與組織壞死的情況，其死亡率可高達50%左右［2］。目前臨床治療主要分為早期對癥治療與外科治療兩大類，雖然其治療的價值值得肯定，但并不能有效降低SAP的發生率及死亡率［3-5］。在中醫學中，一般將AP等同于“腹痛”進行辨證論治，其病機主要是由于濕熱、瘀血、食積、氣滯等導致臟腑功能失調，氣血郁滯，脈絡痹阻而發為本病［4］。筆者采用自擬清胰活血湯與中藥灌腸療法為核心，觀察其對AP患者的療效。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 所選病例西醫診斷標準參照《中國急性胰腺炎診治指南（2013，上海）》［6］的AP診斷標準；中醫診斷標準參照《急性胰腺炎中醫診療專家共識意見（2017）》［7］對瘀毒互結證之腹痛的診斷標準。納入標準：符合上述診斷標準；雖伴有單器官衰竭，但其生命體征較為穩定，不會影響本項研究所需的治療方案；經血清淀粉酶（AMS）或血清脂肪酶（LPS）檢測顯示超過正常范圍峰值的3倍以上，且得到腹部B超、CT或MRI檢測結果支持；病程在72 h以內；年齡18～70周歲；近7 d內未服用可影響實驗結果藥物；神志清楚，能配合本項目研究、保證在治療期間內可配合各項評價量表、問卷的評估并簽署《知情同意書》。排除標準：未有明確診斷者；伴有一種或多種嚴重影響本病進程的原發性疾病者；能夠對本項研究所需要的一種或多種藥物發生過敏反應者；合并有明顯的精神狀態異常者；處于妊娠或哺乳期者；未按醫囑完成全部療程治療或所需收集的資料不全而影響療效或安全性判定者；自行退出及研究過程中發生嚴重不良反應者。本研究經醫院倫理委員會批準。

1.2 臨床資料 選取2018年1月至2019年3月本院收治的AP患者78例，隨機分為觀察組與對照組各39例。觀察組男性25例，女性14例；年齡38～56歲，平均（42.51±6.24）歲；病程 7～54 h，平均（39.54±12.37）h；急性生理與慢性健康Ⅱ（APACHEⅡ）評分［5］平均（18.74±4.83）分；疾病分型為MAP 20例，MSAP 12例，SAP 7例。對照組男性24例，女性為15例；年齡33～58歲，平均（41.72±7.12）歲 ；病程 7～61 h，平均（41.14±13.69）h；APACHEⅡ評分平均（19.42±5.07）分；疾病分型為MAP 22例，MSAP 11例，SAP 6例。兩組臨床資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。

1.3 治療方法 對照組參照文獻［6］給予患者西醫常規內科治療，營養支持：包括體液復蘇、維持水/電解質的平衡、輸血等。預防性治療：包括禁食、胃腸減壓、生長抑素、泮托拉唑等治療方案。抗炎抗菌治療：以抗生素與抗菌類藥物為主。鎮痛治療：以鎮痛類藥物為主。觀察組另予自擬清胰活血湯與中藥灌腸劑進行治療，自擬清胰活血湯藥物組成：大黃6 g，黃芩15 g，黃連10 g，桃仁15 g，牡丹皮10 g，人參15 g，麥冬15 g，川芎10 g，延胡索15 g，黃芪15 g，當歸15 g，赤芍10 g，丹參10 g，澤瀉15 g，車前子10 g，甘草15 g。每日1劑，水煎濃縮400 mL，早晚各服1次，每次口服200 mL。中藥灌腸劑藥物組成：大黃10 g，枳實30 g，地榆20 g，甘草20 g。加入500 mL水進行煎煮，煮沸后文火煎煮5 min，然后去渣制成灌腸液，每晚睡前排便后將100 mL灌腸液加熱至38℃后，直接注射進入直腸，且在灌腸結束后囑患者保持平臥位，將臀部抬高休息1 h，使得灌腸液充分吸收。兩組患者均以7 d為1個療程，共治療2個療程，在治療前和每個療程結束后設立1次隨訪，共3次隨訪。

1.4 觀察指標 觀察兩組治療后臨床療效，觀察兩組治療前后中醫證候評分、改良CT嚴重指數評分、胃腸道功能評分以及臨床相關生化指標檢查情況。中醫證候評分［8］：包括腹痛、腹脹、惡心嘔吐、發熱4類癥狀，每種癥狀按照其病情嚴重程度分成4個等級，無癥狀計0分；輕度癥狀計2分；中度癥狀計4分；重度癥狀計6分。改良CT嚴重指數評分（MCTSI評分［9］）：其中包括胰腺炎性反應評分：正常計0分，出現胰腺或胰周炎性改變計2分，出現胰周脂肪壞死計4分；胰腺壞死評分：無壞死計0分，壞死范圍＜30%計2分，壞死范圍≥30%計4分；胰腺并發癥情況評分：無并發癥計0分，有并發癥計2分。MCTSI總分為0～10分，所得分數越低表示患者胰腺情況越好。胃腸道功能GSRS評分［10］：其中包括有上腹痛、惡心、腹瀉等16項評定因素，每項因素從低至高可有1～7分，本項評定共計112分，所得分數越低表示患者胃腸道功能情況越好。臨床相關生化指標檢查：其中包括血清淀粉酶（AMS）、血清脂肪酶（LPS）、白細胞計數（WBC）。血清炎性細胞因子水平檢測：腫瘤壞死因子（TNF-α）、白介素-6（IL-6）、白介素-10（IL-10）。

1.5 療效標準 參照文獻［11］制定療效標準。痊愈：經治療后癥狀及體征均完全消失，AMS及LPS恢復正常，且經CT顯示胰腺的形態與大小恢復正常。顯效：經治療后癥狀及體征均明顯緩解，AMS及LPS均明顯恢復，且經CT顯示胰腺腫大、滲出、壞死等形態均有所恢復。有效：經治療后癥狀及體征均有所改善，AMS及LPS均有所下降，且經CT顯示胰腺腫大、滲出、壞死等形態均有所改變。無效：經治療后癥狀及體征均無變化，甚或加重，AMS及LPS均有所升高，且經CT顯示胰腺腫大、滲出、壞死等形態無好轉的趨勢。

1.6 統計學處理 應用SPSS18.0統計軟件。計量資料以（）表示，采用t檢驗（非正態分布者采用秩和檢驗）；計數資料采用秩和檢驗。采用雙側假設檢驗，檢驗水準α=0.05。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組治療后各項評分比較 見表1。兩組治療后，在腹痛、腹脹、惡心嘔吐、發熱的比較上，觀察組均較對照組有較大幅度的降低（P＜0.01）；在MCTSI評分與GSRS評分的比較上，觀察組均較對照組有一定程度的降低（P＜0.05）。

表1 兩組各療程各項評分比較（分，±s）

表1 兩組各療程各項評分比較（分，±s）

與對照組同時間比較，△P＜0.05，△△P＜0.01

組別觀察組（n=39）對照組（n=39）時間治療前第1療程第2療程治療前第1療程第2療程腹痛3.63±0.57 2.03±0.31△△0.55±0.12△△3.75±0.51 2.71±0.39 1.41±0.25腹脹3.92±0.61 2.21±0.35△△0.62±0.14△△3.85±0.57 2.81±0.42 1.56±0.25惡心嘔吐3.73±0.55 2.13±0.33△△0.57±0.13△△3.79±0.54 2.76±0.41 1.48±0.41發熱4.09±0.67 2.29±0.37△△0.68±0.16△△3.97±0.62 2.92±0.45 1.61±0.57 MCTSI評分6.82±1.73 4.18±1.02△2.16±0.39△6.79±1.87 5.14±1.28 3.63±0.58 GSRS評分74.33±11.37 40.92±6.84△18.53±3.34△75.49±12.28 58.44±9.07 39.34±5.93

2.2 兩組治療前后臨床相關生化指標比較 見表2。兩組治療后各項指標較治療前降低（P＜0.05）；兩組比較，觀察組降低更加明顯（P＜0.05）。

表2 兩組治療前后臨床相關生化指標比較（±s）

表2 兩組治療前后臨床相關生化指標比較（±s）

與本組治療前比較，*P＜0.05，**P＜0.01；與對照組治療后比較，△P＜0.05。下同

組 別 時 間AMS（U/L）LPS（U/L）WBC（×109/L）觀察組（n=39）對照組（n=39）19.71±5.54 7.45±2.19**△20.13±5.82 13.36±4.12*治療前治療后治療前治療后372.51±86.42 77.63±14.59**△383.25±87.43 168.31±33.71*359.13±82.38 89.75±21.92**△368.71±85.96 154.19±28.82*

2.3 兩組治療前后血清炎性因子水平比較 見表3。兩組治療后血清炎性因子水平較治療前降低（P＜0.05）；兩組比較，觀察組降低更加明顯（P＜0.05）。

表3 兩組治療前后血清炎性因子水平比較（ng/L，±s）

表3 兩組治療前后血清炎性因子水平比較（ng/L，±s）

組別 時間T N F-α I L-6 I L-1 0觀察組（n=3 9）對照組（n=3 9）治療前治療后治療前治療后1 4 1.4 3±2 3.3 7 4 0.4 6±7.5 1**△1 3 8.8 7±2 4.9 2 7 3.8 4±1 7.4 6*9 1.5 4±1 7.5 2 1 5.2 8±3.3 6**△9 2.0 6±1 8.4 4 3 8.7 9±5.8 5*7 1.3 4±1 8.1 3 3 7.5 8±8.3 3**△7 1.7 3±1 8.8 1 5 2.4 9±9.5 9*

2.4 兩組臨床療效比較 見表4。兩組治療后，觀察組總有效率高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。

表4 兩組臨床療效比較（n）

3 討 論

在中醫學中，并沒有AP的準確記載，根據其最主要的臨床特點可歸為“腹痛”范疇。在AP急性發作期時，其病因主要是由于食積、血瘀、熱毒等病理產物壅滯，導致胃腸阻滯，腑氣不通而發為本病，且本病進展迅速，瘀、熱、濕等實邪可郁結為毒，牽扯經絡及臟腑，進而耗傷氣陰，致使虛實兩種因素相互錯雜，病情復雜，日久不愈［4］。在AP早期患者證候輕淺，表現均不明顯，其病機亦為氣滯、食積、濕熱等因素停聚局部，腑氣不通所致，而一般在臨床中AP患者就診之時，絕大多數的患者的病機均由于病程日久而演變為瘀、毒二邪，兩者相互結合，且兼雜熱邪，上迫于肺，內陷心包，耗傷氣血，從而導致病程復雜和兇險。因此筆者認為，對于絕大多數臨床就診的AP患者，其發病機制一般均是以本虛為發病基礎，標實為發病條件，內外因素相互糾結而成，因此在治療過程中，既要重視其腑氣“不通則痛”之表現，又不可忽視其素體“虛損耗傷”之基礎。這也與現代醫學中所述之細胞因子、腸源性感染、炎性介質釋放等AP的發病機制學說相吻合，同時炎性介質作為影響整個AP疾病過程與轉歸的重要影響因素之一，在其發生“級聯瀑布效應”之時，會使自限性AP發展為SAP，也存在向全身性炎癥反應綜合征（SIRS）或多器官功能障礙綜合征（MODS）發展的可能［12］。而TNF-α作為一種炎性反應的重要啟動介質，可誘導多種炎性介質的產生，而IL-6作為一種促炎因子，在整個AP的炎性級聯反應中有著不可忽視的作用，而IL-10作為一種抗炎因子，在整個AP的炎性級聯反應中發揮其關鍵的抑制作用，同時TNF-α、IL-6、IL-10這幾項指標能夠客觀反映出機體內相關組織的炎癥嚴重程度［13］。

自擬清胰活血湯以大黃為君藥，其味苦而性寒，有瀉下攻積、逐瘀通經之效，即可蕩滌胃腸之濕熱，又可下逐局部之瘀血，同時亦有研究發現，其主要成分大黃素能夠通過降低AMS的活性，從而恢復AP患者胰腺周圍的血流，使本已受損的胰腺細胞得到修復，同時亦可通過其對于腸道免疫屏障的保護功能，達到減少炎性細胞浸潤及SIRS的發生概率［14］。方中黃芩、黃連、桃仁、牡丹皮、人參、麥冬為臣藥，其中黃芩與黃連可助大黃清熱安正之力，而桃仁與牡丹皮可助大黃活血逐瘀之力，而人參與麥冬兩藥配合以達益氣生津、養陰和胃之效，且可預防諸藥峻下之力過強而傷及氣陰。以川芎、延胡索、黃芪、當歸、赤芍、丹參、澤瀉、車前子為佐藥，既可達到理氣、活血、止痛之效，亦可達到清熱利濕、益氣養陰之效。以甘草為使藥，且用量較重，一則是取其調和諸藥之性，使攻中有制，二則是協助諸藥以緩急止痛，更好發揮其活血止痛之能［15］。在中藥灌腸液的組成上，以大黃、枳實、地榆、甘草為主，其中大黃與枳實，兩者配合以達通腑瀉熱、滌腸通便、行氣散結之效，其有效成分不僅可以起到抗炎與抗菌的作用，還能夠起到改善微循環、保護腸黏膜、減少內毒素的作用。對于AP患者來說，其多種作用在改善腸道微循環障礙中尤為明顯；而地榆與甘草，兩者相互配合以達涼血止血、清熱解毒、益氣扶正之功，其有效成分不僅可以起到糾正胃腸損傷、改善局部血運、提高機體免疫等作用，還能夠起到減輕多種藥物毒性及內毒素在機體內積累的作用，對于AP患者來說，其多種作用尤為相符且重要。同時中藥保留灌腸可使藥物直接進入腸道微循環，從而快速且有效抑制腸道局部的炎癥反應，效果比傳統湯藥更為直接［16］。同時本項研究亦證實，觀察組中醫證候評分、MCTSI評分、GSRS評分及臨床相關生化指標與血清炎性細胞因子水平、臨床療效方面均要優于對照組。