清碧膏聯合清碧散治療急性痛風性關節炎臨床觀察

陳 雪 宓 丹

（遼寧中醫藥大學附屬第二醫院，遼寧 沈陽 110032）

痛風性關節炎（GA）是由于機體嘌呤代謝障礙導致血尿酸生成增多或排泄減少而引起尿酸鹽沉積在關節的一種代謝性無菌性炎癥反應［1］，急性期患者表現以關節部紅、腫、熱、痛為主，患者疼痛較劇，不能耐受，嚴重影響生活質量［2］。隨著我國膳食結構的改變，痛風的發病率逐漸增加，并且發病年齡呈下降趨勢［3］。急性痛風性關節炎西藥治療以非甾體消炎藥、秋水仙堿、糖皮質激素三大類為主，常有白細胞降低、胃腸道反應等副作用，使部分患者無法堅持使用，且對患者的炎癥指標改善不明顯［4］。近年來中藥在治療痛風性關節炎上，取得了一些成績，報道證實中藥不僅能緩解急性痛風性關節炎的臨床癥狀，并且能降低尿酸，抑制由尿酸誘導的炎癥反應，減少痛風復發的次數［5-6］。清碧膏、清碧散是本院風濕科自行研制的治療痛風性關節炎的藥物，具有清熱通絡、祛風除濕的功效，臨床應用療效頗佳?，F將本院近年來接受治療的急性痛風性關節炎患者進行回顧性分析?，F報告如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 診斷標準：痛風-濕熱痹阻證標準制定參照《中醫病證診斷療效標準》［7］；西醫診斷標準制定參照1977年美國風濕病學會制定的《急性痛風性關節炎診斷標準》［8］。納入標準；符合原發性急性痛風性關節炎西醫診斷標準和濕熱痹阻證的中醫辨證標準；年齡20～75歲；發病在72 h之內者；簽署自愿同意書，臨床依從性較好；醫院倫理委員會批準。排除標準：對本方案所用藥物過敏者；合并有腎功能衰竭、痛風性腎病、重度心衰、肝功能衰竭或多臟器功能衰竭（MODS）者；重度關節炎和關節畸形者；正在服用血尿酸代謝藥物，如利尿藥、阿司匹林、速尿等者；妊娠或哺乳期婦女；依從性差，不能堅持完成治療者。

1.2 臨床資料 選取遼寧中醫藥大學附屬第二醫院2017年1月至2017年12月就診于風濕科門診和病房的患者90例，采用抽簽法將患者隨機分為治療組與對照組各45例。治療組男性42例，女性3例；平均年齡（48.13±14.38）歲；本次發病病程（21.62±4.17）h。對照組男性43例，女性2例；年齡（45.29±14.12）歲，本次發病病程（25.64±4.56）h。兩組患者年齡、性別、病程等臨床資料差異無統計學意義（P＞0.05）

1.3 治療方法 兩組均給予基礎治療：臥床休息，多飲水，低嘌呤飲食。對照組參照《2016痛風診療指南》［9］在基礎治療上，選用非甾體消炎藥口服，美洛昔康（揚子江藥業，國藥準字H20010207，規格7.5 mg/片×10片），每次7.5 mg，每日1次，7 d為1個療程，共2療程。治療組在對照組的基礎上外敷清碧散（大黃、黃柏、石膏等，用適量水調和外敷與關節處），每日1次，內服藥清碧膏（組成：絡石藤30 g，忍冬藤30 g，澤瀉30 g，蒼術 15 g，知母 25 g，防己 20 g，土茯苓 30 g，黃柏 20 g），煎煮取汁300 mL，每日3次口服。兩組均以7 d為1個療程，共2個療程。

1.4 觀察指標 觀察兩組患者治療前后血中C反應蛋白（CRP）、血沉、血尿酸（UA）水平的變化情況。觀察兩組患者治療前后中醫證候積分的變化情況，評價兩組臨床療效。中醫證候量化評分標準：參照《中藥新藥臨床研究指導原則》［10］制定。主癥計分如下。關節發熱：直覺灼熱9分，自覺熱6分，無明顯自覺熱3分，正常0分。關節疼痛：難以忍受，嚴重影響工作、生活，需使用止痛藥9分，疼痛影響工作、生活6分，能忍受，不影響工作3分，正常0分。關節腫脹：皮膚繃緊，骨性標準消失9分，皮膚紋理消失，骨性標準不明顯6分，皮膚紋理變淺，關節骨性標準明顯3分，正常0分。關節屈伸不利：活動范圍減少≥正常范圍2/3為9分，活動范圍減少≥正常范圍1/3為6分，活動范圍減少＜正常范圍1/3為3分，正常0分。次癥計分如下。發熱：腋下體溫≥38.5℃為3分，腋下體溫38.0～38.5℃之間為2分，腋下體溫37.2～37.9℃之間為1分，腋下體溫≤37.2℃為0分。頭身困重：頭重如裹，明顯身體困重，倦怠乏力，不欲活動，為3分，經常頭身困重，精神不振，活動減少，為2分；頭身欠清爽，稍覺肢體困重，不影響活動為1，無為0分。口干渴：重度，持續口渴，頻繁飲水為3分，中度，時需飲水為2分，輕度，不需飲水為1分，無口渴0分。

1.5 療效標準 本研究積分項療效評價指標采用尼莫地平法進行分析，計算公式為：積分減少百分比=（治療前積分-治療后積分）÷治療前積分×100%。臨床控制（治愈）：關節疼痛、急性紅腫、壓痛、活動受限癥狀消失或基本消失，癥狀積分降低大于95%，病理生化指標恢復正常。顯效：關節疼痛、急性紅腫、壓痛、活動受限癥狀明顯改善或其中1項消失，癥狀積分降低大于60%，病理生化指標基本恢復正常。有效：關節疼痛、急性紅腫、壓痛、活動受限癥狀有所好轉，癥狀積分降低大于30%，病理生化指標明顯好轉。無效：關節疼痛、急性紅腫、壓痛癥狀緩解，但未達上述標準，或無緩解，甚或加重，癥狀積分降低小于30%，病理生化指標未見改變或異常加重。臨床控制、顯效、有效均列入總有效率統計。

1.6 統計學處理 應用SPSS17.0統計軟件。計量資料以（）表示。組間比較用獨立樣本t檢驗；計數資料以百分比表示，組間比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 兩組治療前后實驗室指標比較 見表1。治療后兩組患者的血沉、CPR、UA較治療前均顯著下降，治療組血沉、CPR、UA下降較對照組明顯（P＜0.05）。

表1 兩組治療前后實驗室指標比較（±s）

表1 兩組治療前后實驗室指標比較（±s）

與本組治療前比較，*P＜0.05；與對照組同期比較，△P＜0.05。下同

組別治療組（n=45）對照組（n=45）時間治療前治療后治療前治療后血沉（mm/h）23.56±20.02 12.84±8.53*△28.59±24.99 21.71±18.86*CPR（mg/L）23.30±25.00 7.81±7.63*△28.68±35.02 18.13±17.14*UA（μmol/L）530.22±101.20 426.38±83.27*△555.49±98.37 469.04±69.05*

2.2 兩組治療前后中醫癥狀評分比較 見表2。治療7 d后，兩組患者的中醫癥狀評分有不同程度的下降，其中治療組在關節發熱和關節腫脹、口干渴方面改善優于對照組（P＜0.05）。其他癥狀兩組之間評分差異無統計學意義（P＞0.05）。2周治療結束后，兩組患者在緩解關節腫脹、疼痛及關節活動范圍方面的評分無顯著差異（P＞0.05），而在緩解關節發熱、頭身困重、口干渴方面治療組患者評分顯著低于對照組（P＜0.05）。

表2 兩組治療前后中醫癥狀評分比較（分，±s）

表2 兩組治療前后中醫癥狀評分比較（分，±s）

組 別 時 間 關節發熱 關節腫脹 關節疼痛 關節屈伸不利 發熱 頭身困重 口干渴治療組（n=45）對照組（n=45）治療前治療7 d治療2周治療前治療7 d治療2周2.60±1.88 1.07±1.71*△0.40±1.03*2.73±1.89 1.87±2.15*0.67±1.26*5.53±1.56 2.20±1.96*△1.47±1.66*5.20±1.85 3.00±2.02*1.67±1.87*7.20±1.96 2.60±2.27*1.07±1.45*6.87±1.88 2.73±2.29*1.22±1.62*5.13±1.98 2.33±1.91*1.67±1.98*5.8±1.96 2.80±1.96*2.07±1.79*0.33±0.56 0.18±0.44*0.04±0.21*△0.4±0.72 0.33±0.60*0.11±0.32*1.15±0.70 0.62±0.68*0.49±0.66*△0.93±0.81 0.89±0.78*0.82±0.65*1.13±0.75 0.69±0.63*△0.53±0.50*△1.09±0.73 1.02±0.69*0.96±0.67*

2.3 兩組臨床療效比較 見表3。治療14 d后治療組總有效率高于對照組（P＜0.05）。

3 討 論

GA雖然表現為關節部位的疼痛，其根本是尿酸堆積于關節處，誘導炎性因子活化，促進關節炎癥發生［11］。急性期采用的糖皮質激素聯合非甾體抗炎藥雖能有效減輕關節疼痛，但對于炎癥因子無明顯改善［12］，而研究證實中藥治療在這方面則更顯優勢［13］。

GA在中醫典籍中記載為“歷節病”“痹病”等。大多數醫家認為其發病機制為脾腎虛損為“本”，痰濁、瘀血、濕熱為“標”。也有醫家認為“濕”邪是高尿酸血癥邪實的主要病理因素［14］，并認為“濕”邪，亦即西醫所說的“尿酸”［15］，濕邪留于營血則為高尿酸血癥，注于關節發作為痛風性關節炎［16］。筆者認為“濕”邪貫穿整個疾病過程中，治療主要以祛“濕”為主。痛風性關節炎急性期的病因病機與緩解期不同，患者急性發作多與飲食有關，患者大量攝入膏粱厚味，使本已功能失調的脾胃負擔進一步加重。“濕”邪短時間內在體內大量蓄積，流注于關節，蘊而化熱，濕熱相蒸，患者關節猝發紅腫熱痛，可見急性期患者的濕主要表現為濕熱。因此，筆者治療以清熱利濕止痛為主，迅速解除患者病痛，同時兼顧脾胃，使脾健水濕化，采用清碧膏內服聯合清碧散外敷，治療GA濕熱痹阻證患者。清碧散由大黃、黃柏、石膏組成，具有抗炎、鎮痛、解痙，減輕局部疼痛等作用［17］。清碧膏由四妙丸化裁而來，方中蒼術清熱辛烈溫燥，黃柏苦寒沉降，二藥相配伍為君，一溫一寒，相互制約，相互為用，并走于下，具有清熱燥濕的作用。薏苡仁健脾祛風除濕，使脾健則水運化濕邪祛。澤瀉、土茯苓淡滲利濕，具有升清降濁作用，促進尿酸排泄，防己祛風除濕，通絡止痛能解骨節熱熾煩痛。忍冬藤、絡石藤祛風通絡、涼血消腫。以上諸藥共為臣，知母滋陰清熱，防止藥物過于燥烈傷陰為佐。全方具有清熱利濕、消腫止痛的功效。本研究結果提示治療組的臨床總有效率為88.89%，高于對照組的82.22%。而對于各項中醫癥狀觀察中，我們發現雖然治療結束后兩組在緩解關節疼痛、腫脹方面與西藥比無顯著差異，而在治療7 d時治療組在減輕關節腫脹方面優于對照組，并且在改善次要癥狀如頭身困重、口干渴方面優于單純西藥口服。這提示清碧膏聯合清碧散外用在消腫止痛方面療效雖然與西藥無差異，但是其緩解癥狀的時間短于對照組，并且改善其他中醫癥狀方面優于西藥。研究證實血沉的升高與痛風的病情活動密切相關［18］。本研究結果也證實治療前兩組患者的UA高于正常值，炎癥相關的反應物血沉、CPR也有不同程度的增高。治療后，兩組患者的UA、CPR、血沉均有不同程度的下降，治療組UA、CPR、血沉水平表達更低。這提示清碧膏聯合清碧散外用治療急性痛風性關節炎不僅能緩解癥狀，解除疼痛，還具有抗炎，降低尿酸的作用。

綜上所述，清碧膏內服具有健脾、清熱利濕的作用，清碧散外用透皮吸收，使藥物直接作用于患處消腫止痛效果迅速。兩者合用利濕濁、消腫痛，促進尿酸迅速代謝至體外，在治療急性痛風性關節炎中具有一定的優勢。