瑞芬太尼與舒芬太尼靶控輸注對(duì)老年患者行 腹腔鏡胃癌根治術(shù)麻醉恢復(fù)質(zhì)量的影響

楊曉艷，朱志華，張力強(qiáng)，叢仔紅

（咸陽市第一人民醫(yī)院 麻醉科，陜西 咸陽 712000）

胃癌是最常見的消化道腫瘤之一[1]。腹腔鏡根治術(shù)是目前應(yīng)用最廣泛的可切除胃癌的臨床治療方法，但老年患者術(shù)后容易出現(xiàn)與手術(shù)應(yīng)激有關(guān)的不良反應(yīng)，并引起免疫功能下降，提高腹腔鏡胃癌根治術(shù)的麻醉質(zhì)量是醫(yī)學(xué)界面臨的挑戰(zhàn)[2]。靶控輸注（targetcontrolled infusion，TCI）是一種新的麻醉方法，具有給藥快、操作簡(jiǎn)單的優(yōu)點(diǎn)。它提升了臨床插管全麻的喚醒時(shí)間、拔管時(shí)間、定向力恢復(fù)時(shí)間和生命體征等麻醉恢復(fù)質(zhì)量，引起了越來越多的關(guān)注[3]。舒芬太尼和瑞芬太尼是類阿片受體激動(dòng)劑，能較好地抑制應(yīng)激反應(yīng)，具有良好的血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定性，在手術(shù)中有很強(qiáng)的鎮(zhèn)痛作用[4]。深入研究以兩種藥物為基礎(chǔ)的TCI 麻醉，對(duì)于合理用藥、提高麻醉質(zhì)量和安全性、改善預(yù)后具有重要意義。目前，關(guān)于比較TCI 這兩種藥物為基礎(chǔ)的麻醉在腹腔鏡胃癌根治術(shù)中應(yīng)用的報(bào)道較少。本研究旨在比較TCI 瑞芬太尼和舒芬太尼對(duì)老年患者行腹腔鏡胃癌根治術(shù)麻醉恢復(fù)的質(zhì)量，并探討對(duì)患者應(yīng)激反應(yīng)和細(xì)胞免疫的影響，為臨床麻醉提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年9月－2018年12月咸陽市第一人民醫(yī)院行腹腔鏡胃癌根治術(shù)的患者84例。其中，男51例，女33例，年齡62 ～81歲，平均（74.3± 3.1）歲，體質(zhì)指數(shù)（body mass index，BMI）18.6 ～ 28.5 kg/m2，平均（23.5±5.7）kg/m2。所有患者均經(jīng)胃鏡及病理檢查后診斷為胃癌。排除使用過阿片類藥物、對(duì)舒芬太尼和瑞芬太尼過敏、心臟、肺、肝、腎功能不全或患有其他惡性腫瘤的患者。將患者隨機(jī)分為舒芬太尼組（n =42）和瑞芬太尼組（n =42）。兩組患者性別、年齡和BMI 比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05），具有可比性。本研究獲得咸陽市第一人民醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有患者均簽署知情同意書。

1.2 研究方法

術(shù)前對(duì)兩組患者進(jìn)行心電監(jiān)護(hù)，肌肉注射0.5 mg阿托品和0.1 g 苯巴比妥鈉。用氧氣面罩吸氧3 min 后，快速建立靜脈通路并進(jìn)行麻醉誘導(dǎo)。

舒芬太尼組采用TCI 枸鹽酸舒芬太尼注射液（宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，國藥準(zhǔn)字：H20054172），麻醉濃度為0.4 mg/L。應(yīng)用4.0 mg/L 的丙泊酚注射液（四川國瑞藥業(yè)有限責(zé)任公司，國藥準(zhǔn)字：H20040079），當(dāng)血藥濃度處于平衡狀態(tài)時(shí)，進(jìn)行機(jī)械通氣。術(shù)中丙泊酚濃度控制在4.0 mg/L，連續(xù)注射羅庫溴銨（華北制藥股份有限公司，國藥準(zhǔn)字：H20103495）。術(shù)后停止注射舒芬太尼。

瑞芬太尼組采用TCI 鹽酸瑞芬太尼麻醉（江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，國藥準(zhǔn)字：H20143315），濃度為4.0μg/L。具體過程與舒芬太尼組相同。術(shù)后停止注射瑞芬太尼。

兩組均實(shí)施保溫護(hù)理。患者恢復(fù)呼吸功能和意識(shí)后，拔除氣管插管，送患者到麻醉復(fù)蘇室。

1.3 觀察指標(biāo)

反應(yīng)麻醉恢復(fù)質(zhì)量的主要終點(diǎn)包括清醒時(shí)間、拔管時(shí)間、定向恢復(fù)時(shí)間和不良反應(yīng)。次要終點(diǎn)包括麻醉前（T0）、麻醉誘導(dǎo)后（T1）、麻醉結(jié)束（T2）和麻醉后24 h（T3）、麻醉后72 h（T4）患者生命體征[心率（heart rate，HR）、平均動(dòng)脈壓（mean arterial pressure，MAP）、脈搏血氧飽和度（arterial oxygen saturation，SpO2）]、這些時(shí)間點(diǎn)的應(yīng)激反應(yīng)指數(shù)[皮質(zhì)醇（cortisol，COR）、白細(xì)胞介素-6（interleukin-6，IL-6）、 葡 萄 糖（glucose，GLU） 和C 反 應(yīng) 蛋 白（C-reactive protein，CRP）]和免疫功能指標(biāo)[T 淋巴細(xì)胞亞群（CD3+、CD4+和CD8+）的分布]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

通過SPSS 20.0 軟件統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，行t 檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)數(shù)據(jù)以百分比（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)比較。P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者麻醉恢復(fù)質(zhì)量比較

兩組患者定向力恢復(fù)時(shí)間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05）。舒芬太尼組的清醒和拔管時(shí)間明顯短于瑞芬太尼組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）。見 表1。

2.2 兩組患者不同時(shí)點(diǎn)生命體征相關(guān)指標(biāo)比較

如表2 所示，舒芬太尼組患者T1和T2期的HR、MAP 和SpO2與T0期比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞ 0.05），而瑞芬太尼組T0、T1和T2期的HR、MAP 和SpO2比較，T1期及T2期患者的HR 明顯高于T0期，T1期及T2期患者M(jìn)AP 明顯低于T0期，T1期及T2期患者SpO2明顯低于T0期，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）。兩組患者T0、T3和T4期的HR、MAP 和SpO2比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05），瑞芬太尼組T1及T2期HR 明顯高于舒芬太尼組，瑞芬太尼組T1及T2期的MAP 及SpO2明顯低于舒芬太尼組，差異存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）。

表1 兩組患者麻醉恢復(fù)質(zhì)量比較 （±s）Table 1 Comparison of quality of anesthesia recovery between the two groups （±s）

表1 兩組患者麻醉恢復(fù)質(zhì)量比較 （±s）Table 1 Comparison of quality of anesthesia recovery between the two groups （±s）

?

表2 兩組患者不同時(shí)點(diǎn)生命體征相關(guān)指標(biāo)比較 （±s）Table 2 Comparison of vital signs related indexes at different time points between the two groups （±s）

表2 兩組患者不同時(shí)點(diǎn)生命體征相關(guān)指標(biāo)比較 （±s）Table 2 Comparison of vital signs related indexes at different time points between the two groups （±s）

注：1）與組內(nèi)T0 期比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05）；2）與組內(nèi)T0 期比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）

?

2.3 兩組患者應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)比較

兩組患者在T0期GLU、COR、IL-6 和CRP 的濃度比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05）。而T1至T4期4 個(gè)時(shí)間點(diǎn)瑞芬太尼組上述指標(biāo)濃度明顯高于舒芬太尼組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）。見表3。

2.4 兩組患者T 細(xì)胞亞群比較

兩組患者T0期CD3+、CD4+、CD8+各T 細(xì)胞亞群及CD4+/CD8+比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05）。舒芬太尼組T1至T4期各T 細(xì)胞亞群及CD4+/CD8+數(shù)值及明顯高于瑞芬太尼組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜ 0.05）。見表4。

2.5 兩組患者不良反應(yīng)比較

瑞芬太尼組麻醉不良反應(yīng)總發(fā)生率明顯高于舒芬太尼組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）。見表5。

表3 兩組患者應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)比較 （±s）Table 3 Comparison of stress response index between the two groups （±s）

表3 兩組患者應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)比較 （±s）Table 3 Comparison of stress response index between the two groups （±s）

?

表4 兩組患者T 細(xì)胞亞群比較 （±s）Table 4 Comparison of T cell subsets between the two groups （±s）

表4 兩組患者T 細(xì)胞亞群比較 （±s）Table 4 Comparison of T cell subsets between the two groups （±s）

?

表5 兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生率比較Table 5 Comparison of adverse reactions rate between the two groups

3 討論

舒芬太尼是一種阿片類受體激動(dòng)劑類麻醉藥品。舒芬太尼脂溶性強(qiáng)，易通過血腦屏障轉(zhuǎn)移，能與血漿蛋白結(jié)合，鎮(zhèn)痛效果好，麻醉間隔較長(zhǎng)[5]。瑞芬太尼也是一種阿片類激動(dòng)劑，在人體組織和血液中易于水解，具有起效快、麻醉時(shí)間短和體內(nèi)無蓄積等特點(diǎn)[6]。

本研究表明，在反應(yīng)麻醉恢復(fù)質(zhì)量的主要觀察指標(biāo)中，瑞芬太尼組的喚醒和拔管時(shí)間明顯長(zhǎng)于舒芬太尼組，兩組定向力恢復(fù)時(shí)間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。證明舒芬太尼注射液可在手術(shù)結(jié)束即刻停止作用，其在體內(nèi)的持續(xù)時(shí)間短，生物半衰期短，臨床更加可控。

生命體征的改變是外科麻醉的重要指標(biāo)。本研究表明，與手術(shù)前相比，舒芬太尼組T1和T2期HR、MAP 和SpO2差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，而在瑞芬太尼組，這些參數(shù)在麻醉后與手術(shù)結(jié)束時(shí)有明顯改變，與手術(shù)前相比，T1和T2期的HR 明顯增加，而MAP 和SpO2明顯降低。由此可見，以舒芬太尼為基礎(chǔ)的TCI 麻醉，可使圍手術(shù)期的生命體征保持穩(wěn)定，對(duì)患者的呼吸功能和血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)幾乎沒有影響。

腹腔鏡胃癌根治術(shù)會(huì)導(dǎo)致患者產(chǎn)生嚴(yán)重的應(yīng)激反應(yīng)。應(yīng)激反應(yīng)是人體在受到外界刺激時(shí)發(fā)生的一種非特異性的防御反應(yīng)[7]。有研究[8]表明，麻醉和手術(shù)引起的應(yīng)激反應(yīng)會(huì)發(fā)生在圍手術(shù)期，對(duì)手術(shù)后患者的恢復(fù)有較大的影響。血清COR 和血GLU 能反映機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)的強(qiáng)度，IL-6 是參與炎癥反應(yīng)和損傷修復(fù)的重要細(xì)胞因子，能較好地反映人體應(yīng)激程度[9]。本研究中，兩組在T0期GLU、COR、IL-6 和CRP 指標(biāo)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。舒芬太尼組患者的GLU、COR、IL-6 和CRP 濃度在T1至T4期明顯低于瑞芬太尼組患者，證明了舒芬太尼用于腹腔鏡胃癌根治術(shù)時(shí)，麻醉中、麻醉后的應(yīng)激反應(yīng)要明顯輕于瑞芬太尼，較輕的應(yīng)激反應(yīng)會(huì)使術(shù)后恢復(fù)期更短。

T 淋巴細(xì)胞及其亞群是機(jī)體抗腫瘤免疫的主要免疫活性細(xì)胞。CD3+擁有能有效識(shí)別抗原的作用，并在成熟T 淋巴細(xì)胞表面表達(dá)[10]。CD4+幫助人類B細(xì)胞進(jìn)一步分化并產(chǎn)生抗體，而CD8+抑制T 細(xì)胞增殖。CD4+和CD8+在抑制細(xì)胞和細(xì)胞毒性T 淋巴細(xì)胞表面表達(dá)。免疫功能紊亂的程度可以由CD4+/CD8+比值來表示[11]。本研究中，舒芬太尼組T 淋巴細(xì)胞亞群的減少程度明顯低于瑞芬太尼組，說明細(xì)胞免疫功能能迅速恢復(fù)。兩組患者T0期中CD3+、CD4+、CD8+和CD4+/CD8+比值差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，而在T1、T2、T3和T4期的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。因此， 將TCI 舒芬太尼麻醉用于老年患者行腹腔鏡胃癌根治術(shù)，可在術(shù)后更短時(shí)間內(nèi)使受抑制的細(xì)胞恢復(fù)免疫功能。

本研究分析了清醒和恢復(fù)過程中的不良反應(yīng)，結(jié)果顯示，舒芬太尼組的不良反應(yīng)（包括咳嗽和煩躁）發(fā)生率明顯低于瑞芬太尼組，表明TCI 舒芬太尼麻醉安全可靠，副作用少。

綜上所述，TCI 舒芬太尼的麻醉維持了穩(wěn)定的血流動(dòng)力學(xué)和呼吸功能，在其應(yīng)用中引起的應(yīng)激反應(yīng)少，細(xì)胞免疫抑制輕，不良反應(yīng)少，對(duì)于接受腹腔鏡胃癌根治術(shù)的老年患者，舒芬太尼有可能成為臨床上首選的麻醉劑，并得以臨床推廣。