重癥高血壓腦出血患者術后即刻行經皮氣管切開術對預后的影響

孟 舒，夏海龍

1.重慶醫科大學附屬第一醫院第一分院呼吸內科，重慶 400015；2.重慶市紅十字會醫院/江北區人民醫院神經外科，重慶 400020

高血壓腦出血是臨床常見疾病，其起病急驟，病情進展迅速，預后差，致殘、致死率高。重癥腦出血患者(出血量>50 mL)預后極差，發病后多有嚴重意識障礙，又因顱內壓增高導致嘔吐、誤吸，易并發肺部感染，術后氣道管理困難，常常需行氣管切開及機械通氣治療。目前臨床普遍認為術后早期(72 h內)行氣管切開有較多益處[1-3]，但臨床上仍多見術后顱內情況良好，但因并發嚴重肺部感染、低氧血癥、呼吸衰竭等導致患者整體預后較差的病例。重慶市紅十字會醫院于2017年1月至2018年12月針對部分重癥腦出血患者采取開顱術后即刻行經皮氣管切開術，協助氣道管理，取得了較好的效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 回顧性分析2017年1月至2018年12月于重慶市紅十字會醫院診治的56例高血壓腦出血患者的臨床資料。所有病例均為顱內出血量大，術前即意識喪失，預估術后短期內意識狀態不能明顯改善，為輔助術后的氣道管理，予以行經皮氣管切開術。按照氣管切開的時機不同分為觀察組(30例，術后即刻行經皮氣管切開術)和對照組(26例，術后72 h內行經皮氣管切開術)。觀察組中男17例，女13例；平均(60.40±5.93)歲；術前格拉斯哥昏迷指數(GCS)評分為(6.42±0.82)分。對照組中男16例，女10例；平均(59.87±5.66)歲；術前GCS評分為(6.25±0.64)分。納入標準：(1)有高血壓病史的自發性腦出血患者；(2)血腫主體位于幕上腦實質內，且出血量>50 mL；(3)術前GCS評分≤8分；(4)所有患者均在發病24 h內接受開顱血腫清除+去骨瓣減壓術治療；(5)患者家屬知情同意，并簽署氣管切開術治療同意書。排除標準：(1)因顱內動脈瘤、血管畸形、口服抗凝藥等其他原因所致的腦出血患者；(2)腦創傷患者；(3)雙瞳散大或有其他嚴重并發癥的患者。兩組患者年齡、性別及術前GCS評分等一般資料比較,差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法

1.2.1觀察組 術前簽署手術同意書，先行經口氣管插管，全身麻醉下行開顱血腫清除+去骨瓣減壓術。于術后即刻、麻醉蘇醒前行經皮氣管切開術。操作方法如下：患者取仰臥位，頭后仰，適當墊高雙肩，充分顯露頸前區，常規消毒鋪巾，于甲狀軟骨下方約2 cm處作長約1.5 cm的橫行直切口；囑麻醉師適當后退氣管導管至距離門齒18～20 cm處，5 mL空針試穿氣管成功后，以套管針穿刺于第2～3氣管環間隙進針，當回抽有大量氣體時，證明套管穿刺針已進入氣管管腔內，固定軟導管，拔除穿刺針，沿軟導管置入導絲，導絲置入過程中，患者會有嗆咳表現，進一步驗證導絲位于氣管內；導絲置入成功后，拔出軟套管，使用擴張器及擴張鉗先后擴張氣管前組織及氣管前壁，最后在導絲引導下置入氣管套管，確認無誤并固定，氣囊充氣后連接呼吸機。

1.2.2對照組 術前簽署手術同意書，先行經口氣管插管，全身麻醉下行開顱血腫清除+去骨瓣減壓術。術后留置氣管插管于重癥病房監護、治療，根據病情于術后72 h內行局部麻醉下經皮氣管切開術。

1.2.3術后處理 觀察組與對照組患者均在手術后當天給予頭孢曲松靜脈滴注預防感染。術后進行統一標準的氣道管理，如翻身、拍背、排痰、霧化、吸痰等。如果患者出現發熱、痰多等肺部感染征象則進行痰培養+藥敏試驗，依據藥敏試驗結果調整抗菌藥物。患者意識好轉后，如無明顯的發熱癥狀且排痰能力恢復，結合影像學檢查綜合評估后可暫時封堵氣管套管，觀察24～72 h后進行拔管。

1.3觀察指標 記錄兩組患者術后再出血發生率、肺部感染發生率、氣管套管留置時間(氣管插管+氣管切開術后至套管拔除的時間)、平均住院時間、術后3個月的日常生活能力(ADL)分級及預后情況。ADL分為5級，其中Ⅰ～Ⅲ級為預后良好[4]。

2 結 果

2.1兩組患者術后顱內再出血發生率比較 觀察組有3例(10.00%)患者出現術后再出血，對照組有2例(7.69%)，均無再次手術處理指征，予以保守治療。兩組再出血發生率比較，差異無統計學意義(P>0.05)。

2.2兩組患者術后肺部感染發生率、氣管套管留置時間及平均住院時間比較 觀察組患者術后肺部感染發生率低于對照組，氣管套管留置時間及平均住院時間均短于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者術后肺部感染發生率、氣管套管留置時間及平均住院時間比較

表2 兩組患者術后3個月ADL分級及預后情況比較[n(%)]

2.3兩組患者術后3個月ADL分級及預后情況比較 術后3個月，觀察組患者ADL分級與對照組比較，差異無統計學意義(P>0.05)。觀察組預后良好率明顯高于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。觀察組患者病死率略低于對照組，但兩組間差異無統計學意義(P>0.05)。見表2。

3 討 論

腦出血是神經外科常見的難治性疾病之一，有報道稱患者在發病后1個月內病死率達35%～52%，6個月末仍有約80%的存活患者遺留腦出血后遺癥，是我國居民死亡和殘疾的重要原因之一。對于出血量>50 mL的重癥腦出血患者，內科治療的病死率達70%～85%[5]，所以開顱手術仍是目前治療重癥腦出血的首選治療方案[6]。外科手術能夠迅速有效地清除血腫、緩解顱內高壓、可靠止血，但術前已存在的意識喪失、肢體活動障礙等神經功能缺失癥狀的恢復非常緩慢，恢復周期漫長，在此過程中完善包括氣道管理在內的綜合治療成為影響患者預后的重要因素[7]。

重癥腦出血患者多在發病后迅速陷入昏迷，且因高顱內壓常常出現頻繁嘔吐，進而又因意識障礙導致誤吸、肺部感染，病情進一步加重，影響意識恢復，形成惡性循環。國外研究表明，腦出血患者肺部感染發生率達17%，且與血腫量、低GCS評分呈正相關[8]，國內的情況則更為嚴峻。因而對此類患者進行合理的氣道管理十分重要，盡早進行氣道干預能獲得較多的益處。已有多篇報道指出腦出血患者在術后72 h內進行氣管切開相較于晚期行氣管切開(術后72 h以后)能有效地降低患者肺部感染發生率、縮短氣管套管留置時間、縮短平均住院時間并改善預后[1,9-10]。筆者認為，重癥腦出血患者在術后早期行經皮氣管切開術雖較晚期行氣管切開存在一定優勢，但仍有許多不足之處：(1)手術在局部麻醉下完成，患者的配合度差，對患者的刺激性大，存在窒息、誘發再出血等風險；(2)氣管切開多在病房完成，無菌條件差，增加感染風險，如進手術室完成則過程煩瑣，增加患者經濟及身體負擔；(3)術后72 h內行氣管切開并不能真正地做到盡早開放氣道，部分患者已經出現痰液淤積、低氧血癥、氣道充血水腫等并發癥，并將發展為肺部感染，甚至引起呼吸衰竭。

本研究比較了重癥腦出血患者行開顱術后立即行經皮氣管切開術與術后早期行經皮氣管切開術對患者預后的影響。雖然術后立即行經皮氣管切開術未能有效降低患者的病死率，但其在術后肺部感染發生率、氣管套管留置時間、患者平均住院時間及術后3個月的預后情況上均具有一定的優勢。總結其優點如下：(1)經皮氣管切開術在開顱術后立即完成，為全身麻醉下手術，即1次麻醉下完成2個手術，對患者的刺激小，避免了因刺激導致血壓波動而誘發再出血。有研究報道在術后立即行經皮氣管切開術可能導致術后再出血率增加[11]，但本研究兩組患者術后再出血發生率比較，差異無統計學意義(P>0.05)。(2)與術后早期行經皮氣管切開術相比，該方法更早地開放了氣道，有利于促進意識障礙患者痰液的排出，也方便醫務人員進行吸痰、氣道濕化等操作，從而有效地預防和控制肺部感染的發生、發展[11-12]。(3)盡早地開放氣道，減少了肺部的無效通氣腔，提高了肺與外界氣體交換的有效量，保證了重要臟器的血氧供應，降低了機體的應激反應，同時有效預防了CO2潴留和酸中毒的發生[13]。(4)盡早行經皮氣管切開術也符合當今的神經重癥治療理念，能更好地配合鎮靜、亞低溫治療等，有利于患者早期康復訓練。(5)與較長時間的經口氣管插管相比，氣管切開對患者刺激較小，氣道反應輕，有利于患者血壓控制[14]，同時提高了患者的舒適度，也減少了術后鎮靜、鎮痛藥物的使用。

綜上所述，將氣管切開的時機放在術后即刻進行，能降低肺部感染發生率，縮短氣管套管留置時間和住院時間，有效推進恢復進程并改善預后，值得臨床進一步推廣應用。