不同診斷技術用于肺外結核病輔助診斷的臨床價值比較

施愛軍，田 華

1.江蘇省南通市如東縣中醫院檢驗科，江蘇南通 226400；2.江蘇省南通市第六人民醫院檢驗科，江蘇南通 226000

中國是全球結核病高發病率國家之一，目前每年結核病新發例數可達130萬，約占全球總新發例數的14%左右，高居世界第2位[1]。結核病快速診斷已成為醫學界關注和研究的熱點問題，但實現難度較大，尤其在肺外結核病(EPTB)患者中因標本收集困難、標本含菌量低等，使得診斷靈敏度顯著降低。同時EPTB 肺部病變特點較少，早期癥狀隱匿，臨床誤診、漏診率居高不下[2-3]。近年來研究顯示，結核感染T細胞斑點試驗(T-SPOT.TB)用于活動性肺結核診斷具有良好的應用價值[4]。而該技術在EPTB診斷中的相關報道相對較少，本研究通過回顧性分析南通市如東縣中醫院2017年1月至2019年5月收治的EPTB患者和非結核性疾病患者的臨床資料，比較結核菌素試驗(TST)和T-SPOT.TB用于EPTB輔助診斷的臨床價值，旨在為T-SPOT.TB技術的應用提供更多參考依據，現報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 回顧性分析南通市如東中醫院2017年1月至2019年5月收治的同時行TST和T-SPOT.TB檢測的EPTB患者(64例，EPTB組)和非結核性疾病患者(106例，對照組)的臨床資料。其中EPTB組患者納入標準[5]：結核桿菌培養或抗酸染色陽性；結核桿菌培養陰性但其他檢查支持結核診斷，且抗結核治療有效。非結核性疾病納入標準：確診其他疾病或經其他治療病情改善。EPTB組中男36例，女28例；平均年齡(43.86±5.17)歲；其中淋巴結結核27例，結核性胸膜炎18例，結核性腦膜炎10例，結核性腹膜炎5例，腎結核2例，腸結核1例，骨結核1例。對照組男62例，女44例；平均年齡(44.39±5.40)歲。兩組患者性別、年齡等一般資料比較，差異無統計學意義(P>0.05)，有可比性。

1.2方法

1.2.1TST檢測 在受試者前臂皮內注射標準PPD，72 h后記錄硬結直徑，計算硬結直徑平均值；硬結平均直徑≥5 mm判定為陽性[5]。

1.2.2T-SPOT.TB檢測 檢測試劑盒由廣州申弘生物技術有限公司提供。采集受試者靜脈血4 mL放入肝素抗凝真空采血管，2 h內將全血標本混勻4～5次后分裝入3種培養管中，每管各1 mL。在培養管內再次混勻4～5次后迅速置入37 ℃培養箱內培養20～24 h，保持在直立狀態下培養。培養后標本以3 000 r/min離心10 min，采用ELISA檢測干擾素(IFN)-γ的水平。操作過程嚴格按照試劑盒說明書進行。

1.3統計學處理 采用SPSS24.0軟件進行數據分析。計數資料以例數或百分率表示，組間比較采用χ2檢驗；行ROC曲線分析TST和T-SPOT.TB輔助診斷EPTB的效能，計算曲線下面積(AUC)。以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1兩組TST、T-SPOT.TB檢測結果 EPTB組中，T-SPOT.TB檢測陽性56例，陰性8例；TST檢測陽性38例，陰性26例。對照組T-SPOT.TB檢測陽性10例，陰性96例；TST檢測陽性38例，陰性68例。見表1。

表1 兩組TST、T-SPOT.TB檢測結果(n)

2.2兩種檢測方法診斷EPTB的效能比較 T-SPOT.TB輔助診斷EPTB的靈敏度、特異度、陽性預測值及陰性預測值均明顯優于TST，差異均有統計學意義(P<0.05)。見表2。

2.3ROC曲線分析 ROC曲線分析顯示，TST和T-SPOT.TB輔助診斷EPTB的AUC分別為0.633(95%CI：0.501～0.749)、0.892(95%CI：0.812～0.974)。見圖1、2。

表2 兩種檢測方法診斷EPTB的效能比較(%)

圖1 T-SPOT.TB診斷EPTB的ROC曲線

圖2 TST診斷EPTB的ROC曲線

3 討 論

EPTB是指出現在肺部以外其他器官及組織的一種特殊類型結核病，常見累及部位包括淋巴結、胸膜、消化道及骨骼等[6]。已有研究證實，EPTB的發生與HIV感染、惡性腫瘤、TNF-α拮抗劑及糖皮質激素的使用等密切相關[7]。流行病學報道顯示，不同國家EPTB患者人數占結核病患者總數的比例存在較大差異，其中英國、意大利、德國及中國分別為47%、30%、17%、11%；而死亡比例則在14%～18%[8]。但相較于肺結核，EPTB早期病情更為隱匿，缺乏典型癥狀，故臨床誤診、漏診發生率高[9]。如何提高EPTB早期診斷的準確性，及時給予干預以改善臨床預后已成為目前研究的熱點。

TST是臨床結核病診斷常規試驗之一，其檢測基于Ⅳ型變態反應原理。結核菌或卡介苗等抗原進入人體后可導致機體免疫T淋巴細胞致敏，刺激分化增殖；如已在人體內致敏的抗原再次入侵，致敏T淋巴細胞與之緊密結合則可誘發變態反應性炎癥[10]?；颊咝蠺ST檢測后在結核菌素注射部位形成硬結，嚴重者出現水泡、壞死。TST試驗陽性提示機體曾感染結核菌或接種過卡介苗，且對結核菌具有一定免疫力。但相關臨床報道顯示，TST輔助診斷EPTB的靈敏度和特異度均較低，且無法對活動性和潛伏性感染進行區分[11]。

T-SPOT.TB主要通過體外釋放特異性抗原，介導細胞免疫反應的強度來評價是否存在感染。T-SPOT.TB通過結核分枝桿菌特異性重組抗原對全血結核抗原特異性T細胞進行刺激，誘發免疫應答，釋放IFN-γ；再通過檢測IFN-γ水平判斷是否存在特異性免疫反應[12]。國外學者研究發現，T-SPOT.TB相較于TST診斷肺結核的靈敏度和特異度更佳，尤其適用于潛伏性結核感染的鑒別診斷，而這一優勢與T-SPOT.TB中采用結核桿菌早期分泌相對分子質量為6 000和10 000的抗原培養濾過蛋白密切相關。上述抗原和蛋白僅特異性表達于結核分枝桿菌，在牛型分枝桿菌和卡介苗中無表達，從而使特異性顯著提高[13]。本研究結果顯示，T-SPOT.TB輔助診斷EPTB的靈敏度、特異度、陽性預測值、陰性預測值及AUC均顯著優于TST(P<0.05)，進一步證實T-SPOT.TB用于EPTB輔助診斷更具優勢。但本研究中T-SPOT.TB診斷的漏檢率和誤診率分別達12.50%(8/64)、9.43%(10/106)。進一步分析診斷不符合病例的臨床資料顯示，此類病例年齡均在70歲以上，存在接受免疫抑制劑治療、淋巴細胞計數水平顯著減少、低清蛋白血癥及免疫系統功能低下等情況，故筆者認為以上因素可能是影響診斷結果的重要原因。此外，回顧相關文獻還發現，T-SPOT.TB用于EPTB診斷還受標本新鮮程度、檢測時間及人工判讀誤差等因素制約。近年來，隨著檢測方法學不斷改進，T-SPOT.TB已被擴展到胸腔積液、腹水、腦脊液、肺泡灌洗液等其他類型標本的檢測。另有報道提示，T-SPOT.TB還可用于肺結核及EPTB療效監測[14]，顯示出廣闊的應用前景。

綜上所述，T-SPOT.TB用于EPTB輔助診斷的靈敏度與特異度高，診斷效能佳，可有效提高診斷的準確性，臨床應用價值優于TST。