黏液型銅綠假單胞菌的臨床分布及藥敏分析*

王巧媚，陸丹倩，賴貴龍，彭 明

廣東省中山市中醫(yī)院:1.檢驗(yàn)科；2.綜合二區(qū)，廣東中山 528400

銅綠假單胞菌(PA)是引起院內(nèi)感染的主要條件致病菌之一。PA 根據(jù)菌落形態(tài)可分為黏液型和非黏液型，二者在一定條件下可以相互轉(zhuǎn)換，非黏液型PA在滲透壓高、氯化鈉水平高以及磷酸鹽水平較低等條件下容易轉(zhuǎn)化為黏液型PA[1]。黏液型PA極易吸附于導(dǎo)管及黏膜表面形成生物被膜，故很難從患者體內(nèi)清除，從而引起臨床難治性感染[2]。本研究分析了2015年1月至2018年12月本院分離得到的82株黏液型PA的臨床分布及藥敏試驗(yàn)情況，旨在為臨床預(yù)防及治療黏液型PA 感染提供可靠依據(jù)。

1 材料與方法

1.1標(biāo)本來源 選取2015年1月至2018年12月本院臨床送檢的各類合格標(biāo)本中分離的82株黏液型PA菌株(剔除同一患者的重復(fù)檢測(cè)菌株)為研究對(duì)象。

1.2儀器與試劑 鑒定儀器為珠海迪爾微生物鑒定藥敏分析儀；藥敏紙片有哌拉西林、哌拉西林/他唑巴坦、頭孢他啶、頭孢吡肟、氨曲南、亞胺培南、美羅培南、慶大霉素、妥布霉素、阿米卡星、環(huán)丙沙星和左氧氟沙星，所有藥敏紙片均購(gòu)自英國(guó)OXOID公司；M-H平板購(gòu)自江門凱林公司。

1.3方法 標(biāo)本培養(yǎng)及分離均參照《全國(guó)臨床檢驗(yàn)操作規(guī)程》第4版進(jìn)行，黏液型PA經(jīng)35 ℃培養(yǎng)18～24 h，血平板上生長(zhǎng)多為無色、露滴樣菌落，48 h后融合成膠糊樣片狀菌落，部分菌株可產(chǎn)生色素。所有菌株均經(jīng)珠海迪爾微生物鑒定藥敏分析儀鑒定為PA。藥敏采用紙片擴(kuò)散法(K-B法)進(jìn)行檢測(cè)，將分離純化后的黏液型PA配制成0.5麥?zhǔn)蠞岫葐挝坏木鷳乙海缓缶鶆蛲坎荚贛-H平板上，再分別貼上12種藥敏紙片，于35 ℃孵箱中孵育48 h后量取其抑菌圈[3]。藥敏試驗(yàn)結(jié)果根據(jù)美國(guó)臨床和實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)化協(xié)會(huì)(CLSI)2014版進(jìn)行判讀。質(zhì)控菌株為原衛(wèi)生部臨床檢驗(yàn)中心提供的PA ATCC27853。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用WHONET5.6軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。

2 結(jié) 果

2.1菌株分布情況

2.1.1標(biāo)本來源分布 82株黏液型PA中，75株分離自痰液標(biāo)本，占91.5%；5株分離自尿液標(biāo)本，占6.1%；1株分離自血液標(biāo)本，1株分離自分泌物標(biāo)本，分別占1.2%。

2.1.2標(biāo)本性別及年齡來源分布 82株黏液型PA中34株(41.5%)來自男性，48株(58.5%)來自女性；63株來自50～80歲人群，占76.8%；9株來自<50歲人群，占11.0%；10株來自>80歲人群，占12.2%。

2.1.3標(biāo)本臨床診斷分布 75株痰液標(biāo)本中，分離自支氣管擴(kuò)張合并肺部感染患者31株(41.3%)，其次為慢性阻塞性肺疾病患者18株(24.0%)；5株尿液標(biāo)本中，3株(60.0%)分離自長(zhǎng)期留置導(dǎo)尿管患者；1株血液標(biāo)本分離自膽囊炎患者；1株分泌物標(biāo)本分離自化膿性中耳炎患者的耳道分泌物。見表1。

2.2藥敏試驗(yàn)結(jié)果 12種抗菌藥物中，黏液型PA對(duì)阿米卡星的耐藥率最低，為2.4%；對(duì)左氧氟沙星和哌拉西林的耐藥率最高，均為35.4%。其中耐碳青霉烯類黏液型PA有21株，占25.6%。見表2。

表1 黏液型PA不同類型標(biāo)本的臨床診斷分布

表2 82株黏液型PA 12種抗菌藥物的藥敏試驗(yàn)結(jié)果[n(%)]

3 討 論

PA在自然界中分布廣泛，可存在于醫(yī)院的各種環(huán)境中，為院內(nèi)感染的常見病原菌之一。臨床分離的PA根據(jù)菌落形態(tài)可分為黏液型和非黏液型，二者在一定條件下可以相互轉(zhuǎn)化，體內(nèi)的PA在慢性炎癥的長(zhǎng)期刺激下容易合成多糖藻酸鹽而轉(zhuǎn)變成黏液型，通常黏液型菌株更易形成生物被膜[4]。有研究發(fā)現(xiàn)，PA易黏附于惰性生物材料或機(jī)體表面形成生物被膜,可阻礙抗菌藥物對(duì)膜內(nèi)細(xì)菌的殺滅作用，從而引起慢性持續(xù)性感染[5]。本院的黏液型PA主要分離自支氣管擴(kuò)張合并肺部感染、慢性阻塞性肺疾病等呼吸道存在慢性炎癥刺激和上呼吸機(jī)、氣管切開等行侵入性操作的患者痰液標(biāo)本中；尿液標(biāo)本分離到的黏液型PA主要來自長(zhǎng)期留置導(dǎo)尿管或有腎結(jié)石的患者。由此可見，慢性炎癥的持續(xù)刺激與醫(yī)療惰性材料的侵入性操作是導(dǎo)致黏液型PA感染的主要誘因。本院女性患者黏液型PA的分離率(58.5%)較男性(41.5%)略高,與李玉玲等[6]的研究相符。但國(guó)內(nèi)多項(xiàng)研究顯示PA的分離率總體表現(xiàn)為男性高于女性[7-9]，這可能與本研究黏液型PA收集的例數(shù)少且存在區(qū)域局限性有關(guān)，但還需進(jìn)一步研究以證實(shí)。從年齡分布來看,50～80歲是黏液型PA分離率最高的年齡段，可見黏液型PA的易感人群主要為患有慢性呼吸道疾病的中老年人群，與楊琴等[10]的研究一致。

黏液型PA 12種抗菌藥物的藥敏試驗(yàn)結(jié)果顯示，氨基糖苷類的耐藥率均較低，可能與該類藥物的不良反應(yīng)多，臨床較少選用有關(guān)；阿米卡星的耐藥率為2.4%，低于妥布霉素(3.7%)和慶大霉素(8.5%)，這與阿米卡星對(duì)細(xì)菌產(chǎn)生的鈍化酶比較穩(wěn)定有關(guān)[11]；本研究氨基糖苷類藥物的耐藥率與張保榮等[12]報(bào)道的基本一致。耐藥率最高的為左氧氟沙星和哌拉西林，均為35.4%，其次是頭孢吡肟，為30.5%，比國(guó)內(nèi)部分報(bào)道的耐藥率略高[10,13]，與諸葛寶忠等[14]報(bào)道的藥敏試驗(yàn)結(jié)果接近。其中耐碳青霉烯類黏液型PA共分離到21株，亞胺培南耐藥的有20株(24.4%)，美羅培南耐藥的有12株(14.6%)，亞胺培南的耐藥率高于美羅培南，這可能與PA的膜孔蛋白OprD2表達(dá)減少或缺失這一耐藥機(jī)制相關(guān)，因?yàn)镺prD孔道是亞胺培南、部分美羅培南和多利培南等碳青霉烯類藥物快速進(jìn)入菌體的特異性通道,當(dāng)OprD蛋白減少或缺失時(shí)PA僅對(duì)亞胺培南耐藥，對(duì)其他碳青霉烯類藥物仍表現(xiàn)為敏感[15]。如果菌株在OprD基因高表達(dá)情況下出現(xiàn)對(duì)亞胺培南和美羅培南耐藥時(shí)，則表明耐碳青霉烯類PA可能存在其他耐藥機(jī)制，如外排泵的高表達(dá)、產(chǎn)AmpC酶等[16]。黏液型PA引起臨床的難治性感染有特殊性,其黏膜表面存在大量多糖藻酸鹽等物質(zhì)，形成厚而致密的生物被膜，可阻擋抗菌藥物向生物被膜內(nèi)的PA滲透 ，使膜內(nèi)的藥物水平降低[17-18]。有研究表明，即使在抗菌藥物水平達(dá)到有效藥物水平的1 000倍以上也難以殺滅生物被膜包裹中的細(xì)菌[19]。多項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)，大環(huán)內(nèi)酯類藥物具有抑制黏液型PA生物被膜形成和黏附的作用，敏感藥物聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類藥物進(jìn)行抗感染治療可有更低的最小抑菌濃度值，達(dá)到更強(qiáng)的治療效果[20-24]。國(guó)內(nèi)有報(bào)道顯示，某些中藥成分如魚腥草[23-24]、麻杏石甘湯[25]等對(duì)黏液型PA的生物被膜也有較明顯的抑制作用。

綜上所述，黏液型PA的易感人群主要為患有慢性呼吸道疾病的中老年人群；臨床在診療時(shí)要重視生物被膜的形成誘因，注意加以預(yù)防，明確黏液型PA感染時(shí)應(yīng)及時(shí)調(diào)整用藥；推薦大環(huán)內(nèi)酯類和某些中藥制劑，如魚腥草、麻杏石甘湯等可抑制生物被膜的藥物與其他敏感抗菌藥物聯(lián)合應(yīng)用；此外，實(shí)驗(yàn)室報(bào)告黏液型PA的藥敏試驗(yàn)結(jié)果時(shí)應(yīng)特別注明為黏液型菌株以提醒臨床注意用藥的選擇。