體位調整在足月新生兒經頭皮靜脈PICC置管送管過程中的應用

湛恩梅，何華云，李楊燕

重慶醫科大學附屬兒童醫院新生兒科,重慶 400016

國內于20世紀90年代開始將經外周靜脈穿刺的中心靜脈導管(PICC)技術應用于新生兒和極低出生體質量兒，以輸注有刺激性的藥物和靜脈營養。PICC具有操作簡單、成功率高、安全、術后易于固定等優點[1-2]，目前已成為新生兒科廣泛應用的技術。PICC技術為需要靜脈營養和新生兒低血糖癥患兒提供了持續輸液的通道保障，同時也減少了因反復靜脈穿刺給患兒帶來的疼痛刺激[3]。目前國內外對新生兒PICC置管途徑尚無最佳推薦[4]，成人PICC置管首選右貴要靜脈，但新生兒貴要靜脈與肱動脈鄰近，易誤穿刺入肱動脈，使穿刺成功率下降。新生兒頭皮脂肪薄，顳淺靜脈和耳后靜脈易顯露，且較粗直，靜脈走向清晰，一次性穿刺成功率較高,目前被作為肘部靜脈無法進行穿刺時的另一選擇。基于此，本研究分析比較了2017年8-10月入住本院的75例經頭皮靜脈PICC置管患兒在送管過程中體位調整對送管時間和導管異行率的影響，以尋求最佳的送管體位，現將結果報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2017年8-10月入住本院的75例擬行經頭皮靜脈PICC置管患兒為研究對象，根據入院時間單雙日分為平臥位組和體位調整組。兩組患兒的主要診斷為新生兒壞死性小腸結腸炎、消化道畸形、消化道出血、新生兒低血糖癥、化膿性腦膜炎。納入標準：(1)孕周在35周以上，體質量在2 kg以上者；(2)患兒家屬同意置管，并簽署PICC置管同意書；(3)有PICC置管適應證，無禁忌證者。排除標準：(1)置管失敗者；(2)留置導管期間無并發癥，但因放棄治療要求拔管者。平臥位組33例，其中男21例，女12例；足月兒28例，早產兒5例；胎齡236～290 d，平均(270.91±12.22)d；置管時日齡1～29 d，平均(13.18±3.12)d；體質量2.04～4.51 kg，平均(3.17±0.52)kg；經顳淺靜脈置管30例，經耳后靜脈置管3例。體位調整組42例，其中男28例，女14例；足月兒39例，早產兒3例；胎齡250～288 d，平均(271.07±9.39)d；置管時日齡1～36 d，平均(13.43±3.78)d；體質量1.87～4.28 kg，平均(3.09±0.88)kg；經顳淺靜脈置管38例，經耳后靜脈置管4例。兩組患兒性別、胎齡、置管時日齡、體質量等一般資料比較，差異均無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經本院倫理委員會批準。

1.2置管方法 采用昊朗科技有限公司生產的1.9FrPICC套件和一次性置管包。將患兒置于已預熱的遠紅外線輻射臺上，頭部備皮，首選右顳淺靜脈，顳淺靜脈不能穿刺者選擇耳后靜脈作為穿刺靜脈。置管目標長度計算：將患兒右上肢與軀干呈90 °，右肘窩橫紋中點至右胸鎖關節距離加上穿刺點至穿刺側耳廓最高點的距離即為置管目標長度，左側置管目標長度應在此基礎上再加1 cm。按置管流程規范進行操作，記錄送管時間(從穿刺成功，將導管送入導入鞘開始計時，至送入目標長度退出導入鞘結束計時)。平臥位組在整個送管過程患兒保持平臥位，無體位變化，送管至目標長度。體位調整組先將患兒保持平臥位送導管尖端至上頜角后靜脈至頸外靜脈之間，體表定點在下頜后窩時暫停送管，由助手將患兒體位調整為俯臥位，頭偏向穿刺側，下頜向上抬，繼續送管至目標長度，恢復平臥位，固定封管，X線胸部正位片定位。如送管遇阻力、無回血者，將導管退回0.5 cm，予生理鹽水濕潤無菌棉球沿靜脈走向自遠心端向近心端輕輕按摩，或者根據已送入導管長度測量導管尖端位置，在導管尖端位置向中間捏起靜脈兩側皮膚，邊注射生理鹽水邊送管，導管送入至目標長度后封管，X線胸部正位片定位。置管后予雙氯芬酸二乙酸乳劑局部外用，每日2次。

1.3觀察指標 觀察兩組患兒送管時間、導管異行率、導管留置時間、置管后并發癥發生率、置管過程中生命體征變化情況。

2 結 果

2.1兩組患兒送管時間、導管留置時間比較 兩組患兒送管總時間、頸部及以下送管時間比較，差異均無統計學意義(P>0.05)；平臥位組患兒導管留置時間長于體位調整組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組患兒送管時間、導管留置時間比較[M(P25,P75)]

2.2兩組患兒置管過程中導管異行率比較 體位調整組有2例患兒置管過程中發生導管異行，導管異行率為4.8%；平臥位組有10例患兒發生導管異行，導管異行率為30.3%，兩組患兒導管異行率比較，差異有統計學意義(χ2=8.97，P<0.05)。

2.3兩組患兒置管后并發癥發生率、置管過程中生命體征變化情況比較 75例患兒在留置導管期間除置管后24 h內穿刺點少量滲血外無其他并發癥發生，無非計劃性拔管；所有患兒在置管過程中無生命體征和病情變化。

3 討 論

新生兒和極低出生體質量兒穿刺困難，難以進行反復穿刺，故臨床多使用PICC置管以輸注有刺激性的藥物和靜脈營養。國內外對新生兒PICC置管途徑尚無最佳推薦，目前多推薦經貴要靜脈穿刺置管，但新生兒貴要靜脈與肱動脈鄰近，易誤穿刺入肱動脈，使穿刺成功率下降。部分研究認為經頭皮靜脈穿刺行PICC雖然置管到位率不及經貴要靜脈穿刺，但并發癥的發生率與導管留置時間并無顯著差異，所以可將經頭皮靜脈穿刺行PICC作為肘部靜脈無法進行穿刺時的另一選擇[5]。但頭皮靜脈穿刺也存在一定困難：新生兒適用的1.9FrPICC導管細軟，且無導絲輔助送管；新生兒頭頸部靜脈交通支多，靜脈網狀交織，加之頸部短，皮下脂肪厚，與俯臥位比較，平臥位時患兒頸部靜脈彎曲，頸外靜脈和頸內靜脈與頭臂靜脈形成的夾角較小，與同側鎖骨下靜脈和頸前靜脈夾角較大，故細小的夾角改變和阻力極易導致導管尖端異行至同側鎖骨下靜脈或頸前靜脈甚至送管困難。在置管過程中進行體位調整可以解決上述問題，將患兒體位調整至俯臥位，頭偏向一側，保持置管側面部在上，同時使下頜向上抬。此體位可增加頸外靜脈和頸內靜脈與頭臂靜脈的鈍角角度，同時縮小與鎖骨下靜脈的銳角角度，使頸內靜脈和頸外靜脈走向更直，使導管能順利進入頭臂靜脈到達上腔靜脈，送管成功后又可立即恢復平臥位。此法俯臥位時間短，對患兒生命體征和舒適度無影響，可明顯降低送管難度和導管異行率。

吳婷婷等[6]研究顯示，PICC置管最常見的拔管原因為尖端位置留置錯誤，43.5%的患兒由于導管位置留置錯誤導致置管失敗。穿刺外周靜脈離心臟越遠，靜脈的解剖變異越大，導管尖端異位發生率越高[7]。本研究75例患兒經頭皮靜脈PICC置管的導管異行率為16.0%(12/75)，遠低于文獻報道的約68.0%的病例PICC尖端位置并不在上腔靜脈和右心房間[8]。體位調整組患兒的導管異行率為4.8%，平臥位組的導管異行率為30.3%，兩組比較，差異有統計學意義(P<0.05)。在平臥位組中發生導管異行的10例患兒中有2例異行至頸前靜脈、7例異行至同側鎖骨下靜脈，后均通過退回導管至頸外靜脈處再用體位調整的方法將導管送至目標位置；1例異行的尖端回鉤至左胸鎖關節處，將患兒豎抱并扣拍背部后導管尖端也調整到了目標位置。體位調整組中2例患兒發生導管異行，其中1例患兒B超顯示為雙上腔靜脈畸形，導管異行至左側上腔靜脈，血流正常，未調整位置，導管使用至治療結束。另1例將導管退至頸內靜脈改變為平臥位無法送管，故將導管全部退出，重新使用體位調整法將導管送入目標位置。提示在PICC置管過程中通過體位調整可顯著降低導管異行率，同時體位調整組患兒送管總時間、頸部及以下送管時間與平臥位組比較，差異均無統計學意義(P>0.05)，說明調整體位并未增加置管時間，具有置管成功率高，導管調整次數減少，且耗時不延長的優點。

有研究顯示，新生兒經上肢和下肢靜脈PICC置管后會發生不同比例和程度的置管靜脈炎[9-10]。本研究中無置管靜脈炎、醫源性皮膚損傷、堵管、脫管和導管相關性血流感染等并發癥發生。考慮可能與體位調整后，頸靜脈走向更直，降低了送管難度，縮短了置管時間，減少了導管對靜脈內壁的損傷，使靜脈炎的發生率下降。同時，減少局部按摩可降低醫源性皮膚損傷發生率，減少穿刺點和導管暴露時間可降低導管相關感染的發生率。體位調整屬無創操作，對患兒生命體征和舒適度不會產生影響，還可減少患兒哭鬧，減少導管內回血，從而降低堵管、脫管的發生率。

綜上所述，經頭皮靜脈PICC置管送管過程中進行體位調整與平臥位置管相比，具有安全、操作簡單、創傷小，導管異行率低、導管位置調整次數少，且置管耗時不延長等優點，可在臨床推廣使用。本研究中樣本以足月兒為主，缺乏早產兒和極低或超低出生體質量兒病例，對象單一，且樣本量少，今后可進行多中心、大樣本量的研究，以進一步驗證體位調整應用于新生兒經頭皮靜脈PICC置管送管過程的臨床效果。