48例漿細胞性乳腺炎患者的診斷與治療方法回顧

韋 猛

重慶市長壽區婦幼保健計劃生育服務中心乳腺外科，重慶 401220

漿細胞性乳腺炎(PCM)是一種常見的乳腺非細菌性慢性炎癥，多發于40～60歲中老年女性，具體病因尚不明確，有學者認為該病的發生可能與自身免疫相關[1]。PCM的臨床類型及病理表現復雜多變，極易誤診為乳腺癌，目前臨床上多根據病史、臨床表現和輔助檢查進行診斷[2]。PCM的治療主要依據乳腺導管的擴張程度及炎癥情況選擇不同的治療方案，但處理不當可造成乳管萎縮，病情反復等[3]。本研究回顧性分析了48例PCM患者的臨床資料，探討其診斷、治療方法，以期為臨床診治PCM提供參考，現將結果報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇2017年3月至2018年3月本院乳腺外科收治的48例PCM患者為研究對象。所有患者均為女性；年齡22～66歲，平均(45.81±8.59)歲；未婚未育8例，未婚已育2例，已婚未育7例，已婚已育31例；病程21 d至6年，平均(13.24±4.47)個月；患病部位：左側乳房24例，右側乳房21例，雙側乳房3例。納入標準：(1)符合中華預防醫學會婦女保健分會頒布的《非哺乳期乳腺炎診治專家共識》中PCM的診斷標準[4]；(2)年齡18～70歲者；(3)首次接受治療者；(4)臨床資料完整者。排除標準：(1)哺乳期及妊娠期或計劃6個月內妊娠女性；(2)先天性心、肝、腎功能不全者；(3)合并關節炎、糖尿病等慢性疾病者；(4)合并血液系統疾病及其他器官惡性腫瘤者。

1.2方法

1.2.1診斷方法 (1)臨床表現判斷依據[5]：發病部位以單側乳暈部周圍為主，多伴有乳頭內陷，凹陷部常分泌出惡臭味的渣樣物質，少數患者會出現乳頭溢液現象；乳暈周圍有紅色腫塊，按壓有疼痛感，腫塊表皮破潰后分泌出惡臭味膿液且無法愈合，甚至形成乳瘺；乳暈部腫塊與皮膚粘連，病情反復發作。(2)乳腺超聲檢查判斷依據：病灶位于乳暈周圍或乳暈后，腫塊內部呈不規則低回聲，有包膜，導管呈囊狀或串珠樣擴張，擴張范圍為全程或階段性[6]。(3)乳腺鉬靶X線片檢查判斷依據：病變部位集中于乳暈周圍，囊狀、透亮，邊緣光滑，呈致密均勻影，可與乳腺實質融合，導管迂曲或不規則。

1.2.2治療方案 合并細菌感染的患者先給予注射用頭孢美唑鈉(哈藥集團制藥總廠，規格：0.5 g，國藥準字：H20070240)，0.15 mg/kg，1天2次，靜脈滴注，連續抗感染治療3 d，待皮膚腫脹消失或腫塊縮小后再進行手術治療。手術治療方式選擇：(1)乳腺內尚未形成腫塊，僅乳暈下管壁增厚、乳頭可觸及乳管的患者，采用經乳頭根部切斷病變導管及錐形切除病變周圍部分乳腺組織的手術方式進行治療；(2)乳腺內已經形成腫塊的患者，采用切除整個腫塊及腫塊周圍部分乳腺組織的手術方式，若腫塊已經破裂并形成竇道或瘺管，則應將竇道以及病變組織全部切除；(3)乳腺內出現較大體積的腫塊且形成多處竇道或已與皮膚粘連的患者，應選擇全乳房切除術治療。所有患者術后均給予枸櫞酸他莫昔芬片(山東健康藥業有限公司，規格：10 mg，國藥準字：H37022925)，10 mg，1天2次，口服，連續服藥6個月。

1.3統計學處理 采用Microsoft Excel 2010對數據進行處理。

2 結 果

2.1診斷結果

2.1.1臨床表現診斷結果 入院時根據臨床表現對48例患者進行臨床診斷，其中5例(10.42%)出現乳頭異常分泌物，診斷為隱匿型；25例(52.08%)出現明顯腫塊，診斷為腫塊型；6例(12.50%)出現瘺管，診斷為竇道型；5例(10.42%)出現膿腫，診斷為膿腫型；7例(14.58%)誤診為乳腺癌，誤診率為14.58%。

2.1.2乳腺鉬靶X線片檢查結果 42例患者接受了乳腺鉬靶X線片檢查，41例(97.62%)顯示乳暈下呈現致密均勻影；36例(85.71%)與乳腺實質融合；14例(33.33%)導管出現迂曲或不規則；8例(19.05%)導管出現鈣化點。見圖1。

注： A為右乳軸面正常對照片；B為右乳斜位片，顯示右乳后方一大小約75 mm×51 mm腫塊影，密度欠均勻且稍高于腺體，邊界清，可見透亮暈，周圍腺體結構較亂，部分腺體被推移；C為右乳暈區局部加壓片，顯示右乳暈后方一大小約44 mm×22 mm腺體樣密度腫塊影(長箭頭)，邊界不清，導管擴張，乳暈區皮膚增厚(短箭頭)；D為左乳局部加壓片，顯示左乳暈后方一大小約14 mm×13 mm腺體樣密度腫塊影(長箭頭)，乳暈區皮膚明顯增厚(短箭頭)，皮下脂肪層渾厚。

圖1PCM的乳腺鉬靶X線片典型表現

2.1.3乳腺超聲檢查結果 36例患者接受了乳腺超聲檢查，33例(91.67%)出現乳腺導管擴張現象；17例(47.22%)乳頭及乳暈處有明顯管狀液性暗區且伴有點狀低回聲；8例(22.22%)出現導管全程擴張且呈長管狀；9例(25.00%)出現導管階段型擴張。

2.1.4術后病理診斷結果 根據PCM的臨床分型標準[6]，結合術后病理結果，48例患者中，術后證實為隱匿型的有8例(16.67%)，表現為乳頭有透明或淡黃色溢液，呈間歇性；腫塊型有29例(60.42%)，表現為乳暈部或其周圍出現質地較硬的腫塊，部分患者乳頭凹陷；竇道型6例(12.50%)，表現為乳暈旁形成瘺管；膿腫型5例(10.42%)，表現為乳腺出現膿腫。

2.2治療效果 48例患者均采用手術治療獲得臨床治愈。11例患者因合并細菌感染形成不同程度的膿腫，在予以引流術切開膿腫后，生成瘺管6例，后經手術切除竇道及病變周圍部分組織；生成多處竇道或與皮膚粘連5例，經患者本人同意手術切除乳房部分或全部。其余37例患者均僅從乳頭根部切斷病變導管及錐形切除病變周圍部分乳腺組織。

2.3預后 術后隨訪6～9個月，3例患者術后復發，復發率為6.25%，其中2例分別為竇道型和腫塊型，進行二次手術后達到臨床治愈；1例為右側乳房反復膿腫，出現多處瘺管，行乳房切除術后痊愈。

3 討 論

PCM是一種多發于非哺乳期，以漿細胞浸潤或導管擴張為主要病理表現的非細菌性慢性乳腺炎，臨床表現復雜多變，常被誤診為乳腺癌，誤診率可達50%[7]。相關研究認為，PCM是由于患者乳頭發育不良或炎性損傷造成乳腺導管阻塞，乳管上皮退化，喪失分泌功能，導致脂性分泌物和上皮細胞碎屑聚集于導管之中，引起導管擴張；同時，乳管上皮發生破裂可引起慢性炎癥，造成周圍纖維組織增生，最終引發PCM[8]。

PCM病情發展可分為3個階段，(1)急性期：乳房紅腫，伴有灼熱感和疼痛，乳腺內可用手觸及硬結且邊界不清，無發熱或畏寒現象，易與急性化膿性乳腺炎混淆；(2)亞急性期：臨床癥狀較急性期減輕，硬結區域縮小；(3)慢性期：急性期的臨床癥狀消失，形成界限不清、質地較硬的腫塊或在乳暈周圍形成乳瘺[9]。

PCM診斷困難，本研究根據臨床診斷及輔助檢查(乳腺超聲檢查和乳腺鉬靶X線片檢查)結果，41例患者在術前已確診為PCM，其中隱匿型5例，腫塊型25例，竇道型6例，膿腫型5例，確診率為85.42%。李超等[10]研究發現，腫塊型PCM常位于乳暈附近，觸碰有疼痛感，乳腺鉬靶X線片檢查表現為導管擴張伴鈣化，與本研究觀察到的結果一致。本研究中，有7例患者術前誤診為乳腺癌，誤診率為14.58%。臨床上可通過如下特點進行鑒別診斷：(1)PCM的病灶位置一般較淺，可突破乳房的皮下脂肪層接近皮膚真皮層，且皮膚表層無浸潤表現，而乳腺癌病灶若位置較淺時，常與皮膚發生粘連而導致皮膚發生凹陷或產生“桔皮樣”變；(2)PCM患者在急性期或亞急性期觸碰結節或腫塊時有疼痛感，伴有紅腫癥狀及導管擴張表現，經抗菌藥物治療后無明顯好轉，而乳腺癌患者無上述臨床癥狀，在早期僅可觸及腫塊[11]。本研究7例患者出現術前誤診，可能是由于患者的腫塊已與皮膚發生粘連，位于乳腺的外周，表現與乳腺癌類似。

本研究48例患者均進行了手術治療，術后隨訪6～9個月，有3例患者復發，復發率為6.25%，在進行了二次手術后均治愈，療效顯著，與盧文亮等[12]研究結果類似。通過手術切除病灶是治療PCM最為有效的方法，手術術式和時機應根據患者的具體情況進行選擇，結合相關研究關于PCM再次手術原因分析的結果[13]，本研究認為，PCM治療術式選擇應該根據患者實際情況而定，一般只進行局部病灶切除，包括部分正常組織，如已形成多處竇道或與皮膚發生粘連，同時伴有乳房嚴重變形，在征得患者同意后予以單純乳房切除術；針對臨床癥狀明顯的急性或亞急性期患者先予以抗感染(以頭孢美唑鈉為主的抗厭氧菌藥物)治療；對于形成膿腫的患者予以切開引流，待炎癥得到控制后再進行病灶切除手術，防止術后切口感染而引發乳管瘺；已經形成瘺管的患者選擇在瘺口無明顯潰破或分泌物較少的靜止期予以病灶切除手術，手術時應完全切除病灶及受累導管，防止復發。

綜上所述，PCM診斷困難，誤診率較高，但通過多種方式聯合診斷可顯著提高診斷的準確率。手術治療PCM療效佳，復發率低，但臨床應結合患者實際情況合理選擇手術方式。