麻醉對發育期腦神經發育長期影響有哪些

李燕

【中圖分類號】R572

【文獻標識碼】A

【文章編號】2095-6851（2020）02-029-01

使用麻醉藥是否會對處于發育期患者的腦神經發育造成神經系統損傷在臨床麻醉中一直是臨床醫師廣泛關注的問題。在近年來，美國食品與藥品監督管理與發布了一則相關的通告，這則通告引起了各國麻醉醫師的廣泛關注，他們回應通過對小兒進行麻醉神經發育測試、全麻與椎管內麻醉對照試驗等研究，雖然每個研究都采用了不盡相同的方法，得到的結果也不完全一致，而且都有各自的弊端和局限性。

1?關于對FDA藥物安全通告的回應和解讀

1.1?FDA藥物安全通告

隨著一份FDA藥物安全通告具體內容的流出，其具體內容大概是，如果對2個月的孕婦以及2歲以下的嬰幼兒進行過多的麻醉藥或者鎮靜藥注射，對小兒的神經系統發育有不可逆轉的傷害，嚴重者甚至會危及到生命安全。這份通告主要對11種廣泛運用于臨床工作中的麻醉藥或者鎮靜藥做了批示，其中包括丙泊酚、依托咪酯頓號七氟烷、氯胺酮等通藥物;這些藥物對人體造成的負面作用或者毒性有相似之處，所以沒有哪一種藥品是更加安全的。

1.2?ACOG與ASA對FDA藥物安全通告的回應?根據FDA發布的通告，ACOG做出了表態：目前只對小兒使用麻醉藥或者鎮靜藥數量或者次數過多是否會對小兒的神經系統發育造成嚴重損傷做了研究，不過沒有對孕婦進行研究，所，麻醉藥或鎮靜藥是否會傷害到孕婦體內的胎兒這個說法還不能完全確立，而且這種結論會對醫生對孕婦采取相關的醫療干預造成很大阻礙和影響。盡管ACOC和FDA對這次通告并沒有完全贊同，但是也沒有否認過度使用麻醉藥或鎮靜藥會對2歲以下的嬰幼兒神經系統造成損傷這種說法。對此，ASA也做出了相關回應，其認為即便是大部分的嬰幼兒研究證實，過度對2歲以下的嬰幼兒使用麻醉藥或鎮靜藥和嬰幼兒后來的識別認知能力下降有關，不過，目前還沒有完全確定這種認知能力的下降是使用麻醉藥或鎮靜藥產生的，其也有可能是其他因素，因此，要想知道這個說法到底正確與否，還要進行更為專業的臨床研究來驗證。

2?麻醉藥對小兒大腦神經發育影響研的臨床研究進展

2.1?回顧性研究的缺陷：無法排除其他因素

上述文獻都提及過，為2歲以下的小兒使用麻醉藥或鎮靜藥并不會對其的神經系統造成損傷。這個結論來自于2016年分別發表在《柳葉刀》和《美國醫學會雜志的》研究中。這此之前，關于對2歲以前的嬰幼兒使用麻醉藥會對其神經系統造成損傷的證據來源于一些回顧性隊列研究。例如2012年在研究中發現，2月前接受多次麻醉的小兒在青少年時期出現了注意力缺陷、多動癥的風險是沒有接受麻醉小兒的2倍。大部分研究都表面單次對小兒進行麻醉對小兒后續的認知能力沒有什么影響，但是使用2次及以上的幼兒可能會產生小兒神經毒性，但是這種研究的局限性就在于不能排除是其他因素導致小兒的行為能力出現異常。所以，最終看來，從這些報道中得出的結論是有一些牽強的。

2.2?小兒麻醉神經發育測試：雙向隊列研究的改進與不足

近年來，關于這個課題最可靠的研究就是2016年在《美國醫學會雜志》中的一項雙向研究，就是PANDA測試。PANDA的測試是歲3歲之前且接受過疝氣修復的而實際年齡已經達到10歲左右小兒進行研究，為其進行20-200min時間的麻醉，測試其總體認知功能和一些特殊行為。得出結果顯示：在3歲之前接受單次麻醉的小兒與其兄妹相比，總體認知功能和特殊行為能力都沒有異常。

2.3?對生存環境考量的重要性

在研究麻藥或鎮靜藥是否會對小兒神經系統造成損傷時，必須要考慮生長環境因素帶來的一系列影響。根據2017年的一篇回顧性隊列研究做出了明確指示。這個研究回顧分析了上百名在3歲之前進行了麻醉手術的小兒，對其16歲的行為認知能力和18歲的特殊行為能力進行了分析，并將其與數百名沒有經過麻醉的小兒進行對比。結果顯示：和對照兒童相比，3歲前進行了1此次麻醉手術的行為認知能力和特殊行為能力分別降低了0.5%和0.9%。不過，作者始終認為為3歲之前的小兒進行麻醉手術不會影響到其神經系統，反而性別、母愛以及受教育的程度是對其影響最大的。為了研究結果更加趨近事實，必須要對性別和家庭緩解對小兒造成的影響加以研究，且還要將小兒的性別和家庭環境進行具體劃分。此外，此次研究本質上依然是回顧性研究，依然存在很多復雜因素對研究進行著干擾。為了不受其他因素的感染，坐著對不同手術種類的影響也做出了研究，研究發現進行了耳鼻喉科手術和眼部手術的小兒認知能力和特殊行為能力要更差一些，與對照相比分別降低1.3%和1.4%，其實也容易理解，主要是手術對這些小兒的聽力、視力、語言等造成了損傷。所以，手術類型的不同也應當作為一個排除因素。此外，此次研究還對不同年齡段進行麻醉手術的小兒進行了分析，發現在0-6、12-24、25-36個月接受麻醉的小兒學習成績平均降低1.4%、0.3%、2.2%，不過有一點最為奇怪，就是7-12個月年齡段接受麻醉的小兒成績卻有了細微的提高，這就說明麻醉對小兒神經系統的影響可能不是小兒的年齡所決定的。

2.4?對麻醉次數影響的疑問?據研究顯示，將小兒接受麻醉的時間劃分為0-2歲和2-5歲兩個不同時期。結果顯示，無論對0-2歲的小兒進行了多少次麻醉，其早起發育檢測（EDI）的成績都沒有異常，這就說明，為2歲以內的小兒進行麻醉其實對其神經系統發育沒有損傷，這點結論就和前兩篇研究中的結果有相似之處。但是如果對2-5歲的小兒進行麻醉，無論次數多少，其EDI成績都有一定程度下降，而且進行麻醉的次數越多檢測出的分數就越低。所以，這個研究就表面，在探討對小兒使用麻醉是否會影響其神經系統時，還應該將小兒的年齡考慮在內。

3?總結與展望

綜上所述，通過分析FDA所發布的關于對小兒使用麻醉是否會影響其神經功能的通告，以及ACOG和ASA的回應，再將近幾年來的臨床案例加以分析。絕大部分結論顯示：對3歲以前的小兒進行單次麻醉對其神經系統的發育并沒有負面影響，但多次麻醉的結果未定，還存在爭議。此外，對3歲以上的小兒進行麻醉，可能對其認知能力和特殊行為能力有一定的負面影響，不過也不排除是其他的復雜因素對這些小兒造成的影響。因為這些實驗都是使用的回顧性研究方法，還有兩篇使用的是雙向隊列研究和隨機對照試驗，其各有利弊，所以需要我們自身的理性判斷，我們還要繼續關注此類研究，爭取早日解開謎團。