如何使用麻醉藥物腦保護(hù)

楊威

【中圖分類號(hào)】R248

【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】B

【文章編號(hào)】2095-6851（2020）02-072-02

人腦所占體重是人體體重的2.2%，腦血流量占心輸出量的15%，腦氧耗量占全身氧耗量的23%;并且人腦所需能量的85%～95%都是來自葡萄糖的氧化，腦內(nèi)的氧、糖原、ATP的儲(chǔ)備都比較少，故而腦循環(huán)在中斷10分鐘后，儲(chǔ)備的氧就會(huì)全部耗盡，如果中斷2分鐘內(nèi)糖便會(huì)全部耗盡，當(dāng)人體體溫在37°C時(shí)如果停止循環(huán)3分鐘、體溫30°C時(shí)停止循環(huán)8分鐘就可以對(duì)大腦產(chǎn)生腦損害，大腦皮質(zhì)缺氧的耐受性差。伴隨著手術(shù)與麻醉量的逐漸增加，特別是涉及到心臟大血管以及中樞神經(jīng)系統(tǒng)的高危手術(shù)越來越多，圍術(shù)期的腦血管不良事件也漸漸的引起了麻醉醫(yī)生和外科醫(yī)生的高度重視。采取各種措施來增加腦對(duì)缺血缺氧的耐受能力，從而減少缺血缺氧所造成的神經(jīng)細(xì)胞死亡以及神經(jīng)功能受損。

1?麻醉藥物的分析

1.1?吸入性麻醉藥物

吸入性麻醉藥物可以通過肺部的吸入從而達(dá)到麻醉的作用，其中包括揮發(fā)性液體（如乙醚、地氟烷、七氟烷、氟烷等）和氣體（如氧化亞氮、氙氣等）。我們普遍的認(rèn)為幾乎所有的吸入類麻醉藥物如異氟烷、七氟烷、地氟烷等都可以減輕缺血所造成的腦損傷，但究竟是否可以產(chǎn)生腦保護(hù)作用是和對(duì)于麻醉藥物的使用的劑量、時(shí)機(jī)、持續(xù)時(shí)間以及腦缺血所造成的腦損傷嚴(yán)重程度有著密切的關(guān)系。

1.2?靜脈麻醉藥物

靜脈麻醉藥經(jīng)靜脈注射進(jìn)入體內(nèi)，通過血液循環(huán)作用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)而產(chǎn)生全身麻醉作用的藥物（如丙泊酚、巴比妥類、氯胺酮等）。與吸入性麻醉藥品一樣，靜脈麻醉藥也可產(chǎn)生相應(yīng)的腦保護(hù)作用。

1.3?其他麻醉藥物

局部麻醉藥物與阿片類藥物都可以進(jìn)行腦保護(hù)。

2?麻醉藥物的危害

盡管研究表明麻醉藥具有神經(jīng)保護(hù)作用，但也有證據(jù)顯示其同樣具有神經(jīng)毒性作用。但很大一部分麻醉藥物的不良反應(yīng)都具有可控性，就是在規(guī)范的使用下，它的不良反應(yīng)只是短暫的，幾乎對(duì)人體無危害，比如鎮(zhèn)痛藥就有惡心嘔吐的不良反應(yīng)，但藥物代謝完后，這種不良反應(yīng)也隨之消失。

3?吸入麻醉藥腦保護(hù)作用影響因素

3.1?劑量相關(guān)性

在圍麻醉期間，吸入的麻醉藥藥物濃度的高低，這對(duì)腦保護(hù)的效果有著直接影響。有研究表明，異氟烷預(yù)處理的濃度與其相應(yīng)產(chǎn)生的腦保護(hù)作用呈一種U形曲線的相關(guān)方式，患者當(dāng)吸入的異氟烷濃度為最低肺泡濃度（MAC，1MAC=1.4%）時(shí)的腦保護(hù)作用是最大的，但如果增加或是降低異氟烷的吸入劑量，腦保護(hù)作用則會(huì)相應(yīng)的減弱。除次之外還有研究利用七氟烷對(duì)大鼠的腦缺血模型進(jìn)行腦保護(hù)研究時(shí)發(fā)現(xiàn)，當(dāng)吸入七氟烷后處理的濃度為1.8MAC時(shí)，腦組織神經(jīng)元存活率相較吸入濃度為0.45MAC時(shí)要高。因?yàn)槿绻黾游肼樽硭帩舛葎t可能會(huì)使循環(huán)呼吸抑制的作用增強(qiáng)，動(dòng)物的死亡率也會(huì)增高，所以目前的研究均未使用更高的吸入濃度。這些研究都證明了，吸入的麻醉藥物所產(chǎn)生的腦保護(hù)作用與吸入或注入的藥劑量有關(guān)，而藥劑量過高或者過低都會(huì)使腦保護(hù)的效果下降。

3.2?腦梗死嚴(yán)重程度?目前對(duì)于使用麻醉藥物腦保護(hù)作用的研究，選取的都是中度或重度的動(dòng)物腦損傷模型，當(dāng)然也有使用離體腦組織細(xì)胞進(jìn)行研究的。針對(duì)這些研究采用的模型，研究結(jié)果均表現(xiàn)出了較為明顯的腦保護(hù)作用。但是一些研究者并不完全認(rèn)同這個(gè)觀點(diǎn)，有研究認(rèn)為在腦組織瀕死狀態(tài)下，七氟烷并不能提供腦保護(hù)作用。有研究者采用了結(jié)扎大鼠的右側(cè)頸總動(dòng)脈的方式，并對(duì)大鼠實(shí)施了30min缺血性低血壓[35mmHg（1mmHg=0.133kPa）]的處理，然后又對(duì)腦細(xì)胞凋亡小體進(jìn)行數(shù)字記錄，利用相應(yīng)技術(shù)檢測(cè)細(xì)胞的凋亡，發(fā)現(xiàn)七氟烷后處理組大鼠的腦細(xì)胞凋亡程度并沒有明顯的改善。所以有的研究者認(rèn)為吸入麻醉藥能否產(chǎn)生腦保護(hù)的作用，還是取決于腦部梗死的輕重情況。

3.3?性別因素

有研究發(fā)現(xiàn)異氟烷對(duì)雌性小鼠的腦保護(hù)作用明顯低于對(duì)雄性小鼠的腦保護(hù)作用。這些學(xué)者認(rèn)為只有當(dāng)雌激素不存在的情況下，異氟烷的預(yù)處理才可以表現(xiàn)出明顯的腦保護(hù)作用。而有的研究者在一項(xiàng)確定異氟烷預(yù)處理后腦缺血結(jié)果是否存在性別差異的研究中，發(fā)現(xiàn)經(jīng)過異氟烷預(yù)處理的雄性小鼠皮質(zhì)磷酸化絲氨酸-蘇氨酸蛋白激酶（AKT）增加，而作為MAPK-ERK通路的下游因子AKT，可以將一系列的蛋白成分磷酸化，還可以通過不同的途徑抑制細(xì)胞凋亡。這些研究還發(fā)現(xiàn)雌性小鼠AKT不僅變化不明顯，而且雌性小鼠AKT激活抑制劑mRNA的表達(dá)比雄性小鼠的有明顯的增加。這些結(jié)果均表示除吸入麻醉藥的腦保護(hù)作用與實(shí)施對(duì)象的性別有關(guān)系。

4?麻醉藥神經(jīng)保護(hù)作用的時(shí)效

麻醉藥神經(jīng)保護(hù)的另一焦點(diǎn)問題是何時(shí)實(shí)施能達(dá)到最好效果。由于傳統(tǒng)的抑制能量代謝不能解釋缺血神經(jīng)損傷后麻醉藥仍具有保護(hù)作用，并且臨床研究也顯示巴比妥類對(duì)心搏驟停患者無有益影響。目前提出一種新觀念，即在一系列具體受體介導(dǎo)下的、能阻斷大腦損傷后損害演變的腦缺血后的神經(jīng)保護(hù)作用，在此觀念指導(dǎo)下的、有關(guān)麻醉藥的損傷后神經(jīng)保護(hù)作用的離體實(shí)驗(yàn)，取得了可喜的成果。預(yù)處理的腦保護(hù)作用的一些潛在機(jī)制，如腺苷受體的活化，改變基因轉(zhuǎn)錄及其繼發(fā)改變，激活細(xì)胞內(nèi)的信號(hào)級(jí)聯(lián)反應(yīng)等，目前正在研究中。

5?麻醉藥神經(jīng)保護(hù)作用的耐受

一些研究表明，特別是對(duì)于一些處再發(fā)育過程中的神經(jīng)，麻醉藥物可以引起退行性變甚至神經(jīng)元細(xì)胞死亡。因此對(duì)麻醉藥物的耐受性或神經(jīng)毒性作用也日益受到關(guān)注，特別是阻斷NMDA受體的異氟醚、NO及氯胺酮，更加受人關(guān)注。但有些事情令人不解，阻斷同一受體的氙氣，卻無相似的憂慮。有一些學(xué)者表示，有關(guān)在新生動(dòng)物身上表現(xiàn)出來的麻醉藥物的神經(jīng)毒性不太可能會(huì)同樣發(fā)生于人類的臨床實(shí)踐。

6?使用麻醉藥腦保護(hù)的方法

對(duì)圍手術(shù)期間有腦缺血的高風(fēng)險(xiǎn)患者，或者有腦缺血損傷后的患者，應(yīng)當(dāng)慎重選擇藥物。但新生兒以及老年的患者有些麻醉藥物會(huì)對(duì)其造成不利的影響，因此需要結(jié)合不同患者的不同身體狀況和麻醉藥物不同的特性，從而選擇出最適合患者的藥物。

7?對(duì)易發(fā)生腦缺氧缺血者實(shí)施健康知識(shí)宣教

由以上分析可得知，腦缺氧缺血會(huì)嚴(yán)重危害到身體健康甚至生命，而我國群眾常常不知其嚴(yán)重性。這由于我國人民整體疾病認(rèn)知水平差，而恰當(dāng)?shù)慕】抵R(shí)宣教有助于該群眾充分了解疾病，正視它，從而預(yù)防疾病。由醫(yī)護(hù)人員首先對(duì)宣教對(duì)象的性別、年齡、家庭情況、工作等一般資料，結(jié)合身體狀況，進(jìn)行健康知識(shí)宣教，可以用PPT、視頻等簡單易懂的方式講述疾病有關(guān)知識(shí)，還可通過尋求社會(huì)力量，積聚物力財(cái)力批量制作小冊(cè)子，發(fā)放到各個(gè)社區(qū)和鄉(xiāng)村。以指導(dǎo)其正確認(rèn)識(shí)疾病，并派人下基層，深入各個(gè)層次講述預(yù)防知識(shí)與初步判斷知識(shí)，并教導(dǎo)合理飲食，合理運(yùn)動(dòng)，全民健身，預(yù)防疾病，推動(dòng)健康事業(yè)的發(fā)展。