品管圈活動在降低骨腫瘤化療患者住院期間嘔吐發(fā)生率中的應(yīng)用

張偉玲 蔡曉琳 黃曉敏 黃天雯

【摘要】目的：探討品管圈在降低骨腫瘤化療患者住院期間嘔吐發(fā)生率中的應(yīng)用效果。方法：成立品管圈小組，開展“降低骨腫瘤化療患者住院期間嘔吐發(fā)生率”活動，選擇2018年4月20日至6月3日化療患者77例為對照組（活動前），進行現(xiàn)狀調(diào)查和數(shù)據(jù)收集，通過品管圈設(shè)定目標。選擇2018年11月1日至11月20日化療患者77例為實驗組（活動后）實施改進措施后評價品管圈活動的實施效果。結(jié)果：開展品管圈活動后，患者嘔吐發(fā)生率由改善前的57.14%降低至22.07%，患者飲食知曉率由改善前的38%提高至84%，止嘔方案正確率由改善前的48%提高至72%，止嘔藥使用時間正確率由改善前的44%提高至80%，護士預(yù)防嘔吐知識合格率由改善前的52.64%提高至100%。此外，各圈員的專業(yè)知識、品管圈應(yīng)用、團隊精神、溝通能力、解決問題能力、責(zé)任心和自信心均有提高。結(jié)論：品管圈活動的開展有效降低了骨腫瘤化療患者因為化療引起的嘔吐發(fā)生率，體現(xiàn)了化療期間護理干預(yù)的重要性和必要性。

【關(guān)鍵詞】品管圈; 骨腫瘤;化療;嘔吐;發(fā)生率

【中圖分類號】R322.7+1

【文獻標識碼】A

【文章編號】2095-6851（2020）02-158-01

品管圈（QCC）活動是由日本著名研究者石川馨博士在1962年提出并在實踐中開展的一種活動。主要是指具有相似或相關(guān)工作性質(zhì)的人員，遵循主動、自愿原則，共同組建一個圈活動，應(yīng)用品管相關(guān)管理手段解決工作中面對的問題，其最終目的是達到管理的要求，從而不斷改善管理質(zhì)量[1]。隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變以及健康觀念的更新，服務(wù)對象的需求不斷變化，護理質(zhì)量管理在提高醫(yī)療水平，促進患者康復(fù)，滿足患者需求中起著重要作用。我科主要收治骨腫瘤患者，以惡性骨腫瘤居多。新輔助化療是治療惡性骨腫瘤的重要手段，能幫助患者改善癥狀、保住肢體及延長生命[2]。研究顯示雖然化療能夠延長患者生命，但藥物的不良反應(yīng)卻給患者帶來巨大痛苦，如惡心、嘔吐、脫發(fā)、感染等癥狀，都可能導(dǎo)致患者生活質(zhì)量下降并可能導(dǎo)致化療方案的減量和終止[3]。惡性骨腫瘤患者化療后惡心嘔吐（Chemotherapy-induced nausea and vomiting，CINV），發(fā)生率高達80%～90%，尤其是應(yīng)用以順鉑為主的各種方案時，惡心嘔吐發(fā)生率高達100%[4]。而即使在化療前給予止吐措施，仍有61%的患者會經(jīng)歷不同程度的惡心嘔吐，其中急性期的惡心嘔吐占34%，遲發(fā)型的惡心嘔吐占58%，均在不同程度上影響著患者化療后的生存質(zhì)量[5-7]。惡心、嘔吐發(fā)生嚴重時會導(dǎo)致電解質(zhì)紊亂、脫水等，并導(dǎo)致患者發(fā)生營養(yǎng)不良狀況，不僅影響化療的效果，還給患者帶來巨大痛苦，并降低患者的治療依從性。因此，我們在骨腫瘤病房中實施QCC活動，目的在于降低骨腫瘤化療患者住院期間的嘔吐發(fā)生率，取得滿意效果。現(xiàn)報告如下。

1?資料與方法

1.1?一般資料?選取2018年4月-5月77例在中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院骨腫瘤科化療的患者為對照組（活動前），2018年11月-12月77例骨腫瘤化療患者為實驗組（活動后）。納入標準：（1）骨腫瘤化療患者;（2）年齡>10歲;（3）表達、溝通能力無障礙，意識清楚患者;（4）自愿參與研究。排除標準：（1）使用意美（阿瑞司坦）藥物患者;（2）合并骨髓抑制患者。（3）化療期間出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥者;（4）表達、溝通能力無障礙，意識障礙患者;兩組患者的性別、年齡差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2?方法

1.2.1?建立QCC小組?品管圈活動小組由15位圈員組成，包括科護士長1名，區(qū)護士長1名，主管護理師3名，護理師9名，主治醫(yī)生1名。科護長和區(qū)護長擔任督導(dǎo)員，投票選出1名圈長和1名秘書，負責(zé)協(xié)調(diào)品管圈活動。本組圈員全部為本科學(xué)歷，接受品管圈學(xué)習(xí)40學(xué)時以上，圈名確定為“和諧圈”。

1.2.2?主題選定?對2018年4月-5月化療患者發(fā)放調(diào)查問卷109份，回收77份，對問卷資料進行分析，化療期間嘔吐發(fā)生率為57.14%，確定降低骨腫瘤化療患者住院期間嘔吐發(fā)生率作為品管圈活動的主題。

1.2.3?現(xiàn)狀把握及原因分析?通過對77例患者的調(diào)查問卷進行統(tǒng)計分析，得出化療期間患者嘔吐的影響因數(shù)主要有四方面：有止吐藥使用不規(guī)范發(fā)生頻數(shù)為32，累計比例為26.02%，預(yù)防嘔吐宣教知識不足發(fā)生頻數(shù)為27，累計比例為47.97%，飲食不當發(fā)生頻數(shù)為24，累計比例為67.48，環(huán)境不舒適發(fā)生頻數(shù)為16，累計比例為80.48.根據(jù)帕累托圖（80/20原則），以上4個方面是本次QCC活動要改善的重點。圈員通過對以上4個方面進行魚骨圖分析，找出51個末端原因，經(jīng)圈員討論確定出6個主要原因，經(jīng)二次查檢得出5個真因為進食種類不正確、使用止嘔藥物時間欠正確、止嘔方案欠規(guī)范、環(huán)境有異味、護士預(yù)防嘔吐知識缺乏。

1.2.4?設(shè)定目標?了解現(xiàn)狀后，擬定改善目標，將2018年11月-12月77例骨腫瘤化療患者的嘔吐發(fā)生率降低至20.36%。按品管圈方法的公式計算出目標值，設(shè)定圈能力為80%，目標值=現(xiàn)況值-改善值=現(xiàn)況值-（現(xiàn)況值×改善重點×圈能力）=57.14%-（57.14%×80.48%×80%）=20.36%。

1.2.5?對策擬定并實施?①針對飲食種類不正確，查閱文獻及營養(yǎng)相關(guān)書籍，制作化療患者預(yù)防嘔吐小處方和食物成分表，管床護士根據(jù)預(yù)防嘔吐小處方和食物成分表講解科學(xué)飲食的重要性，化療前一天進食低脂肪、高碳水化合物、高維生素和礦物質(zhì)食物;化療中進食低脂肪、高碳水化合物、少量優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)食物，以谷類、蔬菜、水果為主;化療后選擇營養(yǎng)豐富且易于消化的食物。同時，病區(qū)制作了化療相關(guān)知識視頻，每天滾動播放。②針對使用止嘔藥時間欠正確，經(jīng)過查閱相關(guān)文獻，討論并制定各化療方案補液順序及使用時間，對全區(qū)護士進行講解，由N班護士負責(zé)把第二天的化療單按使用順序標號，管床護士按編號給予化療患者輸液治療，組長及護長質(zhì)控管床護士落實情況。③針對止嘔方案欠規(guī)范，根據(jù)最新的指南并與醫(yī)生討論、溝通并制定止嘔方案：對于重度催吐危險化療方案者，給予使用NK1受體拮抗劑+HT3受體+糖皮質(zhì)激素，第一天化療前1小時口服阿瑞匹坦125mg+化療前使用HT3受體拮抗劑+化療前60分鐘使用地塞米松。第2、3天化療前1小時時口服阿瑞匹坦80mg+化療前使用HT3受體拮抗劑+化療前60分鐘使用地塞米松。第4天后繼續(xù)化療者，則繼續(xù)使用HT3受體拮抗劑+糖皮質(zhì)激素。對于中低度催吐危險化療方案者，給予HT3受體拮抗劑+糖皮質(zhì)激素。④針對環(huán)境有異味，早晨7AM清潔消毒后，通風(fēng)3060分鐘，指導(dǎo)患者及家屬及時傾倒餐后垃圾，指導(dǎo)患者及家屬避免進食有異味的食物，如韭菜、榴蓮、酸筍、臭豆腐等，指導(dǎo)患者備檸檬、橘子皮嗅聞等。⑤針對護士預(yù)防嘔吐知識缺乏，由專科護士進行相關(guān)知識理論培訓(xùn)，全體護士參加并進行考核。

1.2.6?效果評價?在骨腫瘤科病房連續(xù)實施QCC活動8個月后進行評價，主要通過有形效果和無形效果進行評價：①有形效果：化療患者住院期間嘔吐發(fā)生率=所調(diào)查化療患者嘔吐人數(shù)/所調(diào)查化療患者總?cè)藬?shù)×100%。根據(jù)美國國立癌癥研究所的常規(guī)毒性判斷標準（NCI-CTC）V4.03版本，嘔吐分為0度：無嘔吐;Ⅰ度：24小時內(nèi)發(fā)作1-2次（2次間隔5分鐘）;Ⅱ度：24小時內(nèi)發(fā)作3-5次（2次間隔5分鐘）;Ⅲ度：24小時內(nèi)發(fā)作≥6次（2次間隔5分鐘）;Ⅳ度：危急生命、需要緊急治療。采用自制調(diào)查問卷對患者的飲食知曉率進行調(diào)查評價。采用自制化療相關(guān)知識試卷對護士預(yù)防嘔吐知識進行考核評價。②無形效果：采用自制圈員活動后相關(guān)能力評估表，內(nèi)容包括增加專業(yè)知識、品管圈能力、團隊精神、溝通能力、解決問題能力、責(zé)任心和自信心7項，每項賦分1-10分，最高分10分，最低分1分。實施QCC活動前后讓每名圈員進行自評，指定一名圈員負責(zé)統(tǒng)計，計算出均分進行比較。

2?結(jié)果

2.1?有形效果?品管圈活動后，化療患者嘔吐發(fā)生率由57.14%降至22.07%，患者飲食知曉率由38%提高至84%，止嘔藥的使用時間正確率由44%提高至80%，止嘔方案正確率由48%提高至72%，護士預(yù)防嘔吐知識合格率由52.64%提高至100%。

2.2?無形效果?經(jīng)過品管活動后，采用雷達圖分析，護士的自信心、責(zé)任心、解決問題的能力、溝通能力、團隊精神、品管圈運用都得到了大幅度的提高，同時增進專業(yè)知識的掌握。

3?討論

品管圈活動使患者飲食執(zhí)行率升高，止嘔方案正確率提高，止嘔藥的使用時間正確率提高，護士防嘔吐知識合格率提高，降低了骨腫瘤化療患者住院期間嘔吐發(fā)生率，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P< 0.05）。化療引起的惡心嘔吐是腫瘤患者應(yīng)用抗癌藥物后常見的不良反應(yīng)，且隨著化療次數(shù)的增多，發(fā)生頻率也不斷增加，程度加重。頻繁而劇烈的嘔吐會引起食欲下降，影響進食量，從而導(dǎo)致營養(yǎng)缺乏，免疫力下降，嚴重的還可能造成水、電解質(zhì)紊亂，酸堿平衡失調(diào)等[ 8]。因此，護士給予營養(yǎng)評估，飲食指導(dǎo)，避免骨腫瘤化療患者發(fā)生營養(yǎng)不良極其重要。營養(yǎng)支持的目的是提供機體適當?shù)臓I養(yǎng)物，維持機體的組成以及生理和免疫功能，幫助患者安全度過治療階段，減少或避免由于治療引起的不良反應(yīng)，維持良好的生活習(xí)慣[9]。穴位按摩是通過刺激人體特定的穴位，激發(fā)人的經(jīng)絡(luò)之氣，以通經(jīng)活絡(luò)，調(diào)整人的機能，扶正祛邪。有研究證明，在化療前30分鐘對患者進行止吐藥物輸液治療時，并在此基礎(chǔ)上于化療日開始行穴位按摩配合艾灸治療，穴位選擇內(nèi)關(guān)、合谷穴，能有效減少急性和遲發(fā)性嘔吐的發(fā)生[ 10 ]。品管圈活動前，患者、家屬及護士均不知曉穴位按壓止吐方法，品管圈活動后，培訓(xùn)護士，使護士預(yù)防嘔吐的知識和技能提高并指導(dǎo)患者和家屬按時按壓，收到滿意效果。

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