英美醫生談就醫感悟

徐文婷

提高就醫體驗是改善醫患關系的重要一環。近日，《柳葉刀》雜志、美國有線電視新聞網（CNN）分別報道了英國和美國兩位醫生以一名患者的身份談就醫后的感悟，他們不約而同地認為，作為醫生，掌握一些提高患者就醫體驗的技巧至關重要。

別觸發患者的“安全區”

某個夜晚，我踩著滑板車回家，忘記把安全頭盔的護目鏡放下來。突然，人行道上有幾個男孩扔來一個水氣球，正中我的臉，打得眼睛很疼，視線也變模糊了。于是我去了附近的眼科醫院，一位實習醫生接待了我。為我做檢查時，他似乎很緊張，一句話沒說就俯下身來，將檢查眼鏡直接“懟到”我臉上，刺眼的光照進我的眼睛，然后他又一言不發地走開了。過了一會兒，一位醫師看到了我，隨后的診療變得不一樣了。她自信而溫柔，輕輕地翻起我的眼瞼，使我的瞳孔放大，用裂隙燈仔細檢查的同時還不忘向我解釋哪兒受傷了、需要如何治療。

這兩位大夫的態度真是天差地別，從醫多年的我意識到，經驗豐富的臨床醫生會以一種令人舒適的方式進入診室、靠近患者并展開診治，這樣，患者往往不會有“私人領地”被冒犯等異樣感受。然而，這說起來簡單做起來難。

瑞士動物生物學家海尼·赫迪杰發現，動物都會本能地為自己劃出一個“安全區”。美國人類學家愛德華·霍爾受到啟示，將其應用于人類，提出了“空間關系學”，并探討了如何利用它溝通。他將人際距離分為4類：親密的（0～0.45米），通常適用于戀人、親人之間，此距離可感受到對方的氣味、呼吸、體溫等；個人的（0.45～1.2米），一般適用于朋友之間，此時人們說話溫柔，可以感知大量的肢體信息；社會的（1.2～3.5米），適用于認識但并非私人關系的個體之間，如上下級之間等；公共的（3.5～7.5米），適用于進行正式社交的個體或陌生人之間，會顧忌社會規則或習俗，這時的溝通往往是單向的。

美國普林斯頓大學心理學和神經科學教授邁克爾·格拉齊亞諾的研究發現，大腦中的神經元網絡可以追蹤附近的物體，在身體各個部位產生“安全區”。當有物體突然靠近我們的身體時，這些腦細胞就會引發防御和撤退反應，熟悉或“技巧熟練”的人能不知不覺地接近“安全區”，陌生又“笨拙”的人就會觸響“警鈴”。遺憾的是，我們的臨床醫生，每天都要與患者的“安全區”打交道，卻很少接受如何與他們相處的技能教育。

當我還是一名醫學生時，我學會了如何檢查腹部、胸部等，卻從未有人教我如何不觸發患者的“警鈴”，并根據他們發出的微妙“不適”信號來調整我的診療方式。普通的溝通技巧課更側重于語言，例如，應對困難對話的技巧、怎樣傳達壞消息或探討敏感問題等，很少涉及如何拉近與患者的距離。

當我做了患者后，得到的啟示是：患者與醫生相處時的感受，比交談內容更讓人難忘。我覺得，現在很多溝通障礙和醫患矛盾就是源于醫生對患者的“安全區”處理不當，臨床醫生掌握卸下患者防備心的技能十分重要。這是一門隱藏的溝通藝術，建議醫生同行多向發型師、按摩師、裁縫等常常與他人有肢體接觸的服務工作者學習，他們善于打消顧客的警惕心。比如，在問診前讓患者有充分心理準備，這就有助于消除診療過程中肢體接觸的不適或反感情緒。每個患者的情況不盡相同，沒有公式化的方法，醫生們需要不斷研究、實踐和完善。

“死亡溝通”考驗醫德

美國俄勒岡州波特蘭市內科醫生羅恩·內藤說到，從業近40年的我，看到自己的血液檢查結果時，便意識到可能患了晚期胰腺癌。可當我找醫生確診時，卻以一種任何患者都不期望的方式得到了這個壞消息。

第一位醫生是我認識了10年的內科同行，他認為這項血液檢查結果不夠準確，不足以證明晚期癌癥。我覺得，他只是不想告訴我真相罷了。第二位醫生為我做了腫瘤活檢，但他在檢查室大門敞開的情況下，就與一名學生討論起結果來。“5厘米”“非常糟糕”等字眼，斷斷續續地從門里傳了出來。其實，腫瘤超過3厘米就是一個非常危險的信號，患晚期胰腺癌的現實我是接受的，但這樣當著我的面直接討論病情的就醫體驗卻讓我感覺很糟糕。于是，我決定在預期生命還有6個月時，跟大家分享一課——“如何告訴患者死亡將近”，醫生和醫學生們一定要改善告知患者壞消息的方式。

研究顯示，約3/4的重癥患者都是像我這樣收到“死亡通知”的，在一些醫生看來，這是最不得罪人的方式。很多醫生都會逃避“死亡溝通”，有的人會用冰冷難懂的醫學術語與患者交談，有的醫生就只是走進來，站在門口對患者說“這是癌癥”，甚至不坐下來細說就轉身離開了。一項研究顯示，如果醫生經常忽視患者情緒變化，在壞消息的沖擊下，患者很可能六神無主，以至于無法理解醫生交代的事項。

還有一種情況是，醫生和家屬決定向患者隱瞞病情。2016年的一項調查發現，僅5%的癌癥患者能充分了解自己未來病情將如何發展、可能有怎樣的結局，并做出明智的決定。另一項研究發現，80%的轉移性結腸癌患者仍認為他們會康復。事實上，化療雖然可緩解癥狀，延長一段時間的壽命，卻無法逆轉該病發展。如果患者不了解實情，就無法為剩下的生命做出合理規劃。有了直面死亡的心理準備，才能更有意義地度過剩下的時光。

“告知患者壞消息”不只是一項例行工作，還是治療的一部分，采用適當的方式是醫德的體現。2018年，一項針對內科醫生的調查顯示，幾乎所有人都認為“死亡溝通”至關重要，但只有不到1/3的人接受過這方面的培訓。有很多醫生難以接受別人干預他們的溝通方式，認為這是一種“性格暗殺”。事實上，作為醫生，“死亡溝通”技能是需要培養和學習的。

患者尤其是重癥患者，不僅要經受身體上的疼痛，還要承受巨大的心理壓力。高質量的就醫體驗能為他們減輕一些痛苦，甚至把就醫當作一次認識自我的歷程。也許只有真正體會過患者的緊張、無助和痛苦，才能設身處地想患者所想，痛患者所痛，進而為他們帶去更貼心的服務。據了解，我國不少省市已為醫生開展“換位體驗式培訓”，讓醫院領導及臨床一線醫護人員經歷排長隊掛號、漫長地等待叫號、接受檢查、繳費取藥等流程，體驗當患者的滋味，感受患者焦躁不安等心理狀態。有了這種體驗，再回到自己的診室面對患者時，或許會有不一樣的溝通改變。就醫體驗一小步，醫患關系一大步，相信不遠的將來，我們的就醫環境會更溫暖與人性化。

（摘自《生命時報》）