18F-FDG PET/CT在不明原因腹膜增厚鑒別診斷中的價值

王運 李林法 龐偉強 易賀慶 龍斌 葉雪梅

腹膜增厚可由多種疾病引起，不僅見于惡性腫瘤，也可由某些良性疾病引起，因此，準確鑒別腹膜增厚的病因對制定治療方案及預后評估至關重要[1-3]。常規腹水生化檢查及腹水脫落細胞學檢查陽性率較低，而腹膜活檢雖具有較高的診斷準確率，但為有創性檢查。傳統的影像學檢查是檢出腹膜增厚的主要方法，例如腹部B超、CT及MRI檢查等，但其對檢出早期腹膜病變和評估病灶侵及范圍能力有限，尤其當早期病變以粟粒樣形式在腹膜上種植時，CT、MRI檢查都存在一定的局限性，亟需一種新的影像檢查方法來解決這一難題[4-5]。由于惡性腫瘤細胞以糖酵解為主，因此可通過18F-脫氧葡萄糖（FDG）正電子發射型計算機斷層顯像（PET）/CT檢查來反映病灶內的葡萄糖代謝情況。PET提供的代謝信息不僅能夠對傳統影像學檢查進行補充，而且可以更靈敏、更早期地檢出病灶[6]。目前，很少有研究報道18FFDG PET/CT在鑒別不明原因腹膜增厚中的作用。本研究探討18F-FDG PET/CT在不明原因腹膜增厚鑒別診斷中的價值，探索使用標準化攝取值（standardized uptake value，SUV）鑒別不明原因腹膜增厚良惡性的可能性，以進一步提高18F-FDG PET/CT的診斷價值。

1 對象和方法

1.1 研究對象 收集2017年1月至2018年9月在本院PET/CT中心行18F-FDG PET/CT檢查的60例不明原因腹膜增厚患者的資料，其中男35例，女25例，年齡26～75（52.7±12.6）歲。60例患者中，包括 42 例惡性腹膜增厚（惡性組）和18例結核性良性腹膜增厚（結核性良性組）。42例惡性腹膜增厚患者的原發惡性病灶均經病理學檢查或臨床隨訪確診，隨訪時間6個月以上；18例結核性良性腹膜增厚患者經病理學檢查確診的有7例，余下的11例經臨床隨訪確診。排除標準：合并糖尿病、嚴重肝腎功能不全的患者，以及不配合或檢查前準備不足或注藥后檢查時間超過60min者。

1.2 檢查方法 PET/CT檢查采用Discovery 710型PET/CT掃描儀（美國GE公司），同機CT為64排螺旋CT，顯像劑為18F-FDG（中國上海原子科興藥業有限公司，藥品規格：370MBq，批準文號：國藥準字 H20051183），放化純＞95%。患者早晨空腹，空腹時血糖不高于11.1mmol/L，近期未做過鋇餐檢查。建立靜脈通道后，于肘靜脈按4.8～7.4MBq/kg靜脈注射18F-FDG，然后囑患者安靜休息60min后進行檢查。患者取仰臥位，雙手上舉抱頭，掃描范圍自顱頂至股骨上段。CT掃描參數：管電壓120kV，管電流170mA，螺距0.8，CT重建層厚3.0mm。PET掃描時通常取7～8個床位，每個床位3min。

1.3 圖像分析 由2位具有5年以上工作經驗的核醫學科醫生對病灶進行半定量勾畫分析，包括測量18FFDG濃聚最明顯部位的腫瘤及腹膜病灶的SUVmax。當病灶顯像劑攝取增加，高于該器官的本底水平時，結合患者的年齡、性別、既往史、胃鏡和腸鏡檢查情況，異常的病灶即考慮為原發病灶。最終以病理學檢查或臨床隨訪結果為“金標準”。腹膜病變的CT檢查表現如下：（1）壁腹膜分為光滑均勻增厚和結節狀增厚；（2）大網膜分為污垢樣改變、結節狀增厚和網膜餅形成；（3）腸系膜分為污垢樣改變和結節狀增厚。依據CT檢查診斷標準對原發病灶的CT圖像進行判斷，比較18F-FDG PET/CT與同機CT在原發病灶中的診斷效能，評價18F-FDG PET/CT或同機CT是否可以檢出腹膜增厚、18F-FDG PET/CT是否可以明確惡性腹膜增厚的原發灶、SUVmax是否可以鑒別惡性與結核性良性腹膜增厚。腹水密度＜20Hu判定為低密度，≥20Hu為高密度；腹水若分布于腹盆腔臟器周圍判定為中大量腹水，僅分布于腹腔或盆腔臟器周圍且局限的為少量腹水。

1.4 統計學處理 采用SPSS 17.0統計軟件。計量數據采用表示，兩組腹膜增厚比較采用兩獨立樣本t檢驗；計數資料組間比較采用χ2檢驗；采用ROC曲線評估SUVmax鑒別腹膜增厚良惡性的能力，并計算出最佳截斷值及ROC曲線下面積。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 原發病灶分布 42例惡性腹膜增厚患者的原發病灶包括卵巢癌14例、肝癌10例、結腸癌7例、胃癌5例、胰腺癌3例、淋巴瘤2例和惡性腹膜間皮瘤1例，18例結核性良性腹膜增厚患者均為結核性腹膜炎。

2.218F-FDG PET/CT與同機CT尋找原發病灶效能比較 42例惡性腹膜增厚患者中，18F-FDG PET/CT檢出38例患者的原發病灶（90.5%），另4例假陰性，均經病理學檢查或臨床隨訪確診，包括分化較差卵巢癌2例、高分化肝細胞肝癌1例、胃癌1例（圖1）。此外，有3例患者假陽性，均因腹膜FDG代謝明顯增高而考慮來自不明原發惡性腫瘤的腹膜轉移，但最終腹膜活檢為結核性腹膜炎（圖2）。

18F-FDG PET/CT與同機CT檢查相比，具有更高的靈敏度、準確率及陰性預測值，差異均有統計學意義（均P＜0.05），而兩者間特異度及陽性預測值差異均無統計學意義（均P＞0.05），見表1。1例卵巢癌確診患者同機CT未檢出肝包膜的轉移灶，但18F-FDG PET檢查肝包膜表現為局灶性高代謝，提示卵巢來源的腹膜種植性轉移，最終經病理檢查確診（圖3）。

2.3 腹膜增厚的特征 42例惡性腹膜增厚的SUVmax與18例結核性良性腹膜增厚的SUVmax分別為5.63±2.69和3.19±2.20，前者高于后者，差異有統計學意義（t=3.37，P＜0.01）。經ROC曲線分析，當腹膜病灶SUVmax＞4.24時可作為兩者鑒別的最佳截斷值。此最佳截斷值的 ROC 曲線下面積為 0.77（95%CI：0.64～0.91）（圖4）。有3例結核性腹膜炎患者的腹膜FDG代謝明顯升高，SUVmax分別為6.0、7.7和8.8，與惡性腹膜增厚相似。進一步比較惡性與結核性腹膜增厚PET/CT參數和臨床特征的不同，惡性腹膜增厚以年齡偏大、中大量腹水、低密度腹水、腹膜不規則或結節狀增厚為主，結核性良性腹膜增厚以年齡偏小、少量腹水、高密度腹水、腹膜光滑且均勻增厚為主，兩者在年齡、腹水量、腹水密度及腹膜增厚形式方面比較差異均有統計學意義（均P＜0.05），而性別比較差異無統計學意義（P ＞0.05），見表2。

圖1 患者男，57歲。腹痛、腹脹3月余，病理診斷為胃印戒細胞癌[a、d：不同層面的CT圖像；b、e：不同層面的PET圖像；c、f：不同層面的18F-FDG PET/CT融合圖像，可見腹盆腔腹膜彌漫性增厚，FDG代謝升高，SUVmax約為4.72；g：全身最大密度投影圖（PET MIP）]

圖2 患者女，50歲。腹痛、腹脹1月余，不明原因腹膜增厚，病理診斷為結核性腹膜炎（a、d：不同層面的CT圖像；b、e：不同層面的PET圖像；c、f：不同層面的18F-FDG PET/CT融合圖像，可見腹盆腔腹膜彌漫性均勻增厚，FDG代謝異常濃聚，SUVmax約為7.7；g：PET MIP）

表1 18F-FDG PET/CT與同機CT檢查鑒別不明原因腹膜增厚的效能比較

圖3 患者女，63歲。腹痛、腹脹4月余，病理診斷為卵巢癌來源的肝包膜種植性轉移（a、d：不同層面的CT圖像，未發現來自卵巢癌的肝包膜轉移灶；b、e：不同層面的PET圖像；c、f：不同層面的18F-FDG PET/CT融合圖像，可見肝右后葉下段包膜FDG代謝升高，SUVmax約為4.7，右側附件區軟組織腫塊，FDG代謝異常濃聚，SUVmax約為9.9；g：PET MIP）

圖4 腹膜SUVmax預測惡性腹膜增厚效能的ROC曲線

3 討論

腹膜增厚可由來自全身的多種疾病引起，包括良性和惡性兩大類，前者以結核性腹膜炎最常見，往往伴有腹痛、乏力、午后低熱及夜間盜汗等癥狀，多繼發于肺結核和腸結核，少部分由鄰近器官直接播散；后者以卵巢癌和胃腸道惡性腫瘤居多，患者預后往往較差，生存期明顯縮短[7]。因此，盡早明確不明原因的腹膜增厚對于制定有效的治療方案及預后評估至關重要。18F-FDG PET/CT有助于鑒別不明原因的腹膜增厚并可指導這些患者的治療[8]。本研究中，最常見的良性病因是結核性腹膜炎；最常見的惡性腹膜增厚的病因是卵巢癌，約占33.3%。

腹膜活檢雖具有較高的準確率，但為有創性檢查，臨床應用受到一定的限制。PET/CT是將PET的功能代謝與CT的精確解剖定位進行融合而形成的一種高端醫學檢查設備。一次18F-FDG PET/CT顯像即可檢出全身的異常高代謝灶，因此其具有快速定位原發惡性病灶與腹膜增厚的優勢[9]。以往的大部分研究都集中在診斷腹膜轉移瘤上[10-12]，很少有研究報道18F-FDG PET/CT在鑒別不明原因腹膜增厚中的價值，所以筆者首先探索18F-FDG PET/CT在尋找不明原因腹膜增厚原發灶中的價值。本研究結果表明18F-FDG PET/CT在尋找不明原因腹膜增厚原發灶中的靈敏度、準確率要優于那些傳統的CT檢查。此外，18F-FDG PET/CT全身顯像還可提供更多有關原發灶的信息，應推薦用于那些原發灶不明的惡性腹膜增厚患者。

表2 惡性與結核性良性組腹膜增厚的PET/CT參數比較

SUV是評價組織攝取顯像劑多少的半定量指標。PET/CT中SUV值的大小則提示相應組織葡萄糖代謝的高低，用以鑒別良、惡性腫瘤或提示腫瘤惡性程度的高低[13]。由于大部分的惡性腫瘤細胞具備高代謝的特點，特別是糖無氧氧化作用占據主導地位，因此惡性腫瘤細胞內可濃聚更多的FDG，經PET/CT體外探測可明確病灶的位置、形態、大小、數目及顯像劑的濃聚程度。此外，由于惡性腫瘤細胞的原發灶和轉移灶具有相同的代謝特征，一次PET/CT顯像就能完成對全身情況的評估，在原發灶和轉移灶的診斷中具有明顯的優勢[14]。本研究發現，當腹膜病灶SUVmax＞4.24時可作為惡性腫瘤與結核性腹膜增厚鑒別的最佳截斷值，此最佳截斷值的ROC曲線下面積為0.77。然而，18F-FDG作為一種非特異性的腫瘤顯像劑，不僅大部分惡性腫瘤可以濃聚FDG，某些炎癥、感染、外傷及一些良性疾病也可出現FDG的異常濃聚，18F-FDG PET/CT顯像不可避免地會出現假陽性或假陰性結果。在本研究中，有3例假陽性結果，均為結核性腹膜炎，這3例患者的腹膜FDG代謝均顯著升高，SUVmax的范圍從6.0到8.6不等。與以往的文獻報道結果基本一致[15]。一部分結核性腹膜炎FDG攝取增加可能與結核結節中含有大量代謝旺盛的類上皮細胞、朗格漢斯巨細胞及淋巴細胞等有關，尤其是處于活動期的患者，炎癥細胞使糖酵解顯著增強，導致FDG代謝增高。總之，由于這3例假陽性患者的腹膜均呈結節狀增厚并伴FDG代謝升高而被定性為惡性腹膜增厚。尹亮等[16]對54例存在腹膜彌漫性病變的患者行18F-FDG PET/CT研究發現，結核性良性組與惡性組受累腹膜的FDG代謝均增高，但惡性組腹膜病變的攝取高于結核性良性組，分別為14.7±5.7及10.7±4.2，兩者比較差異有統計學意義（t=-2.252，P=0.029），本研究與該文獻報道結果相符。此外，18F-FDG PET/CT在鑒別不明原因腹膜增厚中產生假陰性的原因如下：（1）分化程度較高的腫瘤細胞FDG攝取較少或者不攝取；（2）與腫瘤的病理組織學類型有關；（3）腫瘤細胞可能正處于休眠期。

本研究中，結核性良性組腹膜增厚與惡性組腹膜增厚有多項PET/CT參數存在差異，包括年齡、腹水密度、腹膜增厚的形式及腹水量。惡性組腹膜增厚較結核性良性組腹膜增厚的年齡大；它們更有可能存在中大量腹水（69.0%）、低密度腹水（71.4%）、腹膜不規則或結節狀增厚（76.2%）；而結核性良性組以少量腹水（72.2%）、高密度腹水（61.1%）、腹膜光滑、均勻增厚（66.7%）為主，與陸東燕等[17]報道結果一致。因此，當進行惡性與結核性腹膜增厚的鑒別診斷時，應考慮到這些PET/CT參數的不同。

綜上所述，18F-FDG PET/CT在尋找不明原發灶的惡性腹膜增厚中具有較高的價值，惡性組腹膜增厚的SUVmax高于結核性良性組腹膜增厚。但處于活動期的結核性腹膜炎患者腹膜病灶常具有較高的SUVmax，可與惡性腹膜增厚相似。此外，多項PET/CT參數在結核性良性組與惡性組腹膜增厚中存在顯著差異，當進行鑒別診斷時應將其考慮在內，從而減少假陽性與假陰性的結果。尚需進一步的大樣本研究來證實本結論，以確定它是否可應用于不明原因腹膜增厚的患者及偶發的健康人。