術前麻醉誘導及術后蘇醒期父母陪伴對患兒全身麻醉蘇醒期躁動、焦慮的影響

趙艾 任伯巖

蘇醒期躁動是全身麻醉術后常見的不良反應?；純撼３霈F躁動、喊叫、胡言亂語、四肢無意識躁動等表現，甚至出現意識和行為的分離[1]。由于患兒進入手術室后，需要面對與父母及家庭環境分離，加上對診療過程不熟悉，會產生失控無助感、恐懼心理，表現為分離焦慮、脾氣暴躁、害怕陌生人、噩夢、尿床等[2]。如不給予及時的心理引導，患兒常常會因為哭鬧、躁動而引起心率增快、血壓升高、出血量增加、墜床甚至手術失敗[3-4]。另外，患兒交感神經興奮，兒茶酚胺濃度增高，還可導致術后睡眠功能紊亂。隨著醫學模式的轉變及醫學心理學的發展，嬰幼兒的心理護理逐漸被重視，并且成為護理工作中不可或缺的部分。本研究采取術前麻醉誘導及術后蘇醒期父母陪伴模式，以減少患兒術后全身麻醉蘇醒期躁動、焦慮的發生，現將結果報道如下。

1 對象和方法

1.1 對象 選取本院2019年1至5月收治的、擇期全身麻醉下行腺樣體切除術的100例患兒為研究對象。按隨機數字表法分為觀察組（父母+護士陪伴）、對照組（僅護士陪伴）各 50 例。納入標準：（1）年齡 2～6 歲；（2）無手術史；（3）無視聽、智力障礙或溝通障礙。兩組患兒手術由同一組術者完成。兩組患兒性別、年齡、體重、手術時間等一般資料比較，差異均無統計學意義（均P＞0.05），見表1。所有患兒家屬知情同意。

表1 兩組患兒一般資料比較

1.2 干預方法 （1）對照組：患兒術前常規肌肉注射阿托品0.5mg，入手術室后在護士陪伴下由麻醉醫生常規誘導麻醉。（2）觀察組：護士在術前訪視時選文化程度較高、心理素質較好、能積極配合的監護人入手術室及蘇醒室陪伴，告知陪伴相關內容及注意事項?；純盒g前常規肌肉注射阿托品0.5mg，入手術室后在父母+護士陪伴模式下，共同完成麻醉誘導。待患兒睫毛反射消失后父母離開。當患兒術后送蘇醒室，則父母入蘇醒室陪伴在病床一側，輕聲呼喚患兒，通過握住手、撫摸臉頰等方式與其肌膚接觸，使患兒感受到家長的愛護[5]，分散患兒對痛感的注意力[6]。同時給予言語安慰，在病情允許的情況下可讓患兒喜愛的毛絨玩具陪伴身旁；待患兒完全蘇醒后，通過父母講童話故事、播放蘇醒室預先下載好的動畫片等途徑轉移患兒注意力，直至其生命體征完全平穩，由蘇醒室護士遵醫囑送回病房。自患兒入手術室后整個過程，并不知道父母曾離開過。

1.3 觀察指標

1.3.1 麻醉誘導配合度 采用麻醉誘導期合作量表（ICC）進行評估，包括有無負面行為表現、哭泣、口頭拒絕、把頭轉離面罩、用手推開面罩、推開醫生、表示害怕擔心、需要約束等11個項目，每個項目0～10分，總分0～110分。累計相加為ICC評分，評分越高表示麻醉誘導配合度越差。

1.3.2 疼痛評分 采用Wong-Raker面部表情量表進行評估，該量表由6張從“微笑或幸福”到“流淚”的不同面部表情圖組成，適用于交流困難（如兒童、老年人、意識不清或不能用言語準確表達）的患者，見圖1。

圖1 Wong-Raker面部表情量表

1.3.3 躁動評分 采用RASS鎮靜量表進行評估。安靜合作為0分；對強刺激（吸痰等）有肢體活動，安慰解釋后可改善，刺激停止則肢體活動停止為1分；無刺激時有間斷掙扎、哭鬧，但不需要醫務人員按壓制動為2分；劇烈掙扎，無法控制的哭喊，且難以安慰，需要多人按壓制動或藥物干預為3分。0、1分為無躁動，2分為輕度躁動，3分為重度躁動。

1.3.4 焦慮評分 采用改良耶魯圍手術期焦慮量表（m-YPAS）[7]進行評估。該量表可用于評估2～12歲患兒圍手術期心理焦慮狀態，內容包括5個部分（22個項目），即活動（4個條目）、語言（6個條目）、情感表達（4個條目）、覺醒狀態（4個條目）、對父母的依賴（4個條目）。按兒童行為表現，各項目分為1～4或6級，總分23.3～100分。得分越高表示患兒越焦慮。

1.4 統計學處理 應用SPSS 19.0統計軟件。計量資料用表示，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗。計數資料組間比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患兒ICC評分及疼痛評分比較 觀察組ICC評分為（2.79±0.21）分，明顯低于對照組的（4.65±0.38）分，差異有統計學意義（P＜0.05）；舒芬太尼靜脈注射10min后疼痛評分為（2.62±0.09）分，與對照組（2.59±0.11）分比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。

2.2 兩組患兒術后蘇醒時平均動脈壓、心率及躁動情況比較 觀察組術后蘇醒時發生躁動3例（6.0%），明顯低于對照組的13例（26.0%），差異有統計學意義（P＜0.05）；平均動脈壓、心率及躁動評分均明顯低于對照組，差異均有統計學意義（均P＜0.05），見表2。

表2 兩組患兒術后蘇醒時平均動脈壓、心率及躁動評分比較

2.3 兩組患兒不同時點m-YPAS評分比較 觀察組患兒在入手術室、誘導麻醉、術后蘇醒時m-YPAS評分均低于對照組，差異均有統計學意義（均P＜0.05），見表3。

表3 兩組患兒不同時點m-YPAS評分比較（分）

3 討論

蘇醒期躁動是全身麻醉術后最常見的不良反應。有研究表明，小兒海馬區發育不成熟，更易發生躁動，以2～5歲兒童最為多見[8]。醫療恐懼是住院患兒常見的心理反應。吳巧燕等[9]利用兒童醫療恐懼調查量表對200例6～12歲學齡期患兒進行調查研究，結果發現兒童醫療恐懼程度從高到低分別為醫療環境恐懼、人際關系恐懼、自我恐懼、醫療操作恐懼?；純号c家長分離產生的焦慮，會引發不同程度的生理及心理應激反應。患兒全身麻醉蘇醒期躁動是多因素協同的結果[10]，其中醫療恐懼是主要因素?；純号c家長分離產生的焦慮、恐懼是強烈的心理應激源，如不能被正確引導，會引發各種并發癥[11]。Kain等[12]評估過術前焦慮狀態與蘇醒后譫妄及不良行為的相關性，結果顯示m-YPAS評分每增加10分，患兒蘇醒后發生譫妄的風險增加10%，術后行為障礙發生率增加12.5%?？梢姡純喝胧中g室麻醉前的情緒狀態直接影響術后蘇醒質量。

目前，國內對兒童醫療恐懼采取針對性干預的研究較少，如果單純依靠藥物解決，不僅對蘇醒期患兒呼吸、循環系統的影響較大，還會延長蘇醒時間，增加并發癥發生率及護理難度[13]。然而，圍手術期父母陪伴可通過與患兒溝通、撫摸等方式轉移其注意力，相對減少患兒疼痛感、協助護士管理患兒疼痛，有助于穩定患兒血流動力學等生理指標，降低醫療恐懼對患兒造成的心理影響[14-15]。本研究觀察組患兒從病房接診入手術室至回病房都不知道父母曾離開過，沒有分離焦慮，陌生環境帶來的醫療恐懼、躁動掙扎相對較少，結果顯示觀察組ICC評分、平均動脈壓、心率、m-YPAS評分、躁動評分、躁動發生率均低于對照組。

近年來，已有多家醫院開展了父母陪伴診療過程的護理模式，其優點在于消除患兒分離焦慮，增加其合作度，同時患兒父母內心責任感得到滿足，對醫療監護滿意度增加；但缺點是增加了手術室護士的工作量，同時可能增加父母的焦慮感[16]。由于陪伴患兒渴望度高的母親焦慮程度高于不愿參與陪伴患兒的母親，有些父母易過度焦慮等，這都不利于患兒蘇醒期的醫療護理工作，因此要盡量選擇家庭成員中文化程度高、心理素質相對較好的父母。Lardner等[17]指出父母陪伴麻醉復蘇能減少術后2周患兒消極行為，但對小兒在蘇醒室的哭鬧行為并沒有影響，考慮這一現象與術后疼痛及吸入性麻醉藥所致躁動有關。舒芬太尼是一種強效的阿片類鎮靜、鎮痛藥，不僅能有效減輕術后疼痛，還能降低小兒術后躁動發生率。本研究兩組患兒術后均予舒芬太尼常規靜脈注射充分鎮痛，排除術后疼痛及吸入麻醉藥引起躁動導致的哭鬧，避免了研究的偏倚。結果顯示在有效術后鎮痛的前提下，父母陪伴麻醉誘導可有效降低術后蘇醒期躁動發生率，維持患兒血流動力學穩定，增加麻醉誘導配合度，減輕患兒醫療恐懼、焦慮。

隨著麻醉學的發展，圍手術期小兒心理健康被越來越多的醫療工作者所重視。由于影響小兒醫療恐懼的因素很多，醫護人員應盡可能地減少患兒醫療恐懼及因恐懼引起的各種并發癥。在某些特定時期，心理支持比技術護理更為重要。術前麻醉誘導及術后蘇醒期父母陪伴，可有效減少術后蘇醒期躁動的發生，減輕患兒醫療恐懼、焦慮。