低劑量GnRH激動劑長方案和GnRH拮抗劑方案在卵巢儲備功能低下患者中的應用比較

王雪，甄璟然，孫正怡，鄧成艷，周遠征，王含必，肖亞玲，郁琦

(中國醫學科學院 北京協和醫學院 北京協和醫院婦科內分泌與生殖中心，北京 100730)

卵巢儲備功能是指卵巢內存留的卵泡數量和質量，是衡量女性生育潛能的重要標志。卵巢儲備功能低下(DOR)是指卵巢內可募集的卵泡數量減少，卵母細胞質量下降，女性生育能力減弱的狀態。有研究發現，近年來DOR的發生率逐年增加[1]。基于美國輔助生殖技術協會(SART)的評估，32%的體外受精(IVF)患者可以診斷為DOR[2]。DOR是影響輔助生殖技術(ART)成功的危險因素，在促排卵過程中可能會出現卵巢反應不良，周期取消率增加和妊娠率下降等，從而給患者造成巨大的心理壓力和經濟壓力。因此，在現有的促排卵方案中如何選擇對患者最經濟有效的方案就顯得尤為重要。目前最常用的促排卵方案包括經典的GnRH激動劑(GnRH-a)長方案和近年來比較推崇的GnRH拮抗劑(GnRH-ant)方案，這兩種方案是臨床中常用的促排方案，然而傳統的GnRH-a長方案容易造成垂體的過度抑制，所以臨床上會降低GnRH-a劑量，這樣既可以達到垂體脫敏的作用，又可以減輕對垂體的抑制程度。因此，本研究試圖比較低劑量的GnRH-a長方案和GnRH-ant方案在DOR患者中的應用效果，以期為此類患者選擇更合適的促排卵方案提供參考。

資料與方法

一、研究對象

回顧性分析2018年1月至2019年6月在本院輔助生殖中心進行IVF/ICSI治療的DOR患者資料。納入標準：基礎血清FSH>10 U/L；竇卵泡數(AFC)≤7枚。需要同時滿足以上兩個條件。排除標準：合并存在內科疾病的患者，如高血壓、糖尿病、肝臟疾病、甲狀腺功能異常等；存在腫瘤病史的患者；存在夫妻雙方染色體異常者；多囊卵巢綜合征(PCOS)或卵巢多囊樣改變的患者；合并存在子宮腺肌癥、子宮肌瘤或內膜息肉等子宮異常者；高泌乳素血癥患者。

共238個治療周期納入研究。按照促排卵方案的不同分為GnRH-ant方案組(GnRH-ant組，91個周期)和低劑量GnRH-a長方案組(GnRH-a組，147個周期)。各組再根據年齡分為兩個亞組，分別是GnRH-ant年輕組(≤35歲)、年長組(>35歲)，GnRH-a年輕組(≤35歲)、年長組(>35歲)。

二、研究方法

1.促排卵方案：(1)低劑量GnRH-a長方案(1/4方案)：治療月經周期第2～3天肌肉注射醋酸曲普瑞林0.94 mg(3.75 mg/支，達菲林，益普生，法國)，21 d后根據患者年齡、體重指數(BMI)、AFC以及性激素水平等情況給予促排卵藥物(FSH，果納芬，默克雪蘭諾，瑞士)。根據卵泡生長情況及時調整Gn用量。(2)GnRH-ant方案：在月經周期第2～3天，使用人重組FSH(果納芬，默克雪蘭諾，瑞士)進行促排卵，起始劑量根據患者年齡、BMI、AFC以及基礎性激素水平等情況而定，根據卵泡生長情況及時調整促排藥物劑量；當優勢卵泡直徑≥14 mm、E2≥1 468 pmol/L時，加用GnRH-ant(醋酸西曲瑞克，默克雪蘭諾，瑞士)，根據患者的具體情況，使用0.25～0.50 mg/d至HCG日。兩種方案都是在有3個卵泡直徑達到18～20 mm時注射HCG(艾澤，250 μg/支，默克雪蘭諾，瑞士)250 μg，36～38 h后經陰道超聲引導下取卵。

2.IVF-ET及黃體支持：取卵后根據患者的精液情況進行常規IVF或ICSI。受精后16～18 h觀察受精情況，以出現雙原核(2PN)為受精標志。受精后第3日，挑選質量最好的兩枚胚胎進行移植。如果移植當日因特殊情況不能移植者，將此兩枚胚胎冷凍保存后擇期移植或冷凍后剩余的所有胚胎繼續培養至第5～6日，若有囊胚形成，則按本中心常規進行囊胚玻璃化冷凍[3]。移植日開始進行黃體支持(肌肉注射黃體酮60～80 mg/d或肌肉注射黃體酮40 mg+陰道給藥黃體酮凝膠90 mg/d)。

3.妊娠結局判斷：取卵后第14日檢測血清HCG水平，HCG>5 U/L判斷為妊娠陽性；移植后4周行超聲檢查，超聲下可見胎心及胎囊者判斷為臨床妊娠。

4.評價指標：正常受精率=正常受精數/(獲卵數或MⅡ卵母細胞數)×100%；優質胚胎率=優質胚胎數/正常受精數×100%；囊胚形成率=囊胚數/(卵裂數-移植數)×100%；種植率=著床胚胎數/移植胚胎數×100%；臨床妊娠率=臨床妊娠例數/移植周期數×100%；流產率=流產例數/妊娠周期數×100%；活產率=隨訪獲得活產的總例數/移植周期數×100%。

三、統計學分析

結 果

一、不同促排卵方案兩組患者的一般情況比較

GnRH-ant組和GnRH-a組患者的年齡、BMI、不孕年限、不育類型及基礎性激素水平比較均無顯著性差異(P>0.05)(表1)。

表1 不同促排卵方案兩組患者的一般情況比較 (±s)

二、不同促排卵方案兩組患者的促排卵情況和臨床結局比較

GnRH-ant組應用Gn的總量和時間均顯著低于GnRH-a組(P<0.01)。兩組患者均未發生卵巢過度刺激綜合征(OHSS)。GnRH-ant組和GnRH-a組分別有3例和2例患者因未取到卵而取消周期，但兩組間周期取消率無顯著差異(P>0.05)。GnRH-ant組獲卵數與GnRH-a組相似，兩組間受精率、優胚率和囊胚形成率比較均無顯著性差異(P>0.05)，但GnRH-ant組囊胚形成率略高(33.0% vs. 25.2%，P>0.05)。兩組均未發生異位妊娠，兩組間種植率、臨床妊娠率、流產率及活產率比較均無顯著性差異(P>0.05)(表2)。

表2 不同促排卵方案兩組患者促排卵情況及臨床結局比較[(±s)，%]

注：與GnRH-ant組比較，*P<0.05；#由于2019年移植的患者還未分娩，所以流產率和活產率只統計2018年患者的數據

三、促排卵方案和年齡對患者促排效果的綜合評價比較

兩種促排卵方案各年齡亞組(GnRH-ant年輕組、年長組，GnRH-a年輕組、年長組)比較，4組患者間Gn總量、Gn天數、獲卵數、受精率和臨床妊娠率比較存在統計學差異(P<0.05)。

GnRH-ant組內，年輕組和年長組患者的Gn總量和Gn天數比較均無顯著性差異(P>0.05)，年輕組獲卵數顯著高于年長組(P<0.05)，受精率、臨床妊娠率和活產率略高于年長組，但均無顯著性差異(P>0.05)。在GnRH-a組內，年輕組和年長組患者的Gn總量和Gn天數比較均無顯著差異(P>0.05)，但年輕組獲卵數、臨床妊娠率顯著高于年長組(P<0.05)，年輕組的受精率、囊胚形成率、種植率和活產率略高于年長組，尚無顯著性差異(P>0.05)(表3)。

跨方案同年齡組比較，GnRH-ant年輕組Gn用量和Gn天數顯著低于GnRH-a年輕組(P<0.05)，囊胚形成率略高于GnRH-a年輕組，而種植率、臨床妊娠率和活產率均略低于GnRH-a年輕組，但均無顯著性差異(P>0.05)；GnRH-ant年長組的Gn用量和Gn天數顯著低于GnRH-a年長組(P<0.05)，受精率顯著低于GnRH-a年長組(P<0.05)，而囊胚形成率和臨床妊娠率均高于GnRH-a年長組，但無顯著差異(P>0.05)(表3)。

表3 促排卵方案和年齡對DOR患者促排效果的綜合比較[(±s)，%]

注：各組間總體比較，*P<0.05；與同方案年長組比較，#P<0.05；與GnRH-a年輕組比較，△P<0.05；與GnRH-a年長組比較，?P<0.05；由于2019年移植的患者還未分娩，所以流產率和活產率只統計2018年患者數據

討 論

DOR與絕經或卵巢早衰不同，此類患者一般尚有規律月經，而其對卵巢刺激的反應或生育力較同齡人下降，至今國內外尚無統一的診斷標準。臨床上常利用卵巢儲備功能檢查來診斷，如基礎FSH>10 U/L、雙側AFC<5～7個或抗苗勒管激素(AMH)<1 ng/ml等作為DOR的診斷截點值[4-5]。由于本單位之前尚未開展AMH的測量，因此缺乏相關數據，所以本研究綜合文獻報道，將同時滿足基礎FSH>10 U/L和雙側AFC<7個作為本研究的入組標準。

DOR患者通常包括兩種情況，一種是高齡患者，即出現年齡相關的卵巢儲備功能下降；另一種為年輕患者，通常因手術或疾病導致的卵巢儲備下降或不明原因的卵巢儲備功能減退[6]。因此，在患者入組時我們未對患者年齡進行限制，但在后面的分析中我們根據年齡進行了亞組分析。

在臨床上常采用低劑量GnRH-a長方案和GnRH-ant方案來進行促排卵，然而哪種方案對DOR患者更有利尚無定論[7-10]。本研究發現，GnRH-ant組的獲卵數、受精率、優胚率和囊胚形成率與低劑量的GnRH-a組相比沒有顯著差異，GnRH-ant組的優胚率和囊胚形成率略高于低劑量GnRH-a組。分析原因，可能為卵巢功能差的患者應用GnRH-a方案時對垂體抑制程度更深，Gn用量更多，從而對卵泡的生成有不良作用，而應用GnRH-ant時無GnRH-a的“點火”效應，且可使垂體仍保持其對GnRH的反應性，從而能夠改善卵母細胞質量和提高胚胎質量[11-12]。而且國內靳鐳等[13]也認為拮抗劑方案不會影響胚胎質量。與既往研究[14]結論相似，本研究發現拮抗劑組的種植率、臨床妊娠率和活產率略低，但兩組間無統計學差異。當我們以年齡進行亞組分析時，發現年輕患者應用GnRH-ant時的囊胚形成率略高，而種植率、臨床妊娠率和活產率略低于低劑量GnRH-a組，但均無統計學差異。這與一些研究[15-16]結論不一致，他們認為GnRH-ant組的種植率、臨床妊娠率和活產率顯著低于GnRH-a組，分析原因可能為：第一，GnRH-ant組的子宮內膜更薄，不利于胚胎著床；第二，認為GnRH-a可與卵巢及子宮內膜等垂體外組織的GnRH受體結合，并發揮提高妊娠率的作用[17]。此外，還有研究提出兩組妊娠結局的差異與卵母細胞質量無關，年輕DOR患者的卵母細胞質量與同齡卵巢儲備功能正常者相似，認為盡管年輕DOR患者的獲卵數較少，但一旦獲卵仍有較高幾率獲得優質胚胎及較好的臨床妊娠率[18]；且有研究證實年輕DOR患者胚胎染色體核型出現異常的比例未見增高，認為DOR并不導致患者的胚胎染色體核型異常[19]。而在高齡DOR患者中，GnRH-ant組的囊胚形成率和臨床妊娠率略高于GnRH-a組，這與一些研究[16，20]結論一致，認為GnRH-ant組也能達到與GnRH-a組相似的臨床妊娠率和活產率。也有相反的結論[9，21]，如有研究發現在高齡DOR患者中，GnRH-a方案的臨床結局優于GnRH-ant方案[21]；有研究認為在40歲以上的高齡DOR患者中，GnRH-a方案的臨床妊娠率明顯低于GnRH-ant方案，建議高齡DOR人群優先選擇GnRH-ant方案[22]。另外，GnRH-ant組的囊胚形成率略高于GnRH-a組，那么也就意味著GnRH-ant組可能有更多的移植機會，從而累積妊娠率可能會升高。但是本研究中我們收集的是2018年的患者，時間比較短暫，尚未統計累積妊娠率，在將來可以考慮計算累積妊娠率。

本研究結果提示GnRH-ant能夠達到與低劑量GnRH-a相似的臨床結局，且GnRH-ant組Gn量和Gn天數更少。但本研究是一項回顧性分析，樣本量偏小，研究結果可能存在一定的偏倚，兩者孰優孰劣還有待于后續多中心的大樣本量的前瞻性研究加以探討。