不同BMI水平新鮮胚胎移植和全胚冷凍-首次凍融胚胎移植妊娠結局比較

趙忠華，李靜，史昊，梁玉玲，楊萍，郭藝紅

(鄭州大學第一附屬醫院生殖醫學中心 河南省生殖與遺傳重點實驗室，鄭州 450052)

多數情況下一次促排卵后可以開展一次鮮胚移植和隨后多次凍融胚胎移植(FET)。然而在某些情況下一次促排卵后會將所有的胚胎冷凍保存而無鮮胚移植(全胚冷凍)，主要目的是避免卵巢過度刺激綜合征(OHSS)發生，隨后在卵巢大小和體內激素水平恢復生理狀態后行FET。許多研究已經表明全胚冷凍后首次FET比新鮮胚胎移植有更好的妊娠、產科及新生兒結局[1-4]。有隨機對照試驗(RCT)表明在高反應人群中首次FET有較好的妊娠及新生兒結局[5]。另有回顧性研究探討了不同卵巢反應水平下單次促排卵鮮胚+凍融胚移植和全胚冷凍后FET的累積妊娠結局[6]。最近有研究分析體重指數(BMI)對全胚冷凍后首次FET妊娠結局的影響，認為肥胖對首次FET妊娠結局不利[7]。然而截至目前，在比較不同BMI水平下鮮胚移植和全胚冷凍后首次FET妊娠結局方面仍缺乏充分數據。因此我們開展此研究以探討不同BMI水平下兩種移植方式的優劣，以期為臨床實踐提供參考。

資料與方法

一、研究對象

回顧性分析2009年1月至2018年5月于鄭州大學第一附屬醫院生殖中心行首次鮮胚移植(13 019個周期)和全胚冷凍后首次FET(3 546個周期)患者的臨床資料。納入標準：因輸卵管因素或男方因素于我中心行第一周期試管嬰兒助孕且有可移植胚胎形成者。排除標準：(1)女方供卵，合并染色體、子宮、卵巢疾病，或存在子宮內膜異位癥、盆腔粘連者；(2)男方供精，合并染色體異常、非梗阻性無精子癥者；(3)行胚胎植入前遺傳學診斷/篩查(PGD/PGS)者。全胚冷凍原因為OHSS傾向或已出現早期OHSS癥狀(排除生育力保存，孕酮值過早升高等)。

二、研究方法

1.分組：按照我國BMI標準將13 019個新鮮周期和3 546個首次凍融周期患者分為三個不同水平組：正常體重(18.5～23.9 kg/m2)、超重(23.9～27.9 kg/m2)、肥胖(≥28 kg/m2)[8]。不同BMI組中再分為鮮胚移植組和全胚冷凍-首次FET組(FET組)。

2.結局指標：主要結局指標為活產率，次要指標為臨床妊娠率、流產率?；町a指每胚胎移植周期中取得至少1例活產的分娩數；臨床妊娠指超聲檢查觀察到1個或多個孕囊，包括正常宮內妊娠、異位妊娠、宮內外同時妊娠，可以僅見孕囊未見胎心；流產指孕周不滿28周、胎兒體重不足1 000 g的妊娠終止?；町a率=活產周期數/總移植周期數×100%；臨床妊娠率=臨床妊娠周期數/總移植周期數×100%；流產率=流產周期數/總妊娠周期數×100%。

3.體外受精-胚胎移植(IVF-ET)方案回顧：新鮮周期促排卵方案為卵泡期長效促性腺激素釋放激素激動劑(GnRH-a)長方案和黃體期短效GnRH-a長方案；FET內膜準備方案為自然周期和人工周期，詳細過程參照本中心已發表文章[9-10]。

三、統計學分析

采用SPSS 25.0統計分析。連續變量使用中位數和四分位間距[M(IQR)]描述，組間差異比較采用The Mann-Whitney U test；分類變量用頻率和百分比描述，組間差異比較采用卡方檢驗。采用二元Logistic回歸分析BMI與新鮮胚胎移植和FET妊娠結局的關系，矯正混雜因素后輸出結果描述為aOR和95%CI。P<0.05為差異有統計學意義。

結 果

一、患者一般資料比較

3個不同BMI水平組中鮮胚移植組的男女雙方年齡、基礎FSH(bFSH)水平、Gn總量均顯著高于FET組，而bLH水平顯著低于FET組(P<0.05)。正常體重組和超重組的鮮胚移植組男女雙方BMI均顯著高于FET組(P<0.05)，而肥胖組鮮胚移植組男女雙方BMI與FET組無統計學差異(P>0.05)(表1)。

表1 不同BMI水平組中鮮胚移植組和FET組患者基本情況比較[M(IQR)]

注：與同組中FET組比較，*P<0.05

二、不同BMI水平組鮮胚移植和FET組助孕結局比較

不同BMI水平(正常體重、超重、肥胖)組中FET組的獲卵數、2PN數、可移植胚胎數顯著高于鮮胚移植組，而移植日內膜厚度顯著低于鮮胚移植組(P<0.05)(表2)。正常體重組中，FET組的臨床妊娠率顯著高于鮮胚移植組(P<0.05)，而活產率、流產率在兩種移植方式間差異無統計學意義(P>0.05)；超重與肥胖組中，兩種移植方式的臨床妊娠率、活產率及流產率比較差異均無統計學意義(P>0.05)(表3)。

三、多因素Logistic回歸分析結果

采用多因素Logistic回歸分析矯正了可能影響妊娠結局的各種混雜因素(受精方式、男女雙方年齡、男女雙方BMI、bFSH、bLH、Gn總量、獲卵數、移植日內膜厚度、移植胚胎發育時期、移植胚胎數)后得出：正常體重組和超重組中，FET組的臨床妊娠率、活產率顯著低于鮮胚移植組，流產率則顯著高于鮮胚移植組(P<0.05)；肥胖組中，兩種移植方式間的臨床妊娠率、活產率及流產率比較均無統計學差異(P>0.05)(表4)。

表2 不同BMI水平組患者助孕周期特征比較[M(IQR)，n(%)]

注：與同組中FET組比較，*P<0.05

表3 不同BMI水平組患者移植胚胎情況及妊娠結局比較[M(IQR)，n(%)]

注：與同組中FET組比較，*P<0.05

表4 多因素Logistic回歸分析助孕結局

注：矯正受精方式、男女雙方年齡、男女雙方BMI、bFSH、bLH、Gn總量、獲卵數、移植日內膜厚度、移植胚胎發育時期、移植胚胎數后，不同BMI組中FET組與鮮胚移植組比較，*P<0.05

討 論

1972年，文獻首次報道冷凍保存的小鼠胚胎復蘇存活[11]。此后，在上世紀八十年代冷凍技術開始應用于人類胚胎。隨后，玻璃化冷凍的出現極大地推動了冷凍保存的臨床價值，不育夫婦可以冷凍保存其多余胚胎，或者全胚冷凍。隨著促性腺激素釋放激素拮抗劑(GnRH-ant)降調節、替換HCG而使用GnRH-a扳機臨床方案的出現，全胚冷凍策略越來越受歡迎[12]。隨后，諸多討論聚焦在是否全胚冷凍可以應用于所有患者，或是僅適用于特定人群，然而目前仍無定論。

截至目前，眾多學者對鮮胚移植和FET的妊娠及產科結局進行了大量研究。我們搜索到4篇高質量Meta分析：2013年一項Meta分析(納入3項RCT，共633個周期，年齡27～33歲)表明FET可顯著提高種植率、臨床妊娠率、持續妊娠率(證據質量等級為中級)[13]；2019年發表的最新Meta分析(納入11項RCTs，共5 379名患者)表明FET可顯著提高活產率，亞組分析發現FET周期高活產率主要來自于高反應人群和胚胎植入前遺傳學篩查周期[14]；2017年Cochrane薈萃分析(納入4項RCTs)表明FET可顯著降低流產率、OHSS發生率，但是妊娠并發癥發生率增加，且兩種移植方式的累積活產率無顯著差異(證據質量等級為中級)[15]；另有1項Meta分析(納入文章為觀察性研究和RCT)探討了鮮胚移植和FET的產科和圍產期結局，表明FET能顯著降低早產率、低出生體重兒、小于胎齡兒以及圍產期異常和母嬰死亡率，但是卻能使大于胎齡兒、高出生體重兒以及妊娠期高血壓發生率增加[16]。

本研究回顧性分析不同BMI水平下新鮮胚胎移植和FET的妊娠結局。未矯正混雜因素時正常體重人群FET組的臨床妊娠率高于新鮮胚胎移植，而活產率、流產率無統計學差異，同時超重、肥胖人群新鮮胚胎移植和FET間臨床妊娠率、活產率、流產率差異無統計學意義。而矯正各種混雜因素后得出，正常體重和超重人群中新鮮胚胎移植的臨床妊娠率、活產率顯著高于FET，流產率顯著低于FET；但是肥胖組兩種移植方式間妊娠結局仍無統計學差異。截至目前，沒有比較不同BMI水平患者新鮮胚胎移植和FET妊娠結局的研究，但是我們發現幾項RCT比較了新鮮胚胎移植和FET的優劣：2019年《柳葉刀》一篇多中心RCT表明在年齡小于35歲、正常排卵人群中凍融單囊胚移植的單胎活產率高于新鮮單囊胚移植，但妊娠丟失率無統計學差異，該RCT人群平均BMI為22.45 kg/m2[17]。另一多中心RCT表明年輕多囊卵巢綜合征(PCOS)人群、移植1～2枚卵裂期胚胎，FET活產率、妊娠丟失率顯著低于新鮮胚胎移植[5]。然而另2項RCT卻表明在正常排卵(非PCOS)人群，新鮮胚胎移植和FET的臨床妊娠率、持續妊娠率、活產率、總妊娠丟失無統計學差異，研究人群平均BMI為22.1 kg/m2、20.8 kg/m2[18-19]。這4項RCT在研究人群、移植胚胎發育階段、移植胚胎數目方面存在異質性，結果也存在差異。有基礎研究表明，在促排卵過程中使用超生理劑量Gn以及隨后類固醇激素水平的升高使得子宮內膜組織窗口期比生理狀態提早2 d，且雌孕激素受體下調比生理狀態早2 d，胚胎發育與子宮內膜生長不同步，胚胎種植失敗[20-22]。FET周期避免了這種不利影響，且采用溫和的內膜準備方案，更利于胚胎植入，這可能解釋了已有的臨床研究結果即FET妊娠結局較佳的原因。本研究在前人研究基礎上進一步拓展分析不同BMI水平新鮮胚胎移植和全胚冷凍首次FET的妊娠結局，結果表明，矯正混雜因素后在正常體重和超重人群新鮮胚胎移植妊娠結局優于FET，但是肥胖人群未觀察到兩種移植方式妊娠結局有統計學差異。由于缺乏這方面類似研究數據，本研究無前期研究結果可借鑒，出現這種結果的原因也未知，需要更多臨床和基礎研究進一步驗證、探究其中規律。

本研究的創新之處為首次比較了不同BMI水平新鮮胚胎移植和FET的妊娠結局，并盡可能地矯正了影響妊娠結局的多種因素，使結局更具可靠性。但是本研究為回顧性研究，雖然我們盡可能地減少了選擇偏倚和混雜偏倚，但在該回顧性研究中仍然存在固有偏倚影響研究結果；其次本研究肥胖組FET周期數據較少，仍需大樣本數據加以驗證；最后，我們沒有評價累計妊娠結局、新生兒以及產科結局，進一步研究需要解決這一點。

綜上所述，根據本研究結果，我們建議正常體重和超重人群在無影響新鮮胚胎移植因素存在時，盡量選擇新鮮胚胎移植而非全胚冷凍-首次FET；肥胖人群新鮮胚胎移植和全胚冷凍-首次FET妊娠結局無統計學差異，具體移植方式選擇應綜合考慮患者經濟能力、患者意愿、胚胎實驗室工作負荷以及全胚冷凍可能會延長到達活產時間等因素而定。