肝細(xì)胞肝癌應(yīng)用精準(zhǔn)肝切除術(shù)與非規(guī)則性切除的近遠(yuǎn)期預(yù)后及對(duì)肝功能的影響

查中明

(鄭州大學(xué)附屬洛陽(yáng)中心醫(yī)院，河南 洛陽(yáng) 471000)

肝細(xì)胞肝癌(HCC)是臨床常見(jiàn)的原發(fā)性肝癌，發(fā)病率、病死率均較高，病情進(jìn)展至中晚期時(shí)治療難度極大，臨床預(yù)后較差[1]。對(duì)于具有外科手術(shù)指證的HCC，根治性切除術(shù)仍是其一線(xiàn)治療方案。隨著肝切除術(shù)式的發(fā)展與優(yōu)化，其外科治療已由傳統(tǒng)非規(guī)則性切除術(shù)(IR)逐步過(guò)渡到規(guī)則性肝切除甚至精準(zhǔn)性肝切除術(shù)(PH)，但關(guān)于IR及PH的具體應(yīng)用目前尚無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，不同學(xué)者對(duì)兩者的選擇仍存在較大爭(zhēng)議[2]。本研究回顧性分析了PH與IR用于HCC治療的效果，并監(jiān)測(cè)其肝功能指標(biāo)變化，旨在為臨床術(shù)式抉擇提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2014年1月—2016年6月本院確診并住院接受肝切除術(shù)治療的HCC患者87 例，手術(shù)方案包括PH(n=57)和IR(n=30)。納入標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)前影像學(xué)檢查、病理活檢等診斷為HCC，且經(jīng)術(shù)中或術(shù)后病理學(xué)檢查證實(shí)，符合《原發(fā)性肝癌診療規(guī)范(2011版)》[3]中相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)，具有外科手術(shù)指證；術(shù)前Child-Pugh肝功能分級(jí)為A，B級(jí)；術(shù)前均未接受全身化療、化療栓塞、放療及靶向治療等相關(guān)治療；臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：預(yù)計(jì)肝癌無(wú)法切除者；合并嚴(yán)重心肺疾病者；合并其他部位惡性腫瘤者；術(shù)前合并嚴(yán)重感染者。本次研究經(jīng)醫(yī)院倫理學(xué)委員會(huì)審批，參與患者均知情同意并簽署知情同意書(shū)。

1.2 方法

兩組均完善術(shù)前檢查(血尿便常規(guī)、肝腎功能、凝血功能、CT檢查等)并參照《肝切除術(shù)前肝臟儲(chǔ)備功能評(píng)估的專(zhuān)家共識(shí)》[4]確定切除范圍。PH組：術(shù)前根據(jù)增強(qiáng)CT及三維重建，定位腫瘤位置、數(shù)目、大小及毗鄰關(guān)系，精確計(jì)算腫瘤邊界，確保術(shù)后殘肝體積與標(biāo)準(zhǔn)肝體積比值>30%，合并肝硬化者比值>40%。常規(guī)氣管插管全麻，半肝切除術(shù)或右后葉切除術(shù)者，不予Pringle法阻斷入肝血流，予以左側(cè)或右側(cè)入肝血流選擇性阻斷；對(duì)于右半肝切除者，于肝后建立隧道實(shí)施繞肝提拉法處理；對(duì)于肝Ⅵ段切除術(shù)者，予以右后葉支動(dòng)脈以及門(mén)靜脈選擇性阻斷處理；對(duì)于左側(cè)外葉切除、中肝葉切除、局部楔形切除及其他肝段切除者，不阻斷血流。常規(guī)采用超聲吸引刀將肝組織離斷后，局部血管、膽管以鈦夾夾閉或縫扎。如肝斷面較大且需行膽囊切除者，取亞甲藍(lán)液經(jīng)膽囊管注入明確有無(wú)膽汁漏。開(kāi)放肝斷面并充分止血，表面噴灑生物蛋白膠。如合并膽管癌栓、肝中靜脈癌栓或門(mén)靜脈二級(jí)分支癌栓，自肝內(nèi)解剖直至血管、膽管的根部同時(shí)切除癌栓，采用5-0縫線(xiàn)縫合殘端。對(duì)血紅蛋白(Hb)<80 g/L者予以輸血處理。

IR組：本組均以Pringle法阻斷入肝血流，切除線(xiàn)與腫瘤邊緣距離1～2 cm，常規(guī)離斷肝組織，結(jié)扎或縫扎處理肝斷面血管、膽管，確認(rèn)無(wú)出血及膽漏后，對(duì)攏縫合肝斷面，留置腹腔引流管。

1.3 觀察指標(biāo)

統(tǒng)計(jì)兩組圍手術(shù)期指標(biāo)，包括手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)中輸血量、住院時(shí)間、標(biāo)本切緣陽(yáng)性檢出率及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。分別于術(shù)前1 d、術(shù)后3 d及7 d采集外周靜脈血測(cè)定肝功能指標(biāo)，包括總膽紅素(TBIL)、直接膽紅素(DBIL)、谷草轉(zhuǎn)氨酶(AST)、谷丙轉(zhuǎn)氨酶(ALT)。術(shù)后隨訪1～5 年，統(tǒng)計(jì)術(shù)后1年和3年復(fù)發(fā)率及生存率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者一般資料比較

兩組性別、年齡、飲酒史、基礎(chǔ)肝病及合并肝硬化率、腫瘤直徑、腫瘤個(gè)數(shù)、術(shù)前Child-Pugh肝功能分級(jí)比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)(見(jiàn)表1)。

表1 兩組患者一般資料比較

2.2 兩組患者圍手術(shù)期指標(biāo)比較

PH組手術(shù)時(shí)間高于IR組，但術(shù)中出血量、術(shù)中輸血量、住院時(shí)間及切緣陽(yáng)性率均顯著低于IR組(P<0.05)(見(jiàn)表2)。

2.3 兩組患者手術(shù)前后肝功能指標(biāo)比較

術(shù)前，兩組患者TBIL，DBIL，ALT及AST水平比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后3 d兩組均明顯升高，術(shù)后7 d明顯下降(P<0.05)，且PH組顯著低于IR組(P<0.05)(見(jiàn)表3)。

表2 兩組患者圍手術(shù)期指標(biāo)比較

2.4 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較

PH組總并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于IR組，兩組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)(見(jiàn)表4)。

2.5 兩組術(shù)后復(fù)發(fā)及生存情況比較

兩組術(shù)后隨訪12～60個(gè)月，中位隨訪時(shí)間分別為34個(gè)月、38個(gè)月。術(shù)后1年、3年，PH組的復(fù)發(fā)率均低于IR組，總生存率均高于IR組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)(見(jiàn)表5)。

表3 兩組患者手術(shù)前后肝功能指標(biāo)比較

表4 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較 例(%)

表5 兩組術(shù)后復(fù)發(fā)及生存情況比較 例(%)

3 討 論

HCC的治療方法較多，對(duì)于具有手術(shù)切除條件的患者，肝切除術(shù)仍是一線(xiàn)有效療法，但術(shù)式多樣，具體選擇何種術(shù)式目前仍無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。但無(wú)論選擇何種術(shù)式，其根本原則是實(shí)現(xiàn)根治性切除并最大限度地保留殘肝功能，以延長(zhǎng)患者的生存周期并提高生命質(zhì)量[5]。IR是既往治療HCC的常用術(shù)式，其利用Pringle阻斷法阻斷全入肝血流，再利用鉗夾或指碎法等切肝，并對(duì)肝斷面對(duì)攏縫合，從而切除腫瘤病灶，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較小，療效較好。但I(xiàn)R術(shù)中難以精確評(píng)估腫瘤范圍、深度等，可能導(dǎo)致切除范圍不足而致腫瘤細(xì)胞殘留，難以獲得根治性切除，術(shù)后復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)較高；或因切除過(guò)度而導(dǎo)致殘肝功能下降，同樣影響患者的術(shù)后生存[6]。近年來(lái)，隨著肝臟生理學(xué)、腫瘤學(xué)及解剖學(xué)研究的深入，基于規(guī)則性肝切除理念而提出的以“最小創(chuàng)傷、最大殘肝保護(hù)與最佳術(shù)后康復(fù)”為根本原則的PH概念逐步應(yīng)用于臨床[7]。PH強(qiáng)調(diào)術(shù)前精確評(píng)估肝內(nèi)腫瘤及毗鄰結(jié)構(gòu)關(guān)系，準(zhǔn)確評(píng)估肝儲(chǔ)備功能、擬切除后功能性殘肝體積及選擇性阻斷入肝血流，并根據(jù)肝表面缺血帶等合理設(shè)計(jì)切除范圍，術(shù)中利用超聲刀等精準(zhǔn)、細(xì)致地切除肝斷面及肝實(shí)質(zhì)，在確保腫瘤充分切除的同時(shí)維持充足的殘肝功能，降低并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，相比于IR更符合“微創(chuàng)理念”[8]。

本研究結(jié)果顯示，PH組的手術(shù)時(shí)間較IR組明顯延長(zhǎng)(P<0.05)，考慮與PH手術(shù)操作更為精細(xì)有關(guān)。同時(shí)，PH組的術(shù)中出血量、術(shù)中輸血量、住院時(shí)間、切緣陽(yáng)性率及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率均顯著低于IR組(P<0.05)，與文獻(xiàn)[9]報(bào)道基本相符。提示PH較IR具有更小的手術(shù)創(chuàng)傷、更快的術(shù)后康復(fù)及更少的并發(fā)癥，且更加符合“無(wú)瘤原則”，這對(duì)改善遠(yuǎn)期預(yù)后具有積極的意義。肝功能指標(biāo)監(jiān)測(cè)亦顯示，兩組術(shù)后3 d時(shí)TBIL，DBIL，ALT及AST水平均有明顯升高，但術(shù)后7 d均有所下降，且在該過(guò)程中PH組始終顯著低于IR組(P<0.05)，認(rèn)為PH相比于IR可能更有利于改善殘肝功能。隨訪結(jié)果顯示，PH組術(shù)后1 年、3 年復(fù)發(fā)率分別為21.05%，26.32%，顯著低于IR組的40.00%，56.67%(P<0.05)，可能與PH能夠更為精準(zhǔn)地切除腫瘤、切緣腫瘤細(xì)胞殘留更少有關(guān)。術(shù)后1 年、3 年，PH組總生存率分別為91.23%，74.58%，IR組分別為80.00%，60.00%，雖然組間1 年生存率差異不大(P>0.05)，但PH組3 年生存率顯著高于IR組(P<0.05)。提示PH可能獲得更好的遠(yuǎn)期生存，這與PH殘肝功能更好、術(shù)后并發(fā)癥更少、腫瘤切除更徹底等有關(guān)[5]。

綜上所述，PH治療HCC具有較高的安全性及有效性，相比于IR能夠降低手術(shù)創(chuàng)傷、縮短術(shù)后康復(fù)時(shí)間、降低并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)、提高腫瘤根治性切除效果并保護(hù)殘肝功能，遠(yuǎn)期生存效果可能更好。