腹膜透析患者甲狀腺功能異常與心臟結(jié)構(gòu)及陽(yáng)虛、氣虛體質(zhì)的關(guān)系*

何開英 嚴(yán)曉華 耿振波 黃昉萌 金一順 陳 麗 駱杰偉

心血管事件是腹膜透析(peritoneal dialysis，PD)患者的主要死因之一[1]，研究表明PD患者心臟結(jié)構(gòu)改變以左心室肥厚為主，而左心室肥厚及功能受損是最常見的透析患者的心血管事件起因[2, 3]。甲狀腺激素可以直接作用于心肌，心血管系統(tǒng)為甲狀腺激素最重要的作用靶點(diǎn)之一。甲狀腺激素調(diào)節(jié)新陳代謝、促進(jìn)生長(zhǎng)發(fā)育的作用，與中醫(yī)學(xué)中腎主生長(zhǎng)、發(fā)育、生殖功能以及氣的推動(dòng)、溫煦作用相似。當(dāng)甲狀腺激素不足時(shí)出現(xiàn)產(chǎn)熱不足、耐寒力下降、生長(zhǎng)發(fā)育障礙、少動(dòng)懶言、性功能下降等表現(xiàn)，與中醫(yī)腎陽(yáng)虛、脾氣虛癥狀類似。本研究探討持續(xù)性不臥床腹膜透析(continuous ambulatory peritoneal dialysis，CAPD)患者甲狀腺功能異常與心臟結(jié)構(gòu)及陽(yáng)虛、氣虛體質(zhì)之間的關(guān)系，為中西醫(yī)結(jié)合診治CAPD提供一定的思路。

1 資料與方法

1.1 一般資料參照制定的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)及納入、排除標(biāo)準(zhǔn)，本研究共納入了178例自2014年10月—2017年1月于福建省立醫(yī)院腎內(nèi)科門診及腹膜透析門診隨診的慢性腎衰竭進(jìn)行CAPD治療患者，平均年齡為(47.42±14.61)歲，其中男性119例，女性59例。本研究方案經(jīng)福建省立醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，并取得患者知情同意后進(jìn)行問卷調(diào)查。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)美國(guó)腎臟病基金會(huì)/腎臟病生存質(zhì)量指導(dǎo)(National Kidney Foundation/Kidney Disease Outcomes Quality Initiative，NKF/KDOQI)的慢性腎臟病5期標(biāo)準(zhǔn)[4]，而且接受CAPD1年及以上，病情平穩(wěn)。中醫(yī)體質(zhì)陽(yáng)虛質(zhì)、氣虛質(zhì)診斷參照中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)2009年頒布的《中醫(yī)體質(zhì)分類與判定》[5]。

1.3 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)持續(xù)不臥床腹膜透析時(shí)間≥1年，≤5年者；年齡在18～75歲；知情同意，并能簽署相關(guān)知情同意書。排除各種先天性心血管疾病、心肌病、心肌炎、心臟瓣膜病等所致心臟結(jié)構(gòu)異常者；近3個(gè)月曾服用糖皮質(zhì)激素、甲狀腺素、胺碘酮等影響甲狀腺激素分泌的藥物者；存在嚴(yán)重的急性感染、急性心力衰竭，惡心腫瘤等急性并發(fā)癥或全身性重大疾病者；1年內(nèi)曾進(jìn)行血液透析者；不能配合資料收集或精神異常者。

1.4 方法

1.4.1 臨床資料收集及體質(zhì)判斷收集患者一般資料、生化指標(biāo)、原發(fā)病、腹膜透析置管時(shí)間(計(jì)算透齡)、透析充分性指標(biāo)等。由經(jīng)過統(tǒng)一培訓(xùn)的調(diào)查人員指導(dǎo)研究對(duì)象完成《中醫(yī)體質(zhì)分類與判定表》中的全部問題，回收體質(zhì)調(diào)查表后計(jì)算原始分、轉(zhuǎn)化分，根據(jù)《中醫(yī)體質(zhì)分類與判定》標(biāo)準(zhǔn)判定體質(zhì)類型。本研究設(shè)定用近1年的體驗(yàn)和感覺來回答中醫(yī)體質(zhì)判定的全部問題，并規(guī)定平均2～3 d內(nèi)就出現(xiàn)的體驗(yàn)與感覺用“總是”回答，計(jì)5分；平均1～2 周內(nèi)才出現(xiàn)的體驗(yàn)與感覺用“經(jīng)常”回答，計(jì)4分；平均3～4 周內(nèi)出現(xiàn)的體驗(yàn)與感覺用“有時(shí)”回答，計(jì)3 分；平均2～3個(gè)月才出現(xiàn)的體驗(yàn)與感覺用“很少”回答，計(jì)2分；平均1年內(nèi)都未出現(xiàn)的體驗(yàn)與感覺用“沒有”回答，計(jì)1分，這樣來計(jì)算原始分及轉(zhuǎn)化分，依標(biāo)準(zhǔn)判定體質(zhì)類型。

1.4.2 甲狀腺功能檢測(cè)測(cè)定空腹血清超敏促甲狀腺素(S-TSH)、游離三碘甲狀腺原氨酸(FT3)、游離甲狀腺激素(FT4)水平。用Roche Cobas 6000及其相關(guān)配套試劑盒檢測(cè)(直接化學(xué)發(fā)光技術(shù))。參考值：S-TSH：0.27～4.20 mIU/L、FT3：3.10～6.80pmol/L、FT4：12.00～22.00 pmol/L)。

1.4.3 心臟彩超檢測(cè)測(cè)量左房?jī)?nèi)徑(LAD)、左室舒張末內(nèi)徑(LVEDd)、室間隔厚度(IVST)、左室后壁厚度(LVPWT)、射血分?jǐn)?shù)(LVEF)。Devereux公式計(jì)算左心室心肌質(zhì)量LVM(g)=0.8×1.04×[(LVEDd+IVST+LVPWT)3-LVEDd3]+0.6；體表面積(BSA)(m2)=0.0061×身高(cm)+0.0128×體重(kg)-0.1529；左心室質(zhì)量指數(shù)(LVMI)(g/m2)=LVM/BSA；相對(duì)室壁厚度(RWT) =(IVST+LVPWT)/LVEDd。左心室肥厚(LVH)診斷標(biāo)準(zhǔn)：LVMI>125 g/m2(男)，LVMI>110 g/m2(女)。

1.4.4 透析充分性指標(biāo)用尿素清除指數(shù)(Kt/V)為反映CAPD透析充分性的指標(biāo)：每周腹膜尿素清除指數(shù)(pKt/V)、殘腎尿素清除指數(shù)(rKt/V)及總尿素清除指數(shù)(總Kt/V)。每周總Kt/V=(每日腹膜透析Kt/V+每日殘腎Kt/V)× 每周透析天數(shù)；每日腹膜透析Kt/V=[24 h透析出液尿素(mmol/L) × 24 h透析液排出量(L)] / [血清尿素(mmol/L)×V]；每日殘腎Kt/V=[24 h尿尿素(mmol/L) × 24 h尿量(L)] / [血清尿素(mmol/L) × V] ；男性成年V=2.447-0.09516×年齡(y)+0.1074×身高(cm) +0.3362×體重(kg)；女性成年V=-2.097+0.1069×身高(cm)+0.2466×體重(kg)。

2 結(jié)果

2.1 一般資料納入的178例CAPD患者臨床資料，其中原發(fā)慢性腎小球腎炎64例(36.0%)，糖尿病腎病35例(19.7%)，高血壓良性腎動(dòng)脈硬化癥28例(15.7%)，其它(包括多囊腎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡性腎炎、梗阻性腎病等)13例(7.3%)，原因不明者38例(21.3%)。除CAPD外，患者尚接受鈣劑、磷結(jié)合劑、促紅素、降壓藥、胰島素等對(duì)癥處理。見表1。

表1 CAPD患者一般臨床生化特征

2.2 甲狀腺功能情況CAPD患者S-TSH值：(2.55±1.41) mIU/L，F(xiàn)T3：(3.70±1.20) pmol/L，F(xiàn)T4：(15.79±3.56) pmol/L。甲功異常者80例(占44.9%)，其中甲亢1例(占0.5%)，亞臨床甲亢1例(占0.5%)，甲減5例(占2.8%)，亞臨床甲減6例(占3.4%)，單純低FT3血癥52例(占29.2%)，單純低FT4血癥9例(占5.1%)，S-TSH正常而FT3、FT4均下降6例(3.4占%)；甲功正常者98例。

2.3 心臟結(jié)構(gòu)指標(biāo)178例CAPD患者心臟結(jié)構(gòu)指標(biāo)，CAPD患者中左心室肥厚者有123例(占69.1%)，其中男性82例，女性41例。見表2。

表2 CAPD患者心臟結(jié)構(gòu)指標(biāo)特征

2.4 CAPD患者陽(yáng)虛、氣虛體質(zhì)特征178例CAPD患者問卷調(diào)查結(jié)果示，陽(yáng)虛質(zhì)42例(占23.60%)，陽(yáng)虛轉(zhuǎn)化分：(41.82±18.42)分；氣虛質(zhì)67例(占37.64%)，氣虛轉(zhuǎn)化分中位數(shù)為36 (16～59)；其他體質(zhì)69例(占38.76%)。

2.5 CAPD患者甲狀腺功能、心臟結(jié)構(gòu)及陽(yáng)虛、氣虛體質(zhì)關(guān)系

2.5.1 甲狀腺功能指標(biāo)與心臟結(jié)構(gòu)指標(biāo)的關(guān)系結(jié)果說明FT3與左心室肥厚密切相關(guān)，呈負(fù)相關(guān)。見表3。

表3 CAPD患者S-TSH、FT3、FT4與心臟結(jié)構(gòu)指標(biāo)的關(guān)系

2.5.2 甲狀腺功能指標(biāo)與陽(yáng)虛、氣虛體質(zhì)關(guān)系FT3與陽(yáng)虛質(zhì)、氣虛質(zhì)轉(zhuǎn)化分均呈負(fù)相關(guān)(r=-0.313、-0.443,P<0.05)；FT4與陽(yáng)虛質(zhì)、氣虛質(zhì)轉(zhuǎn)化分均呈負(fù)相關(guān)(r=-0.228、-0.337,P<0.05)；而S-TSH與陽(yáng)虛質(zhì)、氣虛質(zhì)轉(zhuǎn)化分相關(guān)性無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.5.3 陽(yáng)虛、氣虛體質(zhì)與心臟結(jié)構(gòu)指標(biāo)關(guān)系結(jié)果說明陽(yáng)虛、氣虛越嚴(yán)重，越容易出現(xiàn)左心室肥厚。見表4。

表4 CAPD患者陽(yáng)虛、氣虛體質(zhì)轉(zhuǎn)化分與心臟結(jié)構(gòu)指標(biāo)的關(guān)系

2.6 甲功正常組與異常組的比較

2.6.1 2組一般資料比較剔除1例甲亢和1例亞臨床甲亢，分析78例甲功異常組與98例甲功正常組，見表5。

表5 CAPD患者甲狀腺功能正常組與異常組臨床指標(biāo)比較

注：1)：T值，2)：Z值，3)：χ2值

2.6.2 二組陽(yáng)虛、氣虛轉(zhuǎn)化分比較甲功異常組的陽(yáng)虛轉(zhuǎn)化分(50.90±16.89)、氣虛轉(zhuǎn)化分[53.00(40.25～72.00)]高于甲功正常組[陽(yáng)虛轉(zhuǎn)化分：34.87±16.54：氣虛轉(zhuǎn)化分：22.00(16.00～41.75)]，有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.01)。

2.6.3 2組心臟結(jié)構(gòu)指標(biāo)比較結(jié)果表明甲功異常組IVST、LVEDd、LVPWT、LVMI、RWT、左室肥厚率較正常組高，提示甲功低下更容易發(fā)生左心室肥厚。見表6。

表6 甲狀腺功能正常組與異常組心臟結(jié)構(gòu)指標(biāo)比較

注：1)：T值，2)：χ2值

2.7 Logistic回歸分析對(duì)178例腹膜透析患者進(jìn)行多因素二項(xiàng)Logistic回歸分析，以是否有左心室肥厚為因變量，以性別、年齡、Kt/V、平均動(dòng)脈壓、血紅蛋白、總膽固醇、甘油三酯、高密度脂蛋白、低密度脂蛋白、血鈣、血磷、甲狀旁腺激素、陽(yáng)虛質(zhì)、氣虛質(zhì)、S-TSH、FT3、FT4、透齡、糖尿病為自變量，調(diào)整諸危險(xiǎn)因素后，F(xiàn)T3的相對(duì)危險(xiǎn)度(OR值)為0.493(95%CI：0.338～0.720，P<0.001)，陽(yáng)虛質(zhì)的OR值為11.503(95%CI：3.778～35.025，P<0.001)，氣虛質(zhì)OR值為11.316(95%CI：4.306～29.740，P<0. 001)。說明，F(xiàn)T3、陽(yáng)虛質(zhì)、氣虛質(zhì)是左心室肥厚的危險(xiǎn)因素。

3 討論

腎臟具有排泄、代謝、內(nèi)分泌功能，影響著甲狀腺激素的合成與代謝。Perez SR等[6]在69例CAPD患者中發(fā)現(xiàn)15.90%為低T3綜合征。劉文艾[7]在131例 CAPD患者有甲功異常者占39.93%，低FT3者占29.01%。與本研究吻合，CAPD甲功異常以甲狀腺激素水平下降為特點(diǎn)。與其存在的蛋白營(yíng)養(yǎng)不良、內(nèi)環(huán)境紊亂、微炎癥狀態(tài)從而導(dǎo)致甲狀腺激素合成障礙有關(guān)[8]。

多數(shù)研究及本研究表明CAPD患者心臟結(jié)構(gòu)改變以左心室肥厚為主[9]。約50%的終末期腎臟病(ESRD)患者死于心血管并發(fā)癥[10]，而左心室肥厚及功能受損是最常見的透析患者的心血管事件原因[2, 3]。主要考慮與以下因素有關(guān)：CAPD患者體內(nèi)毒素對(duì)心肌細(xì)胞代謝抑制；長(zhǎng)期頑固性高血壓，外周血管阻力增加；長(zhǎng)期腎性貧血；透析容量失衡，容量負(fù)荷過重，左心代償，最終出現(xiàn)心衰。有研究發(fā)現(xiàn)PTH的升高與左心室肥厚呈顯著正相關(guān)[11]，認(rèn)為血尿酸可作為透析患者心臟重構(gòu)的標(biāo)志物[12]。而本研究篩選出陽(yáng)虛質(zhì)、氣虛質(zhì)、FT3為CAPD患者左心室肥厚的危險(xiǎn)因素。

心血管系統(tǒng)為甲狀腺激素重要靶點(diǎn)之一，二者關(guān)聯(lián)備受關(guān)注。本研究提示CAPD患者甲功下降與左心室肥厚密切相關(guān)。如在維持性血液透析患者中發(fā)現(xiàn)FT3與左心室肥厚呈負(fù)相關(guān)[13]。可能原因有：T3直接作用于外周血管平滑肌細(xì)胞，調(diào)節(jié)離子通道、一氧化氮(NO)合成，外周動(dòng)脈擴(kuò)張、血管阻力下降，當(dāng)T3下降時(shí)則外周血管阻力增加，左心室后負(fù)荷增加；T3下降使心肌相關(guān)基因表達(dá)異常、細(xì)胞內(nèi)質(zhì)網(wǎng)信號(hào)通路失調(diào)，而導(dǎo)致心臟結(jié)構(gòu)及功能異常；甲狀腺激素減少影響鐵吸收、EPO分泌等，可導(dǎo)致貧血，心肌耗氧量增加，甲狀腺激素下降也會(huì)減少機(jī)體氧化劑清除，導(dǎo)致過氧化物增加，同時(shí)TSH合成分泌增加，激活氧化應(yīng)激，參與心室重構(gòu)[13]。可見T3在心血管疾病中起著重要作用，低T3綜合征與心臟功能紊亂相關(guān)，是預(yù)測(cè)心血管疾病死亡的一個(gè)很強(qiáng)因子[14]。

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為腎為“先天之本”，為人體一身陰陽(yáng)根本，ESRD患者多半存在陽(yáng)虛，主要表現(xiàn)為腎陽(yáng)虛，如相關(guān)一部分ESRD患者存在性功能障礙，也符合中醫(yī)腎陽(yáng)虛的特點(diǎn)。而陽(yáng)虛多半是在氣虛基礎(chǔ)上發(fā)展發(fā)生的。而腎為生命之本源，藏精，主生長(zhǎng)、發(fā)育、生殖功能，腎陽(yáng)在維持腎臟功能中起著主導(dǎo)作用，甲狀腺激素有促進(jìn)新陳代謝、生長(zhǎng)發(fā)育，可見那么陽(yáng)虛與甲狀腺激素水平可能有關(guān)聯(lián)。體質(zhì)來自先天而穩(wěn)定，但隨著后天環(huán)境改變是可變的，如CAPD甲狀腺激素不足時(shí)主要表現(xiàn)為腎陽(yáng)虛癥狀。低T3綜合征主要表現(xiàn)為陽(yáng)虛證，且T3水平與陽(yáng)虛程度呈負(fù)相關(guān)[15]。用溫陽(yáng)方真武湯治療心衰伴低T3綜合征可提高心衰患者甲狀腺激素水平[16]。《難經(jīng)·八難》說：“氣者，人之根本”。氣的推動(dòng)、溫煦等作用促進(jìn)機(jī)體新陳代謝，與甲狀腺激素作用相似，故氣虛與甲狀腺激素水平可能存在某種關(guān)系。左心室肥厚是ESRD患者常見的并發(fā)癥，許多因素能參與左心室肥厚的發(fā)生發(fā)展，而陽(yáng)虛質(zhì)體內(nèi)免疫功能紊亂，致炎細(xì)胞因子升高[17]，陽(yáng)虛質(zhì)及氣虛質(zhì)慢性腎病患者的低蛋白血癥、大量蛋白尿會(huì)更嚴(yán)重[18]。有研究發(fā)現(xiàn)腎性貧血患者本虛證中脾腎氣虛證比例最高[19]，結(jié)合本研究結(jié)果，考慮陽(yáng)虛質(zhì)、氣虛質(zhì)患者更易導(dǎo)致左心室肥厚。