中醫病案首頁質量缺陷改進方案探討

薛 蕊

病案是患者醫療診治的原始記錄，也是全面評估醫療質量的重要依據。中醫病案應遵循病案質控管理要求，不僅符合病案書寫要求，同時還應突出反映中醫藥辨證施治的這一大特色[1]。中醫病案首頁是中醫科患者住院期間診療信息的高度提煉，屬于病案信息中的主要組成部分[2]。中醫病案首頁質量的提升有助于反映中醫科室乃至醫院管理水平及服務質量，充分顯示中醫“辨證治療”的特色[3]。然而有研究報道，中醫病案首頁填報過程中有不同程度的缺陷，并嚴重影響醫療服務質量[4]。本次研究分析既往中醫病案首頁數據填寫中可能出現的問題，實施針對性的改進措施，并評估措施改進前后中醫病案首頁數據填報質量，以便尋找提高病案首頁數據填寫質量的措施，進而為實現醫院決策及管理提供參考數據。現總結如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料對2017年1月—2017年12月我院中醫病案首頁(共1880份)填報質量進行檢查，分析病案首頁填報缺陷及可能原因，同時分析統計2018年1月—2018年12月針對性改進措施實施后我院填報的2010份中醫病案首頁填報質量。

1.2 方法

1.2.1 導致中醫病案首頁填報缺陷的原因①中醫缺少辨證論治：中醫病案首頁不僅要符合目前醫學病歷書寫要求及規范，同時還應著重體現中醫辨證施治的特點。因此這對中醫科室醫生病歷書寫提出有別于其他科室病案書寫的要求，即增加中醫病案首頁辨證施治的書寫要求，而該部分內容的缺失或填寫有誤將對中醫科各項醫療數據及重點專科工作帶來影響。②治療類別填寫有誤：治療類別是指醫院對患者采取何種醫學方法進行治療，包括西醫、中醫和中西醫等。中醫科要求按照國家中醫藥管理局醫政司制定的《醫院評審標準》進行填寫，但醫生在填寫病案首頁過程中，并未依據實際治療方法進行治療類別的選取，而盲目填報“中醫治療”。中醫治療提倡辨證施治，因此臨床醫生需重視中醫辨證分型、藥劑調整及整體綜合治療。然而治療類別填寫有誤將導致中醫治療失去準確性及真實性。③中西醫診斷混合使用：中醫診斷由住院時明確的主要中醫病名及其主要證候構成，需參照《中醫臨床診斷術語》及《中醫病證分類與代碼》填寫病名和相應代碼，但多數中醫病案首頁中中醫診斷填報有誤、欠規范，包括不按照規定填寫已確診的中醫病名，直接將西醫病名拷貝作為中醫診斷，或者僅填報主病，但缺少主要證候，少數病案首頁主病及主要證候均未填報；另外少數病案首頁診斷填寫主次顛倒，排列無序。④患者信息漏填或未填：患者家庭住址、身份證號碼及電話號碼等基本信息未填或漏填居多，給往后隨診工作造成極大困難；病案首頁出院情況填寫不規范，為達到滿意的治愈率，將未符合治愈標準的患者填報為治愈，對治愈率的準確性帶來影響；院內感染名稱未填寫，多數醫生對院內感染的基本概念不熟悉，擔心院內感染對醫院、科室和個人聲譽造成影響，而未填寫。⑤自制中藥制劑：自制中藥制劑是指醫院自制或者經藥品監督管理部門批準與本單位合作且限于院內應用的中藥制劑。調查發現，中醫病案首頁填報中該項目亂填或漏填率較高，導致與患者實際醫囑用藥不符合。

1.2.2 針對性的改進措施①增強工作人員對病案首頁數據重要性的認知：醫療信息數據通常來源于病案首頁，而病案首頁填寫是否準確則與各崗位工作人員對病案首頁重要性的認知情況有關。醫院需提高住院部掛號處、醫師站、護士站、病案統計科等部門人員對病案數據重要性的認知度，并號召各科室互相合作，各司其職，認真填好病案首頁數據，確保中醫病案首頁信息的準確性。②強化工作人員培訓：醫院從實際出發定期召開病案知識講座，針對性強化中醫理論學習；加強新進員工培訓，舉辦中醫病案書寫規范的學習班，邀請病案質控專家予以指導，同時展示優秀的病案首頁信息填報樣板。③加強質控及獎懲：醫院質控部門加強病案首頁質量質控，院領導、質控科及醫務處重視病案首頁書寫質量，并將其常態化和制度化；醫院建立完善且健全的病案三級質控體系，樹立“全程質控為主，終末質控相輔”的質控原則；定期組織科室病案質量考評，及時向科室反饋檢查結果，發現問題即刻整改，同時對各科室病案檢查質量進行評比，做到獎優罰劣，提高醫生認真書寫病案的熱情，保障病案首頁資料及時、完整、準確、真實和客觀。

1.3 觀察指標根據《中醫住院病案首頁質控考核細則》《中醫住院病案首頁填寫數據質量規范》《中醫住院病案首頁填寫說明》及《本院中醫病例書寫規范要求》等規范和要求，參照《疾病分類與代碼ICD-10(國際版)》《中醫疾病分類與代碼(95版)》等對本院中醫病案首頁填寫質量進行分析。觀察指標主要為中醫診斷缺少辨證論治、中西醫診斷混合使用、治療類別填寫有誤、患者基本信息漏填及自制中藥制劑漏填。

1.4 統計學方法數據采用SPSS 19.0進行處理，計數資料數據用百分比(%)表示，措施實施前后組間比較使用χ2處理，P<0.05表示差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 中醫病案首頁填報缺陷的原因分析中醫病案首頁質量缺陷主要為中醫診斷缺少辨證論治、中西醫診斷混合使用、治療類別填寫有誤、患者基本信息漏填及自制中藥制劑漏填等。

2.2 干預措施實施前后中醫病案首頁填報質量改善情況針對性措施實施后中醫病案首頁填報質量較實施前明顯提高，差異有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 針對性措施實施前后中醫病案首頁填報質量改善情況比較 (份，%)

3 討論

住院病案首頁是患者病歷信息資料的高度濃縮，是付費方式改革、醫保費用結算、臨床路徑管理、醫療服務和教研質量評價等工作的需要，是衛生行政部門及醫院信息化、科學化、精細化管理的重要方式[5]。病案首頁填報質量不僅能衡量醫院管理和服務水平，同時還能反映醫務人員工作責任心。

本研究對早前中醫病案首頁填報缺陷進行分析，發現中醫病案首頁質量缺陷主要為中醫診斷缺少辨證論治、中西醫診斷混合使用、治療類別填寫錯誤、自制中藥制劑和患者信息漏填等。究其原因可能為工作人員責任心不強且思想不夠重視，部分醫生對中醫病案首頁填報的重要性認知度不足，填報過程中工作態度欠嚴謹，病史或基本信息詢問不夠仔細，未按照相關書寫規范或要求進行填報，部分病案首頁由實習醫生代填，但主治醫生未復核；工作人員業務水平不足且知識匱乏，不熟悉中醫病案首頁填報質量規范及要求，未準確了解或掌握某些項目的界定標準，少數醫生未系統學習相關理論知識，專業基本知識不牢固，難以準確進行中醫辨證施治；醫院對病案質控不到位，缺乏病案三級質控，責任醫生未履行職責，上級醫生審查病歷流于形式，多為應付式簽名，質控部門未實時監控醫院病案質量，質控力度不足。根據上述病案首頁填報缺陷，采取針對性措施改善后中醫病案書寫質量較改善前明顯提高，差異有統計學意義(P<0.05)，該結果與戴保玲[6]和陳佩貞等[7]研究報道相似。

綜上所述，通過對既往中醫病案首頁填報缺陷進行分析，找出原因，并采取切實有效的方法提高工作人員對中醫病案首頁填報質量重要性的認知度，強化其專業知識培訓，加強質控及獎懲，可從根本上提升中醫病案首頁填報質量。