益氣活血方加蟲類藥治療帶狀皰疹后遺神經痛臨床觀察

朱 燕 孔秀瓊 楊宏海 李偉利

帶狀皰疹是水痘——帶狀皰疹疹病毒潛伏在感覺神經節，再被激活后引起的皮膚感染，帶狀皰疹后遺神經痛(Post herpetic neuralgia; PHN)是指帶狀皰疹皮損結痂或皮損消除后，仍存在以疼痛為主要癥狀的神經感覺異常的一種疼痛性疾病，這種感覺異常主要存在于受損傷的神經分布區域，有如銳器刺入等痛感或燒灼、電擊、重壓、勒緊感等，嚴重時風吹或皮膚觸碰衣服都可引起疼痛，是常見的帶狀皰疹后期并發癥，常發生于年老及免疫力低下的患者，給患者帶來長久的痛苦和心理壓力，嚴重影響患者的生活質量。其疼痛的時間長短不同，短則數月，長則十數年，臨床治療上較為棘手。

筆者從中醫角度出發，采用中藥益氣活血方配合應用蟲類藥治療帶狀皰疹后遺神經痛，臨床觀察發現加用蟲類藥的患者療效明顯，故對此進行了比較研究。研究過程及結果如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2017年8月—2018年5月在廣州市東升醫院門診治療的50例PHN患者，按照隨機數字表將其分為觀察組及治療組。觀察組25例，男10例，女15例，年齡22～91歲，平均(59.68±13.928)歲，對照組25例，男15例，女10例，年齡27～82歲，平均(59.20±15.465)歲。2組性別、年齡等基本情況比較，T檢驗均P>0.05，表明性別年齡差異無統計學意義，具有可比性。

1.2 診斷依據參照《中醫病證診斷療效標準》制定：參照《臨床皮膚病學》[1]中帶狀皰疹后遺神經痛的診斷標準，帶狀皰疹治愈1個月后患病皮膚區域仍存在持續或發作性劇烈疼痛，患區有明顯的感覺和觸覺異常，大部分表現為痛覺超敏，輕輕觸摸皮膚，患者即可產生劇烈、難以忍受的疼痛；部分病患表現為淺感覺減退，觸覺明顯；表現為陣發性灼痛、持續性灼痛或刀割樣疼痛、深在性跳痛及其他異常性疼痛或難以忍受的瘙癢等。中醫診斷參照《中醫病證診斷療效標準》[2]中氣虛血瘀型蛇串瘡的診斷標準而制定，局部癥狀表現為皰疹退去后，遺留色素沉著或瘢痕，疼痛不止，入夜加重，整體癥狀表現為疲乏無力，精神萎靡，少氣懶言，舌紫黯或有瘀斑、斑點，苔白、脈細弱。

1.3 納入標準①既往有帶狀皰疹病史；②自覺帶狀皰疹患處疼痛延續至今，多為陣發性出現，甚則呈針刺樣、燒灼樣疼痛，超過1月；③遇觸碰常加劇疼痛；④常因疼痛導致睡眠障礙；⑤入選前1星期內未采取相對應的PHN治療措施；⑥年齡大于18歲。

1.4 排除標準①孕婦及哺乳期婦女；②合并心、腦、腎等重要臟器嚴重疾患或糖尿病、惡性腫瘤、曾患或現正患精神病的患者；③皮膚仍有創面的患者；④有傳染性疾病的患者；⑤不能配合完成研究的患者。

1.5 治療方法

1.5.1 治療方法對照組：甲鈷胺片100 mg/片，3次/天；西咪替丁片0. 2 g/片，2次/天；療程為30 d。使用益氣活血方，藥用：黨參30 g，當歸15 g，田七15 g，川芎10 g，紅花10 g，赤芍12 g，醋延胡索10 g，柴胡10 g，甘草5 g；1劑/天，水煎后早晚各1次口服；療程為30 d。觀察組：在對照組的基礎上增加使用蟲類藥，藥用：全蝎10 g，炮山甲5 g；1劑/天，加入益氣活血方中水煎后早晚各1次口服；療程為30 d。

1.5.2 療效標準本研究對急性腎絞痛采用視覺模擬評分(visual analog scale, VAS)，VAS評分是一種心理學研究方法，1972年Woodforde等[3]首次提出此評分方法并用于對疼痛強度進行評價。Jensen等[4]在2003年對該分級進行了修正。視覺模擬評分法，采用10 cm長的視覺模擬尺，刻度為0的一端代表無痛，刻度為10的一端代表疼痛最嚴重，另一面有一游標可左右滑動，把模擬尺無刻度的一面面向患者，囑患者把游標放于最能代表自己當時疼痛程度的位置，醫生根據模擬尺上的刻度的記錄評分。收集2組治療前及療程結束時的VAS值。疼痛療效判定標準：完全緩解：VAS值減分率為91%～100%；明顯緩解：VAS值減分率為61%～90%；部分緩解：VAS值減分率為31%～60%；無緩解：VAS值減分率為0%～30%。VAS值減分率=[(治療前VAS值-即刻VAS值)/治療前VAS值]×100%。總有效率=[(完全緩解例數+明顯緩解例數+部分緩解例數)/總例數]×100%。總顯效率=[(完全緩解例數+明顯緩解例數)/總例數]×100%。

1.5.3 不良反應記錄研究期間出現的不良反應，包括臨床表現、發生及持續時間、處理經過及結果，并分析產生的原因。

1.5.4 統計學方法運用SPSS 22.0軟件進行統計分析。計數資料采用卡方檢驗，組間比較采用獨立樣本t檢驗。P<0.05代表差異有統計學意義。

2 結果

2.1 2組患者疼痛評價指標比較治療30 d后，觀察組疼痛明顯緩解情況明顯高于對照組(P<0.01)，差異有統計學意義，但2組疼痛總體緩解情況沒有顯著區別，P>0.05，差異無統計學意義。見表1。

表1 2組患者疼痛緩解情況比較

注：與對照組比較，1)P< 0.01，2)P>0.05

2.2 不良反應在研究實施過程中，2組均未見明顯不良反應。

3 討論

帶狀皰疹后遺神經痛是帶狀皰疹最常見的并發癥之一，是一種神經病理性疼痛綜合征，帶狀皰疹患者在皰疹愈合后患病區域出現的疼痛時間超過1個月。帶狀皰疹后遺神經痛發病率相當高，研究顯示帶狀皰疹后1個月PHN的發病率為19.2%， 3個月為7.2%， 1年為3. 4%[5]。在中老年帶狀皰疹患者中的發病率更高，約62%的50歲以上的帶狀皰疹患者可發生PHN，其中20%疼痛持續時間超過6個月，且臨床癥狀重，纏綿不愈，頑固難除[6]。

國外現代研究發現，帶狀皰疹后遺神經痛的發生與以下因素[7-9]有關：①年齡：患者年齡越大，發生帶狀皰疹后遺神經痛的幾率越高，可能與老年人機體免疫功能低下有關。②皮疹部位：帶狀皰疹后遺神經痛的發生與皮疹部位有一定相關性，帶狀皰疹發生在三叉神經眼支附近的患者發生后遺神經痛的幾率高。③疼痛程度：帶狀皰疹發病時疼痛越嚴重，發生后遺神經痛的幾率越高。④前驅疼痛：帶狀皰疹后遺神經痛的發生也與前驅疼痛相關，有前驅疼痛患者發生后遺神經痛的幾率高。⑤皮疹面積：帶狀皰疹皮損面積越大，帶狀皰疹后遺神經痛的發生率越高。⑥是否及時治療：帶狀皰疹治療不及時、不徹底會增加發生帶狀皰疹后遺神經痛的幾率。王支瓊等[10]的研究也表明，糖尿病合并帶狀皰疹者，神經的修復更困難，所以其疼痛更持久，更激烈，發生PHN幾率更高。

國外研究[11]表明，血清神經遞質降鈣素基因相關肽(CGRP)水平在帶狀皰疹后遺神經痛患者中顯著增加。周艷[12]研究發現，疼痛較重的患者血清CGRP水平較低，PHN患者的疼痛程度加重與血清CGRP水平降低有關。現代臨床研究認為，止痛和抗抑郁是PHN患者的有效治療手段。陳偉慶[13]指出，抗驚厥藥物卡馬西平聯合阿米替林可以起到縮短患者疼痛時間、延長睡眠時間、顯著降低VAS評分作用。胡佳[14]的研究指出，普瑞巴林能較快緩解帶狀皰疹后遺神經痛患者的疼痛，使其睡眠質量得到改善，并且無嚴重不良反應。袁俊[15]的研究也證實，氟哌噻噸美利曲新聯合加巴噴丁和甲鈷胺治療老年帶狀皰疹后神經痛的療效優于單藥治療。程浩[16]指出，氯胺酮和硫酸鎂均能有效緩解難治性的PHN，可作為常規治療方法無效患者的替代選擇。

中醫認為帶狀皰疹屬“蛇串瘡”“火帶瘡”“纏腰火丹”等范疇，疾病初期，邪氣較甚，若因失治誤治，或因患者正氣虛弱，不足以順利驅邪外出，則可能導致病邪殘留，局部氣血凝滯、痹阻經絡，以致經絡攣急而引發的“不通則痛”和局部肌膚失養所致的“不榮則痛”，出現的持續性燒灼樣、刀割樣疼痛，部分患者伴有麻癢、麻木等異樣感覺。一般以老年人和體弱者好發。多為因虛毒滯，因虛致瘀，因虛致痛，是本虛標實之證，正虛毒瘀是帶狀皰疹后遺神經痛發病的內在因素，治療上以活血化瘀、益氣扶正為主。

相田園等[17]介紹了高普教授以扶正固本治本，強調清熱解毒、活血化瘀、通絡止痛的原則，運用膏方治療帶狀皰疹后遺神經痛的經驗。姜開洋[18]指出，用瓜萎全蝎湯加火針能有效緩解疼痛，改善患者睡眠質量，減輕抑郁、焦慮等負性情緒，提高患者的生活質量。王麗昆等[19]采用活血化瘀法治療老年帶狀皰疹后遺神經痛效果顯著。胡湛欲等[20]發現用龍膽瀉肝湯聯合刺血療法對老年帶狀皰疹后遺神經痛有較理想的療效，可顯著緩解疼痛癥狀，并能明顯提高患者生存質量。

本研究中使用的益氣活血方中主要成分是黨參、當歸、田七、川芎、紅花、赤芍、醋延胡索、柴胡、甘草。黨參能健脾益氣，培補正氣，使陰液得到滋養，現代藥理研究表明，黨參有神經保護作用[21]，它保護小鼠海馬神經元HT22細胞的作用主要通過通過抑制BAX(兔抗人單克隆抗體)和Caspase-3的表達和抗氧化作用實現。當歸、田七、川芎、紅花能養血活血，調經絡，祛瘀止痛，生肌養肉，排膿止痛，涼血消癰，有文獻報道三七總皂普可保護大鼠缺血再灌注早期損傷的神經元[22]，其保護作用通過調節缺氧誘導因子1α和基質金屬蛋白酶的表達實現；三七中含量最高的三七總皂苷具有提高機體免疫力和抗凋亡、神經保護等多方面的藥理學作用[23，24]，還可以減輕細胞對淀粉樣β23-35肽的神經毒性反應，促進細胞突起生長[25]，也可以保護能量代謝障礙損傷的神經細胞。赤芍、醋延胡索活血化瘀，行氣止痛，延胡索提取物在減弱急性炎癥和神經性疼痛方面作用顯著；對急性傷害性疼痛、神經性疼痛的鎮痛作用表現出顯著的多巴胺受體拮抗劑性質[26]；其中延胡索乙素鎮痛作用強于延胡索甲素[27]；醋炙延胡索的鎮痛效果要強于生品[28]。甘草調和諸藥，健脾益氣。諸藥合用可以清熱解毒、行氣止痛、活血化瘀，達到益氣養血、通經止痛的功效。

全蝎能熄風止痙、解毒散結、通絡止痛，可以激發經氣，疏通經絡，促進氣血運行，使藥力直達病所，改善患者疼痛癥狀，現代醫學研究發現，全蝎具有劑量依賴性鎮痛作用[29]。經臨床驗證，它含有的鎮痛活性肽SVC-Ⅳ對多種急、慢性疼痛有較強抑制作用，且修復受損神經的功效較好[30]。全蝎提取液可通過抑制血小板聚集，減少纖維蛋白含量和促進纖溶系統活性(優降蛋白溶解時間縮短)等因素抑制血栓形成[31]。蝎毒有很強的中樞鎮痛作用，作用強于嗎啡4倍以上[32]。

穿山甲的鱗甲為常用中藥。歷代本草均有記載，《本草再新》：“搜風去濕，解熱敗毒。”陶弘景謂：“療疥癬。”《藥性論》：“治山瘴瘧；治小兒驚邪……痔漏惡瘡疥癬。”《日華子本草》：“治小兒驚邪，痔漏、惡瘡、疥癬。”《滇南本草》：“治疥癬癰毒，破氣行血，胸隔鼓脹逆氣，治膀胱疝氣疼痛”。《醫學衷中參西錄》稱山甲：“其走竄之性無微不至，故能宣通臟腑，貫徹經絡，透達關竅，凡血凝、血聚為病皆能開之”。 《本草綱目》：“足厥陰經藥也，故治厥陰諸病。諸風掉眩、搐掣、瘧疾寒熱、耳聾無聞，皆屬厥陰風木。故東垣云：“凡疝氣帶下皆屬于風。蝎乃治風要藥，俱宜加而用之。”全蝎善于走竄，祛風通絡，敗毒散結，熄風鎮痙，善走竄搜剔，能入絡搜除深在之風毒，又善解毒，有以毒攻毒、散結解毒之功。全蝎、山甲兩藥合用則熄風止痙、通絡止痛之效尤強，對于“風”“毒”“痰”“瘀”等邪蘊結于肌膚絡脈引起的帶狀皰疹后遺神經痛有較好的效果。

本次研究提示，益氣活血方治療帶狀皰疹后遺神經痛與益氣活血方加蟲類藥治療帶狀皰疹后遺神經痛的作用對比，緩解疼痛的有效性沒有區別，但加用蟲類藥可以明顯緩解疼痛，對疼痛的程度有明顯減輕作用。綜上所述，黨參、當歸、田七、川芎、紅花、赤芍、醋延胡索、柴胡和甘草為組方的益氣活血方加山甲、全蝎治療老年帶狀皰疹后遺神經痛的臨床效果好，能起到通經活絡益氣養血的目的，減輕患者的痛苦，安全性高，值得臨床合理辨證選用。