督灸防治痰濕體質單純性肥胖的療效與機制研究

王慶軍

肥胖是在遺傳、環境等多種因素作用下形成的慢性代謝性疾病，主要表現為皮下或內臟脂肪分布異常和(或)堆積過多、體質量增加，單純性肥胖是最常見肥胖類型。2014 年全球有6億人達到肥胖標準，肥胖率高達13%，肥胖已經是世界范圍的健康挑戰[1]。中醫學認為肥胖與痰濕密不可分，現代研究也已證實痰濕為肥胖的主要病理改變[2]。痰濕體質是王琦教授體質九分法的一種，研究表明，在超重、肥胖人群的中醫體質類型分布中痰濕體質占第一位[3]，另有研究證實痰濕體質是腹型肥胖的高發因素，并且痰濕體質是由健康發展到肥胖的中間狀態[4]。因此，對痰濕體質進行干預可能是控制單純性肥胖發生和發展的有效手段。本研究運用督灸療法治療痰濕體質肥胖人群，將“體質學說”與“治未病”理論相結合，探索督灸防治單純性肥胖的療效與作用機制。

1 資料與方法

1.1 一般資料80例痰濕體質受試者均來源于2018年2月—2019年8月山東省泰安市中醫醫院預防保健科門診患者，并簽署知情同意書。受試者按電腦產生的隨機號隨機分入督灸組和西藥組，2組一般資料比較，無顯著性差異(P>0.05)，具有可比性，見表1。

表1 2組患者一般資料比較 (例，

1.2 診斷標準

1.2.1 痰濕體質診斷標準依據《中醫證候鑒別診斷學》[5]中關于痰濕體質的診斷：①形體特征:體形肥胖、腹部松軟。②常見表現:主項:皮膚油脂多,痰多,胸悶，多汗。副項:面色暗黃,乏力,身重不爽,舌體胖大,舌苔白膩,脈滑。③心理特征:穩重恭謙、多善忍耐。④發病傾向:易患中風、消渴等病證。⑤外界適應能力:對寒冷潮濕環境適應能力差。結合王琦教授“中醫體質量表”及《中醫體質分類與判定》[6]中的有關標準擬定診斷標準：評分并計算原始分，若痰濕質轉化分≥40分，其余7種偏頗體質轉化分<30分即可判斷為痰濕體質。

1.2.2 單純性肥胖診斷標準單純性肥胖診斷標準：參考《中國超重/肥胖醫學營養治療專家共識(2016年版) 》[7]，體重指數(BMI)≥24～28 kg/m2為超重，BMI>28 kg/m2為肥胖。排除繼發性肥胖后，單純性肥胖的診斷才能成立。體質量指數(BMI)=體質量(kg)/身高(m2)。

1.3 納入標準①符合痰濕體質判定標準，性別不限，年齡在20～65歲之間；②本試驗期間未使用干擾試驗結果的藥物和接受其它療法；③能接受并堅持督灸或藥物治療，且配合本試驗的受試者；④受試者自愿簽署知情同意書。

1.4 排除標準①不符合痰濕體質判定標準者；②哺乳期婦女、孕婦；③嚴重的心腦血管疾病、哮喘、傳染性疾病、惡病質及精神病患者；④因某種因素不能接受俯臥位督灸的受試者。

1.5 剔除、脫落及中止試驗標準①試驗過程中，出現嚴重不良反應，無法完成試驗者; ②依從性差，無故退出、未完整參與整個試驗而影響療效判定或者安全性判斷者。

1.6 治療方法

1.6.1 督灸組材料準備：督灸藥粉：附子、肉桂、木香、砂仁、茯苓等按比例混合，將藥物超微粉碎混合，備用。姜泥制作：生姜3000 g，洗凈，切塊，用粉碎機打碎成姜泥，備用。操作方法：受試者裸后背俯臥于治療床上；醫者用指甲沿受試者脊柱正中自大椎至腰俞穴逐節壓“十”字痕跡；用 75%酒精棉球沿“十”字痕跡常規消毒3遍。將督灸粉均勻地撒于施術部位；截取寬度約6 cm，長度與受試者脊柱等長的桑皮紙，敷蓋在督灸粉上，將姜泥依次平鋪在桑皮紙上，并按壓緊實呈上窄下寬的梯形姜墻，要求底寬3 cm、高2.5 cm、頂寬2.5 cm，用拇指在姜墻中央壓出一凹槽；最后在姜墻上自上而下首尾疊加放置紡錘形艾炷；將艾炷三等分，于上、中、下等分處點燃，任其自然燃滅，此為督灸第一壯；燃畢換第二壯，點燃上、中、下及上下1/4處；燃畢換第三壯，點法同第一壯；待完全燃盡后移除艾灰及姜泥，用毛巾清潔背部殘留督灸粉，督灸結束。每10天治療一次，3次一個療程，共治療2個療程。

1.6.2 西藥組口服鹽酸二甲雙胍(格華止，國藥準字H20023371，中美上海施貴寶制藥有限公司)，每次1片(0.85 g)，每天2次，餐前服；有胃腸道反應者餐后服，共服用8周。

1.7 觀察指標

1.7.1 痰濕體質轉化分采用中華中醫藥學會《中醫體質分類與判定》(ZYYXH/T157-2009)痰濕體質分類判定量表進行評分。受試者于治療前和治療后各填寫痰濕體質判定量表1次，并計算痰濕體質轉化分。計分方法為：①原始分：各個條目原始分值求和；②轉化分數：0～100分，轉化分數=(原始分-7)/28×100。

1.7.2 體質量(Body Mass)測量采用Broca法[8]:標準體質量=[身高(cm)-100]×90%、頸圍(NC，經喉結節點的頸部水平圍長)、腰圍(WC，肋骨下緣與髂嵴連線中點水平周徑)、臀圍(HC，環繞臀部的骨盆最突出點周徑)及腰臀比(WHR)。

1.7.3 載脂蛋白A(ApoA1)、載脂蛋白B(ApoB)、ApoB/ApoA 比值清晨抽取受試者空腹靜脈血，3000 r/min離心10 min分離血清，使用透射比濁法進行測定，使用儀器為全自動生化分析儀(東芝TBA120FR)。

1.7.4 血清瘦素(Leptin)清晨抽取受試者空腹靜脈血，3000 r/min離心10 min分離血清，采用雙抗體夾心酶聯免疫吸附法檢測，檢測儀器為美國伯騰公司ELX800多功能酶標儀。

2 結果

2.1 2組受試者治療前后痰濕體質評分見表1。

2.2 2組受試者體質量、頸圍(NC)、腰圍(WC)、臀圍(HC)及腰臀比(WHR)見表3。

表2 2組受試者治療前后痰濕體質評分變化表 (例，

注：與治療前比較，1)P<0.05；與西藥組比較，2)P<0.05

表3 2組受試者體質量、腰圍、臀圍及腰臀比變化表 (例，

注：與治療前比較，1)P<0.05；與西藥組比較，2)P<0.05。

2.3 2組受試者治療前后載脂蛋白 A(ApoA1)、載脂蛋白 B(ApoB)、ApoB/ApoA1 比值水平見表4。

表4 受試者治療前后ApoA1、ApoB、ApoB/ApoA1 (例，

注：與治療前比較，1)P<0.05；與西藥組比較，2)P<0.05。

2.4 2組受試者治療前后血清瘦素(Leptin)水平見表5。

表5 2組受試者治療前后血清瘦素(Leptin)比較 (例，

注：與治療前比較，1)P<0.05；與西藥組比較，2)P<0.05

3 討論

我國古代醫家早已將肥胖與痰濕緊密聯系起來：元代朱丹溪在《丹溪心法》中云“肥人多痰飲”“肥白人多痰”；清代喻嘉言在《醫門法律》中也指出“肥人濕多”，痰濕既是肥胖形成的病理基礎，又是肥胖所產生的病理產物。中醫體質學認為，痰濕體質的形成歸咎于人體津液運化失司而致痰濕凝聚、以黏滯重濁為主的體質狀態[9]。痰濕體質人群往往存在脾胃運化功能障礙，水液輸布停滯而致痰濕之邪漸聚于內臟和四肢，痰濕體質還是高脂血癥、糖尿病、高血壓、代謝綜合征等疾病發生的土壤?，F代體質學研究認為痰濕體質人群存在脂質及能量代謝障礙，導致脂肪聚積過多而引發肥胖。調查發現: 中國肥胖人口數量逐年增加，肥胖總人數現已位居世界第一[10]。肥胖以及因肥胖而產生的其他疾病嚴重影響人們的身心健康、增加社會負擔[11]。因此，如何有效預防和治療單純性肥胖，對改善我國國民體質健康狀況、減輕社會醫療負擔具有重大意義。

體質決定了個體容易罹患的疾病種類，即對某種或某些疾病的特殊易感性[12]，體質因素貫穿于疾病發生、發展和轉歸的各個階段：在疾病“發生”時，體質是疾病病因形成的主要矛盾，在“發展”時，體質是疾病病機變化的首要因素，在“轉歸”時，體質則是疾病治療選擇的核心靶點。本研究中單純性肥胖是基于痰濕體質形成，針對這一特點，我們運用督灸療法糾正痰濕體質偏頗狀態，“釜底抽薪”，對單純性肥胖病因病機及轉歸的全面掌控。督灸療法源自《素問·骨空論》“督脈生病治督脈，治在骨上”并結合《肘后備急方》中“隔藥灸”法，創新而成。督灸，顧名思義，是基于督脈的隔藥隔姜灸法，但在實際操作中，督灸所砌姜墻不僅能覆蓋督脈還能覆蓋背部膀胱經第一第二側線，督脈及膀胱經是人體陽氣最旺盛的兩條經脈，而且膀胱經兩條側線涵蓋人體所有背俞穴，因此，督灸既可以大補人體陽氣，還能激發人體臟腑機能。針對痰濕體質人群特點，督灸所用藥粉由具有溫陽化濕、健脾祛濕、利水滲濕、芳香透濕作用的二十多味中藥超微粉碎而成，在生姜及艾灸溫熱的綜合作用下，使藥物成分透過皮膚吸收而起效。督脈是痰濕體質人群糾正偏頗體質、改善脾胃運化、促進水濕代謝的優良載體。

載脂蛋白ApoA1、ApoB主要作用是促進血漿脂蛋白代謝，它可以通過增強脂代謝酶的活性，使脂類以可溶的形式存在，并誘導細胞表面受體與血漿脂蛋白結合促進脂類運輸。研究表明，在糖尿病、超體質量或肥胖患者中存在高ApoB/ApoA1，ApoB/ApoA1比值與高血壓患病率、代謝綜合征患病率呈正相關。 ApoB/ApoA1比值變化能夠更好的反映患者血脂異常的發生情況、評估患者的調脂治療效果等，對其風險的評估也具有重要的作用[13]。本研究中，督灸可以影響ApoA1、ApoB含量,并可降低ApoB/ApoA1比值，證明督灸可以通過增強痰濕體質單純性肥胖受試者脂蛋白運輸與代謝從而改善血脂轉運機制，達到治療作用，進一步驗證了許氏[14]對痰濕體質調理的研究結論。

隨著對肥胖癥發病機制研究的深入，學者發現人體脂肪組織還參與多種內分泌活動，包括合成及分泌多種蛋白類物質，以增強瘦素(Leptin，LP)和脂聯素為主[15]。LP是一類脂源性蛋白類激素，由脂肪細胞合成并分泌，在血液循環中與瘦素受體(OBR)結合，發揮抑制食欲及抑制脂肪細胞合成的作用。[16]。本研究中，督灸組受試者LP水平較治療前顯著升高，且優于西藥組，表明督灸可通過增高受試者LP含量加快機體能量代謝及消耗，并降低受試者進食量達到減重控制肥胖的目的。LP可能是督灸防治痰濕體質單純性肥胖的作用靶點。

既往研究中，二甲雙胍應用于臨床降脂減重的療效顯著[17]，其作用機制為降低患者血清雷帕霉素靶蛋白(mammalian target of rapamycin，mTOR)含量[18]，促進脂肪分解，抑制脂肪合成[19]。國內相關研究運用二甲雙胍對單純性肥胖患者的體質量控制也有顯著療效[20]。故本研究中藥物組選用口服二甲雙胍作為對照參考。在本研究中，二甲雙胍對受試者治療前后體質量的改善具有統計意義，雖然受試者NC、WC、HC及WHR的變化無統計學差異，但也呈現下降趨勢，與前人研究具有一致性。治療后，督灸不僅對受試者體質量改善顯著，還對NC、WC、及WHR的改善均具有統計學意義。此外，督灸對WC及WHR的改善顯著優于西藥組。微觀方面，督灸在改善受試者肥胖指標基礎上不僅能改善脂蛋白運輸與代謝，還能調控機體能量代謝及消耗，最重要的是可以糾正痰濕體質偏頗狀態。督灸不僅可以治療單純性肥胖，而且可以清除單純性肥胖發生和發展的“土壤”，起到“未病先防”的作用，這是西藥所不能比擬的。

本研究從痰濕體質這一“未病狀態”入手，證明督灸不僅可以有效改善單純性肥胖患者相關指標，還可以有效糾正痰濕體質單純性肥胖人群體質偏頗狀態，是防治痰濕體質單純性肥胖的綠色安全中醫療法，為代謝性慢病的防控提供新途徑，值得在臨床中推廣應用。目前本試驗存在設計簡單、樣本量少，觀察周期短，隨訪不足等問題，在今后我們將開展臨床大樣本、長周期、多階段試驗，進一步深入探討督灸對痰濕體質及脂質、能量代謝調節的作用和機制，為督灸在體質調養及“治未病”臨床應用提供更有效的理論支持。