基于根因分析法對護士給藥錯誤的持續質量改進探討研究

呂琴

【摘 要】目的：基于根因分析法分析2017年1月-2017年12月某省屬三甲醫院護士給藥錯誤原因，尋找有效的護理對策，提高護理質量，進行持續質量改進。方法：回顧性分析該年發生的20例護士給藥錯誤事例類型及原因。結果：患者身份識別錯誤10例，藥品錯誤1例，劑量錯誤1例，給藥時間錯2例，漏給2例，其他4例。結論：要從護理部、科室、護士個人三個層面進行質量控制，優化管理，降低護士給藥錯誤發生情況。

【關鍵詞】根因分析法;持續質量改進;給藥錯誤

【中圖分類號】R473.51 【文獻標識碼】A 【文章編號】1672-3783（2020）03-09--01

給藥錯誤是指合格藥品在臨床使用全過程中出現的、任何可以防范的用藥不當，護士是藥物治療最直接的實施者和管理者，盡管從專業角度要求護士在實施給藥時應遵循標準的流程，但現實中，護士給藥差錯時有發生[1]。根因分析法（rootcauseanalysis，RCA）作為一種質量管理模式，其核心是一種基于團體的、系統的、回顧性的不良事件分析方法。找出系統和流程中的風險和缺點并加以改善，通過與同行從錯誤中反思、學習及分享經驗，做到改善流程、事前防范，從多角度、多層次提出針對性預防措施[2]。持續質量改進（CQI）是在全面質量管理前提下發展而來的，其更重視環節與過程的質量控制的新型質量管理觀念。2017年1月—2017年12月我院共發生護士給藥錯誤事件20例，為降低護士給藥錯誤不良事件的發生，應用RCA法對發生的護士給藥錯誤事件進行根本原因分析并制定干預措施，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析某三級甲等醫院2017年上報的護理給藥錯誤事件。

1.2 方法

1.2.1 成立RCA小組 RCA小組成員由科主任1名，科護士長1名，護士長1名，護理組長6名組成。科護士長擔任組長，各成員均統一進行RCA培訓。運用“頭腦風暴法”，逐一進行分析，分析問題。

1.2.2 近端原因分析 小組成員對一年中各類給藥錯誤事件分別進行細致分析與調查，運用“頭腦風暴法”對給藥錯誤類型進行總結，患者身份識別錯誤10例占50.00%，藥品錯誤1例占5.00%，劑量錯誤1例占5.00%，給藥時間錯2例占10.00%，漏給2例占10.00%，其他4例占20.00%。

1.2.3 根本原因分析

護士自身因素為根本原因。工齡1-3年的護理人員用藥錯誤比例最高，是重點管理人群;10年以下工齡的護士數量較多，因此也是關注的重點人群;未滿1年護理人員因很長一段事件沒有執照，不能獨立執業，故反映出用藥錯誤發生率低于10年以下人員。結果見表3。主要表現為：①用藥錯誤的原因主要是查對制度落實不到位——沒有查對、查對內容不全（只查藥名、只看標簽）、不規范（喊病人名字）、未查對醫囑、憑經驗和感覺操作;②口服藥錯誤為單人發放或由實習生發放、把口服藥放在病人床頭柜、未床旁查對、未抄醫囑致漏發;③PDA臨床應用不佳，主要表現在僅個別護士使用和輸液第一組時使用，臨時加液體幾乎未用，未達到利用信息化手段幫助護士杜絕和減少不良事件發生的目的;

表3 用藥錯誤護士工齡情況分析

護士工齡 發生用藥錯誤人數 護士總人數 不同工齡護士用藥錯誤發生率

1-3 5 281 1.78%

5-10 7 780 089%

3-5 5 648 0.77%

<1 1 207 0.48%

>10 2 994 0.20%

1.2.4 持續質量改進法的運用

1.2.1 護理部層面

護理部在2018年的業務學習、低年資護士、規培護士培訓中加入風險教育的內容。護理部將安全用藥、身份識別、查對制度落實等項目納入2018年質控重點監管，護理部第一季度每月督導1次，以后至少在每季度督導1次。將用藥錯誤納入護理績效考核。將國家要求的護理敏感質量指標項目納入每年目標任務管理，與病區的考核掛鉤。

1.2.2 科護士長與護士長層面

片區科護士長組織分析片區用藥錯誤案例，在片區內進行警示教育科護士長、護士長根據不良事件發生及敏感指標完成情況，制訂2018質量管理計劃，將患者安全、核心指標監管納入重點工作內容。科護士長將查對制度、身份識別與溝通、安全用藥等項目作為2018年重點監管項目，增加檢查頻次及樣本量。科護士長督導發生不良事件的病區整改分析及整改措施的落實。護士長加強用藥高峰時段和交接班時段的現場監管。

1.2.3 護士個人層面

有研究顯示，護理人員的藥理知識更新不及時，藥物名稱相近以及藥物劑量計算失誤等，都會直接導致給藥錯誤。部分護理人員尤其是低年資護理人員，對很多藥理知識不夠了解，尤其是對藥物的計量以及濃度、規格等了解不夠，另外，一些護理人員具有慣性思維，在進行藥物的配置過程中，僅僅是靠著自身的經驗來進行藥物的配置。

加藥時只看藥品外包裝，不看名，或者看字頭不看字尾，藥品劑量、濃度，用法查對不嚴，低年護士則由于藥理知識缺乏，難以正確判斷醫囑中藥物正確用量，而導致了給藥差錯發生[3]。

2 討論

根因分析法通過與醫療人員共同發現護理問題，探尋護理問題的根本原因。根因分析法要求護理人員從護理問題中反思、討論，并進一步明確改進措施。根因分析法要求護理人員完善事前防范與護理流程。

最后，根因分析法還要求護理人員從多層次、多角度提出個性化的防控對策，以最大程度降低臨床不良事件的發生風險[4]。

本次研究以根因分析法作為護士用藥錯誤的原因探討方法，總結出用藥錯誤的具體情況和類型，并在此基礎上進行具體對策的探討。

基于根因分析法的持續質量改進通過嚴格遵循質量監控的永恒目標，基于分析問題、解決問題為基礎，不斷持續質量改進護理流程與護理質量的過程，通過持續質量改進護理對策，最終改善護士用藥錯誤的情況[5]。

綜上所述，RCA提供了一個分析問題的有效方法，有助于管理者理清事件的癥結點，從根源上徹底解決問題。加強對護士給藥過程的管理，持續對護理質量進行改進、優化，從而降低護理差錯的發生概率，使患者的用藥安全得到保障。

參考文獻：

宋白娟，邱梅英，何美香.臨床用藥護理差錯現狀的調查[J].護理學雜志，2011，26（19）：41-44.

張惠玲，侯麗英.根因分析法在消化科患者留置中心靜脈導管相關性感染管理中的應用及效果分析[J].中國藥物與臨床，2016，16：142-144.

謝軍嬌，王素芬.探討5年內低年資護士給藥錯誤的原因及其改進[J].中西醫結合心血管病電子雜志，2017，5（12）：62-63.

孫林，張玲.基于根因分析法的持續質量改進降低神經外科ICU非計劃性拔管事件的作用[J].河北醫藥，2017，39（06）：950-953+957.

黃嬋，龔清環，杜潔挺，等.根因分析法對急性心肌梗死患者搶救成功率及預后的影響[J].國際護理學雜志，2016，35：1070-1072.