標準化隨訪清單對老年高血壓患者居家服藥依從性與健康結局的影響

蔣哲儀

【摘 要】目的：探討標準化隨訪清單對老年高血壓患者居家服藥依從性與健康結局的影響。方法：選取2019年1月-8月我院心血管內科收治符合納入標準的100例老年高血壓患者作為研究對象，按照患者入院順序，單數為對照組，雙數為實驗組，每組各50例患者，兩組患者在院期間治療、護理干預方法一致，出院后，對照組采用常規慢性疾病管理的方法進行隨訪，實驗組采用標準化隨訪清單方法進行隨訪。比較兩組患者干預前后服藥依從性、血壓控制達標率及再次入院率情況。結果：干預前，兩組患者慢性疾病患者服藥依從性量表評分及收縮壓和舒張壓控制達標情況比較，差異無統計學意義（P>0.05）;干預后，實驗組患者服藥依從性得分高于對照組（P<0.05），收縮壓和舒張壓控制達標率明顯高于對照組（P<0.05）;而再次入院率明顯低于對照組（P<0.05）。結論：將標準化隨訪清單用于老年高血壓患者隨訪服務，能幫助患者提高服藥依從性，有效控制血壓，降低再次入院率，改善健康結局。

【關鍵詞】 標準化隨訪清單;老年患者;高血壓;服藥依從性;健康結局

【中圖分類號】R544.1【文獻標識碼】B【文章編號】1672-3783（2020）03-09--01

伴隨著我國人口老齡化進程的加快，老年人成為高血壓疾病高發人群，目前，我國60歲以上人群高血壓患病率為49.1%，人數已達8346萬，約每2個老年人中就有1人患有高血壓[1-2]。高血壓控制不良會損害心、腦、腎及血管等重要臟器組織，甚至危及患者生命，故高血壓的防治非常重要[3]。臨床通常采用藥物控制，預防病情惡化，但長期持續服藥對高血壓患者來說是一項艱巨的任務，特別是老年患者，隨著年齡的增加，記憶力越來越差，很多患者在此過程中難以做到堅持正確服藥，特別是患者出院后，缺乏醫護人員正確指導與監督，由此也造成一系列服藥不依從、藥物不良事件、血壓控制不良等問題[4]，從而導致疾病惡化，嚴重影響健康結局。目前，國內學者針對提高老年高血壓患者出院后服藥依從性干預研究多從家庭訪視進行，但由于該方法單一，而且大部分醫院護理人力資源緊張，實施可操作性缺乏，故隨隨訪效果欠佳。隨訪清單是針對不同疾病患者的特點進行制訂的隨訪工具，醫務人員可根據隨訪清單的標準化內容，定期通過電話、微信等途徑了解并滿足患者的健康需求[5]。本研究將標準化隨訪清單在老年高血壓患者中的應用，觀察其對老年高血壓患者居家服藥依從性與健康結局的影響，旨在為我國老年高血壓患者提供更優質的隨訪服務作為參考依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年1月-8月我院心血管內科收治符合納入標準的100例老年高血壓患者作為研究對象，病例納入標準：①年齡≥60歲;②確診為高血壓且精神狀態正常;③需要常服用降壓藥物治療，為長沙市常住人員，保障出院后的延續性護理服務。④患者及家屬同意參與本研究，并具有一定溝通能力。排除標準：①認知功能障礙或精神異常者;②合并有其他慢性疾病者;③高血壓危象、高血壓腦病或急進型高血壓患者。100例患者按照患者入院順序，單數為對照組，雙數為實驗組，每組各50例患者。兩組患者一般資料比較，差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性，見表1.

1.2 方法

1.2.1 兩組患者在院期間治療、護理干預方法一致，出院后，對照組采用常規慢性疾病管理的方法進行隨訪，即由責任護士采用電話隨訪的形式，分別于患者出院1周，1月、2月進行，了解患者居家服藥與血壓控制情況，督促其改善不良生活方式。

1.2.2 實驗組采用標準化隨訪清單方法進行隨訪，具體操作如下。

1.2.2.1 成立標準化隨訪清單干預研究小組 成立標準化隨訪清單干預研究小組，包括4名組員（3年或以上心血管內科工作經驗護士）。小組成員主要職責是：制定出老年高血壓患者標準化隨訪清單;統一培訓患者、患者照顧者配合研究方法;按照標準化隨訪清單對實驗組患者實行隨訪。

1.2.2.2 老年高血壓患者標準化隨訪清單的制定 ①小組成員共同分析老年高血壓患者居家服藥依從性不高的原因，查閱國外參考文獻，了解目前老年高血壓患者出院后隨訪需要迫切解決的問題，再共同通過查閱相關文獻與防治指南等循證，確定老年高血壓患者需要隨訪的內容、采取的形式與方法。②小組成員在患者出院前，對患者進行結構式或半結構式訪談，獲得患者在居家康復階段的健康需求，作為隨訪清單制定的參考依據[6]，從高血壓疾病預防知識、服降壓藥的動機、服降壓藥的行為、健康生活方式4方面初步制定出老年高血壓患者標準化隨訪清單。③小組成員采用咨詢專家法，請相關的護理專家或心血管臨床專家對初步形成的老年高血壓患者隨訪清單的內容進行修訂和評價，完善清單內容，形成完整的老年高血壓患者標準化隨訪清單。

1.2.2.3 老年高血壓患者標準化隨訪清單應用 ①考核小組成員對老年高血壓患者標準化隨訪清單掌握程度，對于掌握不佳成員加強培訓，直至完全掌握。讓小組成員掌握標準化隨訪清單內容、每一名患者健康需求、最能接受的隨訪方式、隨訪時間、標準化隨訪清單使用方法;②小組成員根據每一位老年患者血壓情況及文化程度，按照Triangle分層分級管理標準[7]將實驗組患者分為高危組、中危組及低危組，制定出老年高血壓患者標準化隨訪清單。根據患者分組情況，高危組患者：組建微信群，通過微信群，推送疾病相關預防知識，進行微信小講課，出院后1周內小組成員需要每天電話隨訪，了解患者對高血壓疾病方面知識掌握情況、居家服藥情況、血壓監測與控制情況、生活方式改變情況及微信群學習參與情況等。要求患者1周后來院門診復查，對于依從性差，血壓控制不佳患者進行家庭隨訪;中危組患者：組建微信群，通過微信群，推送疾病相關預防知識，進行微信小講課。7天/次電話隨訪，了解患者對高血壓疾病方面知識掌握情況、居家服藥情況、血壓監測與控制情況、生活方式改變情況及微信群學習參與情況等。要求患者2周后來院門診復查;低危組患者：干預內容同上，時間為2周/次電話隨訪，1月來院門診復查。根據患者情況，提供個性化教育，了解患者及家屬心理狀況，提供心理-信息支持，緩解緊張、焦慮等負性情緒，強化疾病相關知識，使患者及家屬深刻意識到規律服藥的重要性。

1.3 評價

1.3.1 兩組患者服藥依從性的評價 本研究采用許衛華等[8]編制的慢性疾病患者服藥依從性量表對兩組患者進行測評，該量表包括服藥依從行為表現、依從行為的健康信念兩個維度，共23個條目，每個條目采用 Linkert5等級計分，依次按“非常同意”-“非常不同意”，分別計“5分”-“1分”，總分為23-115分，分值越高，則患者服藥依從性水平越高。由小組成員在干預前后，對兩組患者各測評一次，統計兩組患者患者服藥依從性的變化。

1.3.2 兩組患者血壓控制達標率及再次入院率 于干預前和干預后由同一批護理人員、同時間段、同一血壓計測量患者同一肢體血壓，由小組成員記錄兩組患者收縮壓和舒張壓測量結果，血壓控制達標率參照國內標準[9-10]：65歲及以上病人血壓<150/90mmHg為達標。血壓控制達標率及再次入院率由小組成員進行統計。

1.4 資料統計分析方法

采用SPSS 19.0分析軟件進行統計分析，計量資料用均數±標準差（）表示，采用t檢驗;計數資料比較采用檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者一般資料比較

2.2 兩組患者服藥依從性比較

3 討論

3.1 標準化隨訪清單對老年高血壓患者居家服藥依從性影響

隨著醫療救治水平的提高，我國人均壽命增加，逐漸進入老齡化社會，高血壓疾病的發病率也逐年增高，該病病程長、病情控制難度大、多數需要終生服藥，否則會引發心腦血管疾病發生風險及各種并發癥的發生[11]。老年人常有多種慢性疾病共存，受感覺器官退化、記憶力減退、行動遲緩等生理因素和病程遷延、病情復雜等病理因素的雙重影響[12]， 導致服藥依從性水平不高，非常有必要進行干預。本研究結果表1顯示：干預前，兩組患者慢性疾病患者服藥依從性量表評分比較，差異無統計學意義（P>0.05）;干預后，實驗組患者服藥依從性得分高于對照組（P<0.05），說明采用標準化隨訪清單對老年高血壓患者進行隨訪，能有效提高患者居家服藥依從性。分析原因：本研究老年高血壓患者標準化隨訪清單的制定是根據出院后隨訪需要迫切解決的問題，通過訪談了解患者健康需求，從高血壓疾病預防知識、服降壓藥的動機、服降壓藥的行為、健康生活方式4方面來制定，這樣讓隨訪清單成為了醫務人員與患者之間溝通的橋梁，讓患者感受到了尊重與關心，更能接受小組成員的建議，按時服藥，改變不良生活方式，從而提高服藥依從性。

3.2 標準化隨訪清單對老年高血壓患者健康結局的影響

高血壓作為全球性的公共健康問題，一直受到持續重視，然而在最近的各項研究與數據中，仍能發現高血壓預防與控制的形勢并不樂觀[4]，有文獻報道，國國內高血壓患者血壓有效控制率僅為16.1%[13]。本研究結果表2顯示：干預前，兩組患者收縮壓和舒張壓控制達標情況比較，差異無統計學意義（P>0.05）;干預后，實驗組患者收縮壓和舒張壓控制達標率明顯高于對照組（P<0.05）;而再次入院率明顯低于對照組（P<0.05），說明采用標準化隨訪清單對老年高血壓患者進行隨訪，能有效控制血壓，改善健康結局。分析原因：一方面，有研究證實，合理使用降壓藥物能使90%的高血壓患者血壓降至正常，服藥依從性差是血壓控制不達標的主要原因，有效地干預患者服藥依從性可明顯提高血壓控制率[14]，改善健康結局。本研究通過小組成員根據每一位老年患者血壓情況及文化程度，將實驗組患者分為高危組、中危組及低危組，制定出個性化老年高血壓患者標準化隨訪清單進行隨訪，有效提高了患者服藥依從性，從而使患者控制血壓達標，降低并發癥發生率與再次入院率，改善健康結局;另一方面，隨訪清單不僅能使醫務人員按照隨訪清單內容分階段、分層次、有目的性地進行隨訪，規范統一隨訪人員實施隨訪的流程，還能有效自我管理的要求及方法，目標明確、條理清晰，易于參照執行，患者能夠在此過程中逐漸提升自我管理能力，進而獲得良好的健康結局[15]。

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