CO2激光與放療治療前聯合受侵T1b 聲門型喉癌患者對其吞咽功能和呼吸功能的影響分析

劉華盛 楊家盛 郭立兵 湯新躍 鄭明奮

喉癌中以聲門型喉癌所占比例最高,聲帶為癌變的原發部位。T1b 聲門型喉癌的治療方法比較多,包括根治性放療、喉裂開腫瘤切除術、CO2激光腫瘤切除術、低溫等離子射頻消融術。傳統的喉裂開手術創傷大,對喉框架有一定破壞性,加上前置氣管切開術,術后恢復慢,拔管前生活質量差［1,2］。隨著醫學科技的進步,CO2激光及低溫等離子射頻消融兩種微創手術逐漸成為首選方式［3］。但目前根治性放療依然被大量采用,因其不損傷聲韌帶,在保存嗓音方面有不可替代的優勢。然而不同的治療方式在遠期仍然可能對吞咽功能與呼吸功能產生嚴重的影響,本研究選取2014 年10 月～2016 年10 月廣東省第二人民醫院治療的前聯合受侵T1b 聲門型喉癌患者76 例進行分析,對比CO2激光與放療兩種治療方式對患者吞咽功能和呼吸功能的影響的遠期差異,現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2014 年10 月～2016 年10 月廣東省第二人民醫院治療的76 例前聯合受侵T1b 聲門型喉癌患者,納入標準：①病理學為鱗狀細胞癌；②臨床與病理明確診斷為T1b 聲門型喉癌；③影像學排除頸部淋巴結轉移；④隨訪3 年無復發及轉移；⑤治療前吞咽功能正常；⑥肺功能檢查流量容積曲線(Flow-Volume Curve,F-V曲線)全部無平臺樣改變。排除標準：①同時罹患其他嚴重軀體疾病；②治療后隨訪發現其他疾病影響吞咽功能、呼吸功能；③具有研究者認為不宜進行干預的其他情況。按照治療方法的不同分為A 組(41 例)與B 組(35 例)。A 組中,男35 例,女6 例；平均年齡(51.38±11.41)歲；平均體質量指數(BMI)(22.18±2.56)kg/m2。B 組中,男31 例,女4 例；平均年齡(52.52±12.03)歲；平均BMI(22.23±2.71)kg/m2。兩組患者一般資料比較,差異無統計學意義(P＞0.05),具有可比性。本研究已經醫院醫學倫理委員會批準。

1.2 治療方法

1.2.1 A 組 選擇單純放療治療。采用調強適形放射治療(IMRT),6MV 直線加速器X 射線外照射,5 次/周,1.8～2.2 Gy/次,咽喉部原發病灶照射劑量為66～70 Gy,頸部淋巴結引流區預防性照射劑量為50～55 Gy。

1.2.2 B 組 選擇CO2激光切除術治療。采用德國蔡司Z8 顯微鏡,配合意大利德卡CO2激光治療儀,在支撐喉鏡下進行顯微激光切除術。手術經口氣管插管全身麻醉(全麻),麻醉插管內徑5.0～6.0 mm。支撐喉鏡充分暴露聲門及腫瘤,顯微鏡下用CO2激光沿腫瘤外緣切除聲帶腫瘤,安全切緣＞3～5 mm,前聯合受侵T1b聲門型喉癌前聯合位置切除至軟骨暴露為止。CO2激光選擇連續激發模式,功率2～3 W。所有患者腫瘤外切緣術中冰凍病理切片檢查結果為陰性。

1.3 觀察指標及判定標準 分析比較兩組治療后吞咽功能、治療前后呼吸功能。根據參考文獻［4］將吞咽功能分為4 個等級：0 級為進食流質食物未發生嗆咳；1 級為進食流質食物會發生嗆咳,但進食糊狀食物未發生嗆咳；2 級為進食糊狀食物未發生嗆咳；3 級為根本無法進食。呼吸功能評估直接采用德國耶格MasterScreen PFT System 肺功能檢測儀,檢測指標主要包括FVC%pred、FEV1%pred、FEV1/FVC、MVV%pred。肺功能檢查對于喉部病變導致的上氣道阻塞性通氣功能障礙的敏感性和特異性高,特別是F-V曲線出現特征性平臺樣改變［5］,平臺樣改變的出現與上氣道梗阻的嚴重程度有關［6］。

1.4 統計學方法 采用SPSS24.0 統計學軟件對數據進行統計分析。計量資料以均數±標準差(±s)表示,采用t 檢驗；計數資料以率(%)表示,采用χ2檢驗；等級計數資料采用秩和檢驗。P＜0.05 表示差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組治療后吞咽功能比較 B 組吞咽功能優于A 組,差異具有統計學意義(Z=3.738,P＜0.05)。見表1。

2.2 兩組治療前后呼吸功能檢測結果比較 治療后,A 組阻塞性肺通氣功能障礙28 例(68.29%),肺功能檢查值正常10 例(24.39%),混合性肺通氣功能障礙3 例(7.32%)；B 組阻塞性肺通氣功能障礙16 例(45.71%),肺功能檢查值正常15 例(42.86%),混合性肺通氣功能障礙4 例(11.43%)；兩組肺功能檢查值正常比例比較,差異無統計學意義(χ2=2.917,P＞0.05)。治療后,A 組F-V 曲線出現特征性平臺樣改變27 例(65.85%),B 組F-V 曲線出現特征性平臺樣改變13 例(37.14%),比較差異具有統計學意義(χ2=6.243,P＜0.05)。治療前,兩組FVC%pred、FEV1%pred、FEV1/FVC、MVV%pred水平比較,差異無統計學意義(P＞0.05)；治療后,兩組FVC%pred、FEV1%pred、FEV1/FVC、MVV%pred 水平均較治療前下降,但B 組下降幅度小于A 組,差異具有統計學意義(P＜0.05)。見表2。

表1 兩組治療后吞咽功能比較［n(%)］

表2 兩組治療前后呼吸功能檢測結果比較(±s,%)

表2 兩組治療前后呼吸功能檢測結果比較(±s,%)

注：與本組治療前比較,aP＜0.05；與A 組治療后比較,bP＜0.05

3 討論

T1a 聲門型喉癌為腫瘤局限于一側聲帶,選擇CO2激光切除術治療,術中無醫源性損傷對側聲帶前端黏膜,幾乎不會出現前聯合粘連。但T1b 聲門型喉癌為腫瘤侵犯雙側聲帶,前聯合受侵的可能性明顯增加,手術切除雙側聲帶病灶及前聯合,出現聲帶前端粘連發生率很高,繼而引發上氣道阻塞的呼吸功能改變［6-8］。另外T1b 聲門型喉癌雖然未出現聲帶固定,但術中無瘤原則要求切緣達5 mm,勢必造成部分患者出現聲帶肌、甲杓肌、聲帶后突等損傷或缺失,導致聲帶內收活動受限,繼而出現嗆咳,更多地影響吞咽功能。而喉癌放療導致的并發癥是咽喉部黏膜放射性水腫,這是由于局部黏膜的放射性改變以及頸部淋巴結引流區閉鎖導致；加之遠期出現的咽喉肌肉萎縮,兩者均影響吞咽及呼吸功能。

該研究使用電子鼻咽喉鏡下檢查咽喉及聲門區及頸部觸診發現：A 組聲門區室帶水腫31 例(75.61%),室帶合并會厭水腫25 例(60.98%),聲帶運動受限33例(80.49%),頸部肌肉萎縮硬化10 例(24.39%)；B 組前聯合聲帶粘連18 例(51.43%),聲帶運動受限11 例(31.43%)。雖然CO2激光切除術或放療治療前聯合侵犯的T1b 聲門型喉癌影響吞咽及呼吸功能的發生機制有所不同,但兩者遠期出現同樣的吞咽及呼吸功能改變,故選擇前聯合侵犯的T1b 聲門型喉癌作為研究對象。本次研究結果提示,針對前聯合受侵T1b 聲門型喉癌治療,采用CO2激光切除的B 組相對采用單純放療的A 組,B 組吞咽功能優于A 組,差異具有統計學意義(P＜0.05)。治療后,A 組F-V 曲線出現特征性平臺樣改變27 例(65.85%),B 組F-V 曲線出現特征性平臺樣改變13 例(37.14%),比較差異具有統計學意 義(χ2=6.243,P＜0.05)。治療后,兩 組FVC%pred、FEV1%pred、FEV1/FVC、MVV%pred 水平均較治療前下降,但B 組下降幅度小于A 組,差異具有統計學意義(P＜0.05)。分析其原因,,放療對全頸、全喉部的肌肉萎縮的遠期影響是導致吞咽及呼吸功能下降的主要原因,而CO2激光切除術所導致的遠期影響只局限于喉內,更多地引起聲門開放不良而影響呼吸功能,對吞咽功能影響不大。

綜上所述,相比放療,CO2激光治療前聯合受侵T1b 聲門型喉癌患者對其吞咽功能、呼吸功能影響更小,患者生存質量更高。