供給側視閾下分級診療制度的研究

吳 爾 袁德娟

(安徽財經大學財政與公共管理學院 安徽 蚌埠 233030)

一、引言

長期以來，我國“看病難”“看病貴”問題一直沒有得到根本性解決，嚴重阻礙了我國醫療衛生事業的健康發展,引起了社會及政府有關部門的高度關注。在2003年國家衛生部門提出了實行分級診療的設想,于2009年正式頒布《關于深化醫藥衛生體制改革的意見》指出在一般診療上，要求先下基層并將社區首診、分級診療與雙向轉診相統一[1]。隨后國家有關部門相應頒布了一系列的指導條例，直到2017年國務院辦公廳印發的《關于深化醫藥衛生體制改革2017年重點工作任務》將分級診療納入到五項基本醫療衛生制度框架里[2]，全國大約85%左右的地市紛紛響應醫改政策并展開了分級診療的試點工作[3]。這一制度實施以來，較大改善人們的“看病難”問題，但由于我國地域面積廣、人口基數大、醫療資源分配不均等因素影響使得分級診療實施效果并沒有達到前期預定的目標。對此，學者們從不同的視角對分級診療在推行過程中存在的難點問題進行了探討。

從分級診療相關主體的視角，學者們的研究主要集中于患者和政府上。黃琦程、陸方等指出：雖然大部分患者在某種程度上認同社區首診，但是他們對分級診療的意愿并不很高，還沒有完全認同[4]。賈繼榮,高廣穎等指出：阻礙基層首診的主要障礙不僅是患者對分級診療制度不太認同以外，而且長久不良的就醫習慣也影響著患者選擇就醫的方式[5]。對于指導推行分級診療的政府主體來講，姚澤麟通過“制度嵌入”視角，將分級診療制度實施前后的制度設計與實施效果進行了比對，發現政府不合理的角色轉換以及減少對公立醫院的財政支持是分級診療實施效果不理想的根本原因[6]。王清波和胡佳等指出：有些政府部門存在著以部門利益為中心，各個部門之間缺少溝通協調，彼此間沒有得到很好的配合，導致分級診療的效果不太明顯[7]。

從分級診療相關制度視角來看，學者們的研究主要集中于分級診療制度的實施以及制度與現實狀況間的關系上。申曙光和張慧林等指出：當前我國基層首診、雙向轉診在各地方上存在著落實不到位等問題，嚴重影響著分級診療制度的有效推行[8]-[9]。賴偉，陳敏生認為：雙向轉診制度的設計與現實狀況難以吻合，基層醫療機構與醫院在人員配置和醫療設備上存在很大差距形成區域衛生規劃與患者就醫習慣的矛盾，醫院市場化嚴重，導致醫院公益性不足，制約了分級診療的進程[10]。

基于學者們研究的基礎之上，筆者認為分級診療的根源主要在于醫療資源的配置不均所導致的，表現在三方面：

(一)基層醫療機構處于劣勢地位。基層醫療機構承擔著患者首診的任務，是最方便接近普通民眾的一級醫療機構。然而，在醫療資源分配上與高級別醫院相比卻存在著不公平現象。表現為醫療資源配置總量不足，醫院的基礎醫療設備落后欠缺，信息化水平不發達，醫生的學歷技術水平整體低下。許多農村醫務室的醫生多數沒有受過系統的醫療培訓，是以前農村的“赤腳醫生”轉換過來的。工作環境差，一些鄉村醫務室安排在廢棄村支部里建筑陳舊房子所占面積狹小。相關監管部門對鄉村醫務室的監管力度不嚴，醫生的上下班時間多是自己安排，隨意性較大，服務意識薄弱，藥品種類不夠齊全。因此，普遍民眾對基層醫療機構缺乏信任，無論大病小病多數選擇上縣級甚至更高級別的醫院進行診療，導致基層醫療機構沒有很好地發揮出“健康守護神”的作用。

(二)高級醫院優勢顯著。一方面國家對級別高的醫院財政投入力度較大，高資質醫療專家云集，硬件設施齊全，擁有的大科室、實驗室、辦公室和教學教室，有能力承擔大病、疑難雜癥的治療。另一方面，醫院的收入除了一部分國家財政補貼之外，主要收入來源還是由醫院的門診患者的人數決定，醫生的收入實行門診績效考核制。因此，級別較高的醫院在自身擁有資源優勢的基礎之上為了追求利益最大化,接受大量的普通門診患者，造成了大型醫院“人滿為患”。

(三)患者傾向選擇大醫院。國家實施分級診療制度只是對醫療機構進行了規定，并沒有相關的制度對患者就醫選擇進行約束和引導[11]。患者擁有就醫選擇的自由權。對于多數患者而言，在就醫之前首先考慮的是自己的經濟承受能力，其次就是醫院服務質量的好壞。在普通門診方面，雖然醫院的服務價格要比基層醫療機構的要貴，但服務治療效果卻遠遠高于基層醫療機構，而且也在多數家庭經濟承受能力之內。因此，無論大病小病，多數患者處于安全性考慮往往選擇技術水平較高、服務質量較好、功能較全的大醫院就診。由此一來，使得大醫院的功能錯位，職能分散，本來應該承擔診治疑難雜癥、高端醫療科研、住院等業務，卻承接普著通門診、常見病、多發病以及預防、保健、康復等屬于中小醫院的醫療服務。基于此背景下，了解分級診療發展現狀、探索分級診療發展中存在問題，以及借鑒國際分級診療發展經驗，對提出改善我國分級診療政策建議具有一定的現實意義。

二、醫療服務供給側改革中分級診療的現狀

自國家分級診療制度實施以來，各地紛紛根據當地的實際情況制定了相應政策。在2007年，廣州市開始實現分級診療，所有的社區醫療機構都和大醫院簽署診療協議，接受大醫院的業務指導。截止2017年末，廣州市的基層醫療機構有3602個，中大型醫院有243個，社區衛生服務覆蓋了全市所有街道。截止目前為止，北京市已經在16個區內建立了58個醫聯體，基本形成了以全市醫聯體為主的分級診療格局[14]。本文在供給側視角下，分別從供給側數量、供給側質量、和供給側服務質量三大模塊來梳理近4年來我國分級診療的發展現狀。

(一)供給側的數量

從醫療資源供給側的數量看，2017年我國醫院和基層醫療機構的床位數分別為612.05萬、152.85萬，衛生技術人員數分別為578.47萬、250.52萬。為了能進一步體現出我國對醫療資源配置不均特點，選取了2014年-2017年醫療資源供給數量來分析最近幾年供給變化的動態趨勢。醫院與基層醫療機構在床位數的增長率分別為23.37%、10.66%，衛生技術人員數的增長率分別為21.97%、15.09%，機構數的增長率分別為20.08%、1.71%(見表1)。

表1 醫院和基層醫療機構指標變化情況

注：數據來源于2015年與2018年的《中國衛生健康統計年鑒》

(二)供給側的質量

患者之所以放棄在基層醫療機構就醫而流向大醫院，很大程度上因為擔心醫生在治病過程中不夠專業，經驗不足。據中國衛生健康統計年鑒的數據，從2017年各級別醫療機構技術人員學歷來看，醫院中研究生、大學本科學歷占比，分別為7.4%、33.6%,鄉鎮衛生院所占比僅為0.1%、12.3%，大部分是大專/中專學歷，占到83.8%，高中以下的學歷占到3.8%。從專業技術資格來看，醫院中正高級、副高級分別占2.4%、7.2%；社區服務中心、鄉鎮衛生院中正高級和副高級分別僅僅占有0.6%、0.1%和4.3%、1.8%，鄉鎮衛生院中級以下占84.6%(表2)。

表2 2017年各級別醫療機構衛生技術人員的一般情況(%)

注：數據來源于《中國衛生健康統計年鑒》

(三)供給側的服務質量

目前，我國的醫院占據了絕大部份的醫療資源，并承擔了大量的普通門診。由此可見，分級診療并沒有真正落實。2017年醫院承擔門診人數為34.39億人次，較2014年相比增長率為15.71%，基層醫療機構雖然承擔著絕大部分門診，但是較2014年相比增長率卻很低，僅為1.49%。(見表3)

表3 醫院和基層醫療機構門診入院人數變化情況

注：數據來源于2015年和2018年國家統計年鑒

三、分級診療推行中存在的困境

(一)供給數量問題

國家對醫院的衛生資源投入力度高于基層醫療機構。醫院的床位數和衛生技術人員所占數量遠遠超過基層醫療機構的床位數和衛生技術人員數，且供給增長率也高于基層醫療機構的增長率。從數據上看，目前，我國仍然以醫院為中心的資源配置格局，這一趨勢不但沒有減弱反而進一步加劇，醫療資源更集中于醫院，基層醫療機構得到的衛生資源比例較低。這導致基層醫療機構不能充分發揮“守護人”角色。

(二)供給質量問題

在醫院從事醫療工作者中，研究生和本科生所占比例高，高級職稱人數所占比例較大。而基層醫療機構醫療工作者中大都是大專和中專學歷甚至還有高中學歷。在專業技術資格方面，基層醫療機構中大多數是中級以下，醫院的人才結構質量遠遠優于基層醫療機構。患者為了使自己得到醫療服務更安全放心，紛紛都流向大型醫院[15]。造成了大醫院“門庭若市”“一票難求”的局面。相反，基層醫療機構卻是“門可羅雀”“有票不求”的場景。之所以患者沒有按照國家分級診療設想進行就醫，主要是因為他們的就醫行為往往受到醫療資源分布的稟賦差異影響[16]。

(三)供給服務質量問題

長期以來雖然基層醫療機構雖然承擔著絕大部分門診，但普通門診的增長率和住院率卻很低。在一定程度上是受到醫院的影響，現階段醫院為了提高醫院整體收益也大量接受普通門診病人。2017年醫院承擔門診人數為34.39億人次，較2014年相比增長率為15.71%。然而，醫院的醫療資源總是有限，患者的醫療需求卻是無窮的。醫療資源的供給側與需求側沒有得到有效銜接，這導致了分級診療政策沒有得到真正落實，而是只是浮于形式。

四、國際分級診療的發展經驗

醫院的硬件設施與人力資本是醫療服務的關鍵生產要素，能夠有效的促進醫療服務質量和效益的提升。如果這些要素之間不能很好的流通和自由選擇與組合的話，那么很難產生較高的醫療服務效率。縱觀世界上發達國家在分級診療發展進程，美國和英國做得較為成功。兩國所采取分級診療的模式截然不同，都有各自的優點，一些成功的做法和經驗值得我國借鑒。

美國分級診療制度是由基層社區衛生服務機構、二級醫院以及三級醫院所組成的雙向轉診。其中，基層社區衛生服務機構主要負責社區居民的健康管理工作，對常見病的首診及為出院患者提供康復醫療；二級醫院與三級醫院主要接收轉診過來專科病人或病情較為嚴重的患者，同時還接收二級、三級以下衛生服務機構轉診的患者。同時，美國還建立了由私人診所、護理院以及志愿者團體所組成的基層衛生醫療服務體系。為患者不僅能夠提供初級診斷、康復治療，同時還能夠為居民提供預防、保健及衛生健康咨詢等服務。除此之外，還擁有著科學合理的保健管理體系，由保險公司作為醫療保險的計劃方和醫療機構作為醫療服務的提供方，通過經濟刺激手段相互協調通過各方需求。再者，美國的私人保險市場亦為繁榮。保健管理有健康維護組織(health maintenance or ganization,HMO)、優惠服務提供組織(preferred provider organization,PPO)、服務點組織(point of service,POS)。通過這三種形式設置了自付醫療額度的高低來調節患者在網絡內與網絡外自由選擇就醫，并熱衷鼓勵患者能在網絡內的社區進行就醫診治。

英國的醫療體系與我國有相似之處，都是以政府為主導。政府通過稅收制度實現籌資，國家保健系統(NHS)覆蓋全體國民，主要的醫療服務體系分為公立醫院和診所。醫療服務的供給交由社會，政府買單。診所是自由執業的醫師開辦，廣泛分布在社區，為居民提供及時、便捷的全科門診和健康促進服務。公立醫院由政府主建，負責住院、急診服務，公立醫院和門診兩者之間有序分工。不管是門診還是公立醫院所產生的醫療費用都是由政府買單，門診的費用是按照患者就診的總人數計算，公立醫院是按照服務總量通過財政撥款略有結余來支付，公立醫院的結余費用反饋給獨立診所，從而提高了獨立診所醫生工作的積極性，使服務質量更高。

通過梳理，不難發現，美國和英國在分級診療方面之所以取得明顯效果，關鍵在于打破以醫院為中心的醫療資源配置格局，鼓勵自由執業醫師創辦私人診所，主要負責居民的普通門診和健康預防以及為患者提供轉診工作。醫院負責住院、急診服務。公立醫院和門診兩者之間有序分工合作，促進良性循環發展。這對我國的分級診療制度實施具有借鑒意義。

五、政策建議

(一)調整醫療資源配置格局，加大對基礎醫療機構財政投入力度

基層醫療機構基礎設施較為薄弱，床位數不足，醫療設備陳舊，高技術醫療設備缺乏，衛生技術人員數量占比較少。針對這些問題，政府應該大力加強對基層醫療機構的財政支持力度，擴大基層醫療機構硬件醫療設施建設，加大對基礎醫療機構醫生的業務培訓，特別是專業衛生技術人員的培養，提高基層醫療機構醫生的業務能力。形成患者“愿意去”、基層醫療機構“接得住”良好局面。

(二)提高基層醫療機構醫生工資福利待遇

不管是從學歷還是從專業技術資格來看，醫院的人才結構都要優于基層醫療機構，主要還是因為醫院有著較高收入和非常好的福利待遇。要改變基層醫療機構機構人才結構，首先，完善基層醫療機構的醫生績效考核機制，提高醫生們的工資水平和福利待遇；其次，加大專業醫療人員的培訓，與本科大專等醫學專業學校進行合作，實現優秀畢業生流向基層；再者，大力宣傳分級診療政策的優勢，提倡奉獻基層精神，營造尊重基層醫療機構醫生、信任基層醫療機構醫生、關愛患者、竭盡全力為患者治病的良好社會氛圍。

(三)明確現代醫學定位，取消大醫院的普通門診

現階段許多醫院在目標定位上不夠明確，本來應該主要承擔著專科診治、住院、重點醫學難題突破研究的責任，而卻為追求醫院利益最大化，大量接受全科普通門診，沒有將優質的醫療資源發揮最大效用。因此，確定現代醫學目標合理定位是解決分級診療的關鍵。對于三級醫院，首先，應將醫療服務的社會責任和延伸服務作為其發展目標，構建區域衛生信息共享平臺，運用信息技術打造以患者為中心的便民信息共享服務綜合體系[17]；其次，城市三級醫療機構提供急危重癥和疑難雜癥的救治,取消三級醫院門診，將優質醫療資源運用于住院、專科診療、醫學研究等方面[18]。對于二級醫院，要承擔“呈上啟下”救治責任，既要接受三級醫院分流下來的患者，又接受基層醫療機構轉診過來的病人，同時也要將自己醫院病人實行雙向轉診，病情嚴重者轉向三級醫院，等待康復、病情較輕者轉向縣級醫院或基層醫療機構。隨著公立醫院“單位人”制的打破，大力鼓勵醫院的自由執業醫師創辦私人診所，在下班等閑暇時間為居民提供及時、便捷的全科門診和健康促進服務。提供門診服務醫生的業績與醫生所在醫院掛鉤，將門診一部分業績納入醫生所在醫院業績系統，政府根據基層門診所產生的業績對醫院進行財政補貼。這樣一來，就能提高醫生的工資水平和積極性，又能緩解醫院“人滿為患”的困境，形成良性循環。

(四)引導患者選擇合理醫療機構就診

患者在選擇去哪家醫院就診往往受到就醫理念的影響，要想更好地引導患者根據病情選擇相符的醫院就診，則必須要有剛性的制度安排和柔性的宣傳教育。首先，應制定明確統一的轉診標準，之所以沒有形成醫院分布與患者就醫分布金字塔型，在某種程度上是因為沒有統一的轉診標準剛性要求，導致醫院和患者沒有明確的轉診方向。確立統一轉診標準后，既有利于激勵醫療機構的認同執行，又能促使患者自覺選擇相對應的層級醫療機構就診；其次，要加大宣傳教育，可以借助公共媒體與群眾進行面對面的溝通交流，或者利用互聯網平臺進行分級診療制度宣傳，如：通過微信群、QQ群大量宣傳分級診療的必要性及優勢；再者，充分發揮民主制，廣泛聽取收集群眾意見和群眾心里顧慮，進行整合總結，一一為群眾解答疑惑并闡明該制度實施的意義，取得群眾理解；最后，發動鄉村社區醫療機構的醫生到居民家里隨訪宣傳分級診療制度，進行健康教育，與居民建立起良好的信任關系，使居民信得過基層醫療機構治病能力。