重癥傾向新型冠狀病毒肺炎診治體會

桑達文

2019年12月武漢暴發新型冠狀病毒肺炎疫情，并且很快向全國各地傳播。鹽城市第二人民醫院作為鹽城市新型冠狀病毒肺炎定點收治醫院，于今年年初開始收治新型冠狀病毒肺炎患者，現回顧性分析1例重癥傾向新型冠狀病毒肺炎的診治經過，以供同行參考。

1 病例資料

女，62歲。因乏力、咽痛、全身肌肉酸痛6 d，干咳伴間斷發熱2 d入院。既往有高血壓病史6年，最高血壓達160/100 mmHg,未服用降壓藥物。發病前14 d有武漢返鄉親戚密切接觸史，其親家母及女兒先后確診新型冠狀病毒肺炎。6 d前出現乏力、咽痛、全身肌肉酸痛，2 d前出現干咳，偶咳少許白色痰，伴間斷發熱，最高體溫達37.7℃，無畏寒、寒戰，就診當地縣醫院，查血白細胞3.27×109/L，淋巴細胞計數1.48×109/L，C-反應蛋白10.3 mg/L；胸部CT平掃示：雙肺局部見斑片狀、絮狀密度增高影，邊緣模糊，考慮新型冠狀病毒肺炎可能，市疾控中心咽拭子新型冠狀病毒核酸檢測陽性，經省疾控中心復核，確診為新型冠狀病毒肺炎，予洛匹那韋/利托那韋抗病毒治療，癥狀改善不明顯，仍反復發熱，咳嗽進行性加重，且咳嗽劇烈時伴胸悶、氣促，經市級專家組同意轉至鹽城市第二人民醫院隔離病房進一步治療。自發病以來，患者意識清，精神差，飲食、睡眠欠佳，大小便正常。查體：體溫36.5℃，脈搏91/min，呼吸18/min，血壓118/72 mmHg。神志清，精神萎靡，咽部充血，雙側扁桃體無增大，心肺聽診欠清晰。入院后予洛匹那韋利托那韋、雙黃連口服液、疏風解毒膠囊抗病毒治療，莫西沙星防治繼發細菌性肺炎，血必凈注射液抗炎，同時防治臟器損傷并予吸氧、止咳化痰(乙酰半胱氨酸、氨溴索)、退熱、補液支持等治療5 d，但效果欠佳，患者仍反復發熱，最高體溫達39℃，伴畏寒、寒戰，咳嗽頻繁，胸悶、氣促加重且活動后明顯。入院當日查血白細胞3.33×109/L，淋巴細胞計數1.27×109/L；入院第3日查血白細胞3.00×109/L，淋巴細胞計數0.83×109/L；入院第5日查血白細胞2.86×109/L，淋巴細胞計數1.00×109/L，提示血白細胞、淋巴細胞計數持續下降。入院當日查血C-反應蛋白21.1 mg/L，入院第3日查血C-反應蛋白33.6 mg/L，入院第5日查血C-反應蛋白31.1 mg/L，入院第6日查血C-反應蛋白44.1 mg/L，提示C-反應蛋白持續升高。入院第6日血氣分析示：pH 7.48，氧分壓(PaO2)65 mmHg，二氧化碳分壓(PaCO2)40.9 mmHg，實際堿剩余3.2 mmol/L，標準堿剩余3.5 mmol/L，實際碳酸氫鹽濃度27.6 mmol/L，標準碳酸氫鹽濃度27.2 mmol/L；入院第8日血氣分析示：pH 7.414， PaO270.7 mmHg，PaCO243.4 mmHg，實際堿剩余2.7 mmol/L，標準堿剩余3.2 mmol/L，實際碳酸氫鹽濃度27.7 mmol/L，標準碳酸氫鹽濃度26.8 mmol/L。入院第6日胸部CT薄層掃描示：雙肺炎性改變，見散在斑片狀高密度影，病灶邊界不清，沿胸膜下及肺紋理分布，以雙下肺為著，符合新型冠狀病毒肺炎特征(圖1)，較外院胸部CT提示病情進展。經市級專家組會診，調整治療方案，停用洛匹那韋/利托那韋，改用阿比多爾繼續抗病毒治療，胸腺法新增強機體免疫力，靜脈滴注人免疫球蛋白調節免疫，比阿培南加強抗感染，甲潑尼龍抗炎以減少肺部炎性滲出，同時給予小劑量利尿劑、護胃、補鈣、補鉀、升白細胞等治療，患者體溫很快得到控制，但仍胸悶、氣促且活動后明顯，并有加重趨勢。入院第8日請上海市公共衛生中心遠程會診，建議加用達蘆那韋考比司他隨餐服用，鑒于患者年齡偏大又合并高血壓，病情有加重趨勢，經省級專家組會診建議轉鹽城市第一人民醫院重癥監護病房治療，后電話隨訪，患者經綜合治療2 d后轉入普通病房，胸悶、氣促癥狀逐步緩解，未向重癥轉化，胸部CT提示病灶明顯好轉(圖2)，病情穩定。

圖1 新型冠狀病毒肺炎患者入院第6日胸部CT薄層掃描圖2 新型冠狀病毒肺炎患者末次胸部CT檢查

2 診治體會

新型冠狀病毒肺炎是新型冠狀病毒引起的傳染性極強的病毒性肺炎，主要經飛沫傳播和接觸傳播，人群普遍易感，起病隱匿，主要表現為發熱、乏力、干咳，以輕癥、普通型肺炎多見，而年齡偏大、機體抵抗力差、合并有嚴重基礎疾病的患者易進展為重癥及危重癥新型冠狀病毒肺炎。目前缺乏有效的治療藥物。輕癥及普通型新型冠狀病毒肺炎預后多良好，而重癥及危重癥新型冠狀病毒肺炎預后欠佳，病死率較高。臨床治療難點及關鍵在于積極防治輕癥及普通型新型冠狀病毒肺炎向重癥及危重癥發展。筆者總結了診治經驗，以供同行參考。

2.1密切關注患者臨床癥狀及生命體征等情況變化 鹽城市第二人民醫院隔離病房實行1日3次視頻查房，隨時動態了解病情變化，尤其關注患者呼吸道癥狀，有無胸悶、氣促、呼吸困難表現，重點監測體溫、呼吸頻率、脈搏氧飽和度、24 h尿量等情況。

2.2及時動態監測實驗室檢查及影像學變化 根據新型冠狀病毒肺炎相關診療方案，結合患者具體情況及醫療檢查設備資源情況，選擇針對性醫技檢查項目，其中動態監測血常規、C-反應蛋白、降鈣素原、血氣分析、胸部X線片或高分辨率CT對于病情評估有很大幫助。本例動態監測血常規，發現白細胞及淋巴細胞計數持續下降，提示病情惡化可能，符合新型冠狀病毒肺炎診治指南重癥傾向患者血液學檢查特點，是評估病情嚴重程度的重要指標。此外，動態監測C-反應蛋白也很重要，如果C-反應蛋白進行性升高，特別是大于30 mg/L時，要引起臨床重視，常提示病情加重，有重癥傾向可能，需要及時調整治療方案。對于反復胸悶、氣促的患者監測脈搏氧飽和度有一定的臨床價值，可以隨時了解患者缺氧程度，評估肺功能，但在臨床實踐中發現脈搏氧飽和度監測有時并不能完全準確反映機體缺氧狀態。本例自入院以來一直監測脈搏氧飽和度，吸氧狀態下(2 L/min)多在0.98左右，靜息狀態下不吸氧30 min即降至0.94～0.95，且入院治療第6日，胸悶、氣促加重，急查血氣分析示PaO265 mmHg，氧合指數低于300 mmHg，可見動態監測血氣分析是很有必要的，對于早期判斷病情重癥傾向有很大幫助。對于新型冠狀病毒肺炎病情進行評估，胸部影像學檢查也很關鍵。床旁胸部X線片誤漏診率高，不利于病情評估，動態監測胸部CT薄層掃描對于病情判斷有很高的臨床價值。

3 治療

根據國家衛健委、國家中醫藥管理局頒布的新型冠狀病毒肺炎相關診療方案[1]，結合患者病情特點，綜合省級、市級、院內、院外專家會診意見，科學規范制定診治方案，并在臨床實踐中不斷總結優化治療方案，真正做到“科學施策”、“精準施策”、“一人一策”，為患者提供個體化治療，促進康復。

3.1一般治療 臥床休息，監測生命體征變化，每4 h監測1次體溫，加強支持治療，保證充足熱量，維持水電解質平衡。

3.2吸氧 常規給予鼻導管低流量吸氧，根據脈搏氧飽和度及血氣分析結果酌情調整氧流量。

3.3抗病毒治療 目前還未研制出治療新型冠狀病毒肺炎的特效藥物，多應用抗人類免疫缺陷病毒蛋白酶抑制劑來對抗新型冠狀病毒，療效不確切，部分患者胃腸道反應明顯，患者多不耐受，限制了臨床應用。目前新型冠狀病毒肺炎總的治療原則與其他病毒性肺炎是相似的，即抗病毒治療要早，關注抗病毒藥物不良反應及與其他藥物配伍禁忌問題。臨床實踐發現，洛匹那韋/利托那韋與多潘立酮存在配伍禁忌，對于出現惡心、嘔吐癥狀的患者要避免聯合使用上述2種藥物。因此，針對新型冠狀病毒肺炎治療，理想的抗病毒藥物應是療效確切、起效快、不良反應少。

3.4合理選用抗生素 有重癥傾向的新型冠狀病毒肺炎患者應及時加用抗生素治療，防治繼發細菌感染。及時、合理的加用抗生素有助于病情改善，防治向重癥、危重癥發展：①抗生素介入時機：新型冠狀病毒肺炎是病毒感染，一般不主張預防性應用抗生素，但對于年老體弱、機體免疫功能差、合并嚴重慢性基礎性疾病、服用免疫抑制藥物的患者需要預防性應用抗生素，防止繼發性細菌感染。定期監測血常規、C-反應蛋白、降鈣素原等炎性指標，如果血白細胞總數、中性粒細胞數、C-反應蛋白、降鈣素原中的任何一項指標偏高，需要及時加用抗生素；對于血白細胞總數及淋巴細胞計數進行性減少患者，因機體免疫屏障減弱，也需要及時加用抗生素防治繼發細菌感染。此外，對于胸部影像學檢查提示病情進展的患者(考慮合并其他細菌感染)也要果斷及時加用抗生素。②抗生素選擇：在痰細菌培養結果未出來的情況下，可根據臨床經驗，針對呼吸道常見細菌譜如葡萄球菌、肺炎鏈球菌等選用左氧氟沙星、莫西沙星、頭孢地尼等，病情較重者選用碳青霉烯類如比阿培南等，待細菌培養結果出來后，根據藥敏結果酌情用藥。此外，抗生素選用也要結合當地醫院院內感染常見細菌譜情況。③抗生素應用時間：一般7 d左右，可根據病情需要適當延長。

3.5合理使用糖皮質激素 對于有重癥傾向的新型冠狀病毒肺炎患者，短期、小劑量使用糖皮質激素有助于減輕肺部及全身炎性反應，促進肺部炎性滲出物吸收，改善機體中毒癥狀，控制病情進展。在使用糖皮質激素的同時注意護胃、補鉀、補鈣，并予碳酸氫鈉液漱口，清潔口腔，預防真菌感染。目前針對新型冠狀病毒肺炎患者糖皮質激素的使用仍有爭議，部分患者使用了糖皮質激素治療后胸部影像學變化不明顯，可能延長排毒時間，從而影響患者康復時間。因此，臨床糖皮質激素的使用需要權衡利弊后慎重使用。

3.6止咳化痰 基于最新新型冠狀病毒肺炎危重癥死亡患者的肺部病理檢查結果，提示雙肺炎性浸潤和黏液性滲出[2]。多數新型冠狀病毒肺炎患者表現為干咳或少痰，黏痰不易咳出，可能與病毒破壞支氣管纖毛系統、肺部黏液滲出不易排出有關，故選用抗炎、促進支氣管纖毛功能恢復、稀釋黏痰及化痰藥物或許有助于病情改善。

3.7保護、促進機體免疫功能 新型冠狀病毒肺炎目前缺乏特效的治療藥物，患者自身免疫功能強弱對病情康復轉歸有一定影響，保護、促進、增強機體免疫功能有助于防治重癥、危重癥新型冠狀病毒肺炎的發生：①睡眠：良好睡眠有助于患者恢復體力，促進康復。對于睡眠不佳患者，除了心理疏導外，可酌情加用小劑量艾司唑侖改善睡眠。②心理：心理疏導可緩解患者緊張、焦慮、恐懼的情緒，傳統中醫講“精神內守，病安從來”，提示良好情緒有助于疾病康復。③飲食：合理飲食、加強營養可提高機體抵抗力。④藥物：胸腺法新、胸腺肽、重組人免疫球蛋白、參麥注射液等調節機體免疫功能藥物可酌情使用。

3.8中醫中藥治療 祖國醫學博大精深，在抗擊新型冠狀病毒肺炎疫情中，中醫中藥也發揮了不可替代的作用。對于有重癥傾向患者，根據新型冠狀病毒肺炎相關診療方案，選用血必凈治療可起到抗炎解毒、防治臟器損傷的作用，對防治重癥新型冠狀病毒肺炎有一定效果。對于口干、咽干、胸悶、氣促、出虛汗的患者予參麥注射液，可益氣、滋陰、止汗，改善癥狀，增強機體免疫力。本例在抗病毒、抗感染等治療的基礎上，加用了血必凈注射液，后期則加用參麥注射液治療。中藥注射劑使用應遵循藥品說明書從小劑量開始，逐步辨證調整原則，用藥期間密切關注藥物過敏等不良反應，做好過敏性休克搶救應對預案，確保患者生命安全。

3.9控制輸液量、輸液速度及合理使用利尿劑 基于最新新型冠狀病毒肺炎危重癥死亡患者的肺部病理檢查結果，均出現了肺水腫及肺透明膜形成[2]，推測重癥傾向患者控制輸液量、輸液速度及臨時應用小劑量利尿劑可能有助于減輕肺部滲出水腫，對胸悶、氣促的改善可能有一定作用。

綜上，新型冠狀病毒肺炎起病隱匿，癥狀不典型，有高危危險因素的輕癥、普通型患者易轉化為重癥及危重癥，及時發現并處理重癥化傾向對于防治重癥肺炎有著重要的臨床價值。