協同推動保險公司假賠案審計結果運用

太平金融稽核服務（深圳）有限公司

[摘要]太平稽核通過建立一系列促進內部審計結果運用成效的機制，積極與內外部單位溝通協作，提出審計意見及建議，推動被審計單位完善機制、優化流程，落實審計整改，提升內部審計成果價值。

[關鍵詞]內部審計? ? 結果運用? ? 成效? ? 虛假賠案? ? 機制

一、審計發現問題

太平金融稽核服務（深圳）有限公司（以下簡稱太平稽核）某項目組在實施某公司常規審計時，發現其下屬某支公司有一批車險賠案存在疑點：賠案中，交通事故認定書均由**市公安交通警察大隊警官馬**出具;同一車在不同賠案中反復出現;同一照片在不同賠案中重復出現;標的車驗車照片與出險車輛非同一顏色;處理案件者為同一查勘員;賠款收款人銀行卡來自同一銀行網點。上述多種跡象表明該批賠案真實性存在嚴重問題。

審計項目組分析認為，大量交通事故認定書由同一名交警出具不正常，決定將核實交通事故認定書的真偽作為突破口，于2016年11月24日前往**市公安交通警察大隊核實。經了解，該交警大隊確有馬**警官，但賠案中的交警條章編號、印章及事故認定書編號與實際不符，經與交警確認，交通事故認定書為假。于是，審計人員對涉事查勘員寧**進行突擊訪談，其承認偽造48份交通事故認定書，編造虛假賠案，涉案金額25.3萬元。

二、審計結果運用及成效

1.及時通報審計發現問題，引起被審計單位重視，擴大核查范圍。太平稽核在審計現場第一時間將審計發現問題和事實依據通報被審計單位總部并向集團報告。通過及時通報，與被審計單位在違法違規的認定及后續措施方面達成共識，審計項目組快速確定后續檢查工作安排。推動被審計單位總分公司成立案件專項調查組，對制造虛假賠案的查勘員寧**入司以來經手的1615筆已決賠案進行逐一檢查，并通過實地走訪客戶、走訪修理廠、走訪交警部門、電話回訪客戶等方式對疑點案件進行全面核實。

2.及時移交案件，公安部門介入立案偵查，將違法者繩之以法。太平稽核與被審計單位及時將案件線索移交公安部門。2016年12月26日，經公安部門初查和上級審批指定管轄，該市公安局所轄派出所案件偵辦大隊對公司的虛假賠案案件進行立案。自此，案件進入公安偵查階段，經過核實違法事實，將虛假賠案當事人查勘員寧**緝拿歸案。公安部門披露的案情如下：（1）虛假賠案當事人查勘員寧**處理的賠案中，有224筆涉及交警馬**蓋章并出具的《道路交通事故認定書》，其加蓋的交警馬**手章（警號CC00550）為虛假印章，涉案金額178.83萬元。（2）寧**私刻“市公安交通警察大隊”公章1枚，私刻交警馬**手章4枚。（3）某汽車城客戶經理李**為制造虛假賠案合伙人之一，李**以被保險人身份向公司出險報案4次，涉及金額4.3萬元，均為虛假事故證明及評估報告。（4）“1553790****”手機號碼涉及109筆賠款收款人信息，通過外圍調查核實，該手機號的注冊信息為寧**，與查勘員寧**為親戚關系。2018年5月9日，公安部門將寧**刑事拘留，8月7日向當地檢察院申請批捕;2019年1月16日，法院對寧**案件開庭審理;2019年4月28日，法院判被告人寧**犯職務侵占罪，判處有期徒刑一年四個月。2019年1月24日，公安部門將與寧**共同作案的交警隊協警田**刑事拘留，另案處理。

3.通過問責機制，促成被審計單位追究責任，挽回經濟損失。審計項目組密切關注案件調查進展情況，與被審計單位保持積極溝通，根據公司相關規定提出責任追究意見。（1）公司立即停止當事人支公司查勘員寧**工號，派駐人員全面接手支公司理賠工作。（2）2016年11月29日，虛假賠案當事人查勘員寧**已被停職處理，責成配合案件調查。2017年1月6日，某支公司負責人李**被免職處理，并要求配合案件調查。（3）2016年12月11日，責成當事人查勘員寧**等人向公司繳回虛假案件部分賠款，涉及金額31.25萬元。

4.通過整改機制，促成被審計單位舉一反三，完善內控機制，優化業務流程與系統。審計項目組將審計發現問題和事實依據移交被審計單位后，督促被審計單位進行整改。同時，被審計單位積極排查、梳理管理盲區，優化流程，彌補支公司案件內控、查勘員管理等方面存在的漏洞。（1）組織開展警示教育。被審計單位總部將審計成果進行整理后，形成違紀違法案例，對系統內全體查勘員開展警示教育，保持風險管控高壓態勢。（2）實施三、四級機構查勘員輪崗，堅決落實理賠人員異地工作制、交流工作制。二、三級優秀理賠人員與四級機構人員開展定期輪換，對長期在同一機構、同一崗位工作的人員加大交流力度。通過輪換，暴露四級機構案件管理盲區，進而提升四級機構案件審理質量，實現分公司對三、四級理賠隊伍的垂直管控。（3）被審計單位總公司統一組織車險案件專項調查。總公司統一派出調查人員分批定期對各分公司車險案件進行調查，覆蓋全部分公司。在此基礎上，每年定期開展車險賠案“秋風行動”專項

打假活動，及時處理涉案人員，追回損失，形成威懾。（4）加強權限管控及自動化核賠案件的審核品檢。一是對賠付率較高的機構和人員加強權限管控，上收其管理權限。二是加強對自動核賠案件逐案排查，發現問題及時糾偏。三是對承保10日內出險案件和承保期間加保后出險案件加強排查力度，尤其是加強人傷案件的審核力度。（5）加大案件質量考核，修改查勘人員基本法。被審計單位總公司修改車險查勘員基本法，由計件模式修改為以案件質量為主，加大案件質量檢查，從考核方面督促查勘人員提高案件質量。（6）推廣運用反欺詐系統。在全國推廣使用中保信車險反欺詐信息系統并進行相應培訓。同時，在精友系統風險信息提示內加入風險查看功能，查看案件同一收款電話出險次數、標的車駕駛員出險次數、三者車出險次數、報案電話報案次數等信息，并對三者多次出險的案件進行風險提示。

5.通過審計案例分享機制進行風險警示。審計項目組根據審計發現問題和事實依據，進行提煉、分析和再加工，形成審計案例，并在集團內部作為培訓教材進行宣講，提升全員合規風險意識。

三、經驗總結

一是建立重大風險信息報送機制。各審計項目組在項目開展過程中，對于重大發現及時上報，公司高度重視，保證并組織力量及時跟進處理，為查清事實、核實責任、落實整改提供了保證。

二是建立密切聯系機制、整改問責機制。太平稽核與被審計單位合規風控部門、組織人事部門等協作配合，推動信息共享、重要事項協作實施、問題整改問責共同推進落實等工作機制，有效推動問責落實。

三是建立重大違紀違法問題線索移交機制。內審機構深挖重大違紀違法問題線索，督促被審計單位依法依規及時將有關問題線索移送紀檢監察機關、公安司法機關，為挽回經濟損失并使違法者得到應有的法律懲罰起到保障與促進作用。

四是建立案例分享機制。審計項目組認真總結并編制經典案例，在集團內部培訓分享，起到宣傳與警示作用。

（執筆：任澤華）