舒芬太尼聯合右美托咪定與地佐辛對鼻腔手術患者蘇醒及鎮痛的臨床觀察

張 莉 ，劉錦隆 ，董 莉 ，李 立

（1.甘肅寶石花醫院/蘭州石化總醫院，甘肅 蘭州 730060；2.甘肅省人民醫院，甘肅 蘭州 730000）

鼻腔手術多在全身麻醉下完成，鼻腔血管豐富，術中容易出血，麻醉蘇醒期風險高。此外，手術會造成鼻腔黏膜損傷，使患者產生劇烈疼痛，并且術后鼻腔填塞也會影響呼吸，使患者感到不適。麻醉蘇醒期因麻醉迅速變淺，而雙側鼻腔被填塞，再加上氣管導管及吸痰刺激很容易引起躁動，患者往往會出現強烈的應激反應，如血壓升高、心率加快，同時還會發生鼻腔內出血，甚至有出現喉痙攣、反流窒息等嚴重并發癥的可能。因此，良好的術后鎮痛不僅能消除或減輕患者的疼痛，還能促進患者康復、縮短住院時間[1]。臨床上，選擇安全、有效的鎮痛藥物及鎮痛方案十分重要。本研究將舒芬太尼分別聯合右美托咪定（DEX）與地佐辛用于鼻腔手術，觀察術后麻醉蘇醒及鎮痛效果，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 資料

本研究經本院倫理委員會批準，患者或家屬簽署知情同意書。選擇2014年11月至2018年10月行鼻腔手術的患者60例，性別不限，年齡25～55歲，ASA分級Ⅰ～Ⅱ級，術前檢查心、肺、肝、腎功能正常。排除標準：有藥物過敏史，嚴重心血管疾病，術前長時間使用鎮痛、鎮靜藥，妊娠或哺乳期婦女。將患者隨機分為兩組，每組30例。兩組患者的年齡、性別、體質指數差異無顯著性（P＞0.05）。

1.2 治療方法

兩組患者均在全身麻醉下行鼻腔手術，麻醉誘導及麻醉維持手段相同。手術結束前30 min，連接靜脈鎮痛泵，鎮痛藥物如下：Y（DEX+舒芬太尼）組：舒芬太尼注射液（宜昌人福藥業有限公司，H130315）1.6 μg/kg+DEX（江蘇恒瑞醫藥股份有限公司，H20110097）2.0 μg/kg+0.9%氯化鈉注射液 100 ml。D（地佐辛+舒芬太尼）組：舒芬太尼注射液1.6 μg/kg+地佐辛注射液（揚子江藥業集團有限公司，HI-120080329）10 mg+0.9%氯化鈉注射液100 ml。鎮痛泵設定：背景輸注速度2 ml/h，單次按壓0.5 ml，鎖定時間 15 min，總量 100 ml，鎮痛時間 48 h。

1.3 觀察指標

1.3.1 麻醉蘇醒情況 由專人觀察記錄兩組患者術后自主呼吸恢復時間、呼之睜眼時間及拔管時間。

1.3.2 致痛物測定 于術前及術后24、48 h采集患者外周靜脈血，使用EHSA法測定血清中P物質及5-羥色胺等致痛物水平。

1.3.3 疼痛及鎮靜評分 觀察兩組術后6、12、24、48 h視覺模擬（Visual Analogue Scale，VAS）及 Ramsay鎮靜評分。VAS評分：0分為無痛，10分為難以忍受的劇痛，分值越高疼痛越嚴重。Ramsay鎮靜評分：1分為煩躁；2分為能安靜合作；3分為嗜睡，但能聽從指令；4分為睡眠，可喚醒；5分為呼喚反應遲鈍；6分為深睡，對刺激無反應。

1.3.4 鎮痛滿意度 鎮痛48 h后，記錄患者術后鎮痛滿意度，分為優、良、一般、差4個等級，滿意度=（優例數+良例數）/總例數×100%。

1.3.5 不良反應 觀察兩組不良反應發生情況，并積極給予對癥治療。

1.4 統計學分析

將數據進行整理，采用SPSS 19.0軟件進行分析。正態分布計量資料以均數±標準差（±s）表示，組間比較采用t檢驗，等級資料以例數表示，采用秩和檢驗，計數資料以率（%）表示，采用χ2檢驗。以P＜0.05表示差異有顯著性。

2 結果

2.1 兩組術后麻醉蘇醒情況比較（見表1）

表1 兩組術后麻醉蘇醒情況比較（±s，min）

表1 兩組術后麻醉蘇醒情況比較（±s，min）

注：與 D組比較，△P＜0.05

組別 自主呼吸恢復時間13.8±1.5 11.5±2.2△呼之睜眼時間17.6±1.1 14.8±3.6△D組Y組拔管時間20.1±2.3 17.3±4.5△

兩組術后自主呼吸恢復時間、呼之睜眼時間及拔管時間比較，Y組均較D組短（P＜0.05），差異有顯著性。

2.2 兩組術后致痛物測定情況（見表2）

表2 兩組術后致痛物水平比較（±s，nmol/L）

表2 兩組術后致痛物水平比較（±s，nmol/L）

注：與術前比較，*P＜0.05；與 D組比較，△P＜0.05

組別P物質5-羥色胺術后48 h 34.6±3.6 34.2±4.1術前 術后24 h 術后48 h 317.0±11.2 313.8±19.6術前 術后24 h D組Y組73.2±8.6 55.7±6.1 70.1±10.5 54.7±11.6 398.2±41.1*462.7±52.8△357.6±37.2*415.7±43.1△

與術前比較，兩組術后24、48 h P物質及5-羥色胺水平均升高（P＜0.05）；與 D組比較，Y組術后 24、48 h 5-羥色胺水平較高，P物質水平較低（P＜0.05）。

2.3 兩組術后不同時點VAS和Ramsay評分比較（見表3）

表3 兩組術后不同時點VAS和Ramsay評分比較（±s，分）

表3 兩組術后不同時點VAS和Ramsay評分比較（±s，分）

注：與術后 6 h比較，△P＜0.05；與 D組比較，*P＜0.05

指標 術后6 h 3.12±0.28 3.24±0.31 2.81±0.36 2.86±0.29術后12 h 2.91±0.33△2.75±0.26△2.67±0.31 2.48±0.25△VAS評分Ramsay評分組別D組Y組D組Y組術后24 h 2.57±0.26△2.16±0.24*2.40±0.29△2.23±0.21*術后48 h 1.87±0.23△1.62±0.21*2.24±0.19△2.03±0.17*

與術后6 h比較，D組術后12、24、48 h VAS評分均下降（P＜0.05），術后 24、48 h Ramsay鎮靜評分均下降（P＜0.05），Y組術后 12、24、48 h VAS評分及 Ramsay鎮靜評分均下降（P＜0.05）；與 D 組比較，Y 組術后 24、48 h VAS 評分較低（P＜0.05），12、24、48 h Ramsay鎮靜評分較低（P＜0.05）。

2.4 兩組患者術后鎮痛滿意度比較（見表4）

表4 兩組患者術后鎮痛滿意度比較[n（%）]

術后48 h，組織患者進行鎮痛效果評價，Y組鎮痛滿意度顯著高于D組（z=-2.860 P=0.002＜0.01），組間比較差異有顯著性。

2.5 術后不良反應

兩組術后均出現惡心、嗜睡以及呼吸抑制等不良反應，D組共出現不良反應6例（20%）與Y組的4例（13%）比較差異無顯著性，積極對癥處理后，癥狀均消失。

3 討論

3.1 術后疼痛對機體的傷害性刺激越來越受到重視

術后疼痛是傷害性刺激，通常伴有呼吸、循環、消化等系統的不良反應，也可能導致內分泌、代謝、免疫、心理和精神障礙。術后疼痛控制不良也可能是神經病理性疼痛的重要原因[2]。有報道顯示，術前給予鎮痛藥可以發揮良好的術后鎮痛作用，提高患者術后舒適度[3]。鼻腔手術創傷及鼻腔填塞可引起術后劇烈疼痛，而患者雙側鼻腔填塞使鼻腔阻力增大，通過鼻—肺反射致支氣管收縮，肺順應性降低、阻力增高，從而使肺通氣量下降[4]。臨床常用的阿片類藥物，對呼吸均有不同程度的影響，大劑量使用可加重呼吸抑制，引起缺氧和二氧化碳蓄積，并可導致心動過緩、惡心、嘔吐、尿潴留等不良反應，使其在臨床中的使用受到一定限制[5]。

3.2 DEX在術后鎮靜鎮痛中的應用

DEX是一類高選擇性的α2腎上腺素受體激動劑，該物質是美托嘧啶的右旋異構體，具有較強的抑制交感神經活性，在抗焦慮、鎮痛、催眠等方面具有良好效果[6]。DEX也具有較好的降壓和鎮痛作用，與阿片類鎮痛藥合用時可抑制手術刺激引起的交感神經興奮，降低患者血壓和心率，避免血壓異常升高、心動過速等情況的發生。同時，DEX可減少因使用阿片類藥物產生的不良反應，減輕手術應激反應。DEX的半衰期長達2 h，可糾正應激反應造成的神經內分泌功能改變，維持血流動力學平穩，對患者呼吸的抑制作用也很小，保持患者被喚醒的能力，減少鎮痛藥用量，降低患者術后疼痛評分及術后惡心嘔吐發生率，提高患者鎮痛滿意度[7]。

3.3 地佐辛在手術中的應用

地佐辛作為一種新型阿片受體混合激動—拮抗劑在國內外被廣泛應用，且鎮痛效果較好[8]。地佐辛作為混合阿片受體激動—拮抗劑，對K受體完全激動，對u受體則是部分激動、部分拮抗，不產生藥物依賴，且對δ受體活性極弱[9]，故極少產生煩躁不安、焦慮等不適感。目前，地佐辛的確切鎮痛效果及輕微的不良反應已被證實[10]，但單一及聯合用量和最佳方案尚未明確。

3.4 舒芬太尼聯合DEX鎮痛效果顯著

研究結果顯示，Y組較D組術后麻醉清醒時間短，術后24、48 h P物質水平較低，而5-羥色胺水平較高（P＜0.05），提示舒芬太尼聯合右美托咪定能明顯縮短鼻腔手術患者術后蘇醒時間，有效降低致痛物水平，提高抗痛閾值，D組患者蘇醒時間較長，可能與地佐辛給藥濃度有關。右美托咪定可通過去甲腎上腺素能通路突觸前膜去極化，抑制前膜P物質及其他傷害性肽類的釋放，進而終止疼痛信號傳遞[11]。在疼痛和鎮靜評分方面，與D組相比，Y組術后12、24、48 h Ramsay鎮靜評分較低，24、48 h VAS評分較低（P＜0.05），表明舒芬太尼聯合右美托咪定具有較好的術后鎮痛效果，且能減輕鼻腔手術患者術后疼痛程度，可能與右美托咪定不僅作用于外周神經，還作用于脊髓，阻滯疼痛信號傳導，發揮強大的鎮痛效果有關。有研究報道[12]，全麻手術中，舒芬太尼和右美托咪定具有良好的術后鎮痛效果，能夠有效減輕術后疼痛程度，且藥物使用劑量小。在患者鎮痛滿意度方面，Y組顯著高于D組（P＜0.01），佐證了舒芬太尼聯合右美托咪定有較好的術后鎮痛效果。在術后不良反應方面，兩組比較差異無顯著性，說明幾種藥物均有較高的安全性。右美托咪定主要的不良反應是心動過緩和血壓波動[13]，雖在研究中未出現，但應在臨床給藥時密切監測心率和血壓變化，及時調整用量。

綜上所述，舒芬太尼聯合右美托咪定具有良好的鎮靜、鎮痛作用，能明顯提高麻醉恢復質量，術后鎮痛效果理想，患者滿意度較高，優于舒芬太尼聯合地佐辛，為鼻腔手術患者術后麻醉清醒和術后鎮痛研究提供了理論依據。