淺談婦產科住院醫師培訓中存在的問題與對策

黃鶯鶯，尚 敬，靳 瑾

（南方醫科大學南方醫院，廣東 廣州 510000）

住院醫師規范化培訓是醫學生畢業后繼續教育的重要組成部分，以臨床實踐和專業必修課、公共必修課為主要學習內容。

婦產科住院醫師培訓因專業的特殊性有其獨特的要求：（1）除了對婦產科學專業臨床知識與技能進行培訓外，同時兼具內科和外科培訓特點。內科醫師培訓注重臨床思維培養，需要根據采集的病史進行病情分析、診斷、鑒別診斷與處理，基本操作相對較少；外科醫師培訓更注重臨床技能操作，對操作技術要求較高，需要反復強化、熟練，但又不能忽略病史的采集及對疾病的分析。（2）婦產科住院醫師培訓還涉及社會倫理道德、隱私保護及與女性患者的溝通技能等。比如由于婦產科患者被檢查部位的私密性，并非所有的檢查都適合在患者身體上進行，部分教學需要在婦產科教學模型上完成。還有一些涉及未成年女性的隱私保護，或者女性因再婚或喪偶出現的社會倫理問題，均給年輕的婦產科住院醫師提出挑戰。現將我院婦產科住院醫師培訓中存在的問題進行討論并提出相應對策。

1 婦產科住院醫師培訓中存在的問題

1.1 住院醫師存在的問題

1.1.1 自主學習能力差，專業理論知識不足，缺乏融會貫通能力婦產科住院醫師大學畢業后進入臨床一線工作，缺乏臨床經驗及實踐能力。將大學所學的知識（包括基礎理論及專業理論）轉化為婦產科專業的臨床應用，需要一個過程。這對于住院醫師也不例外，不同的是某些人轉化能力強，有較強的融會貫通能力，而某些人則相對較弱，學習耗時較長。在目前的臨床醫學培養模式下，大部分學生畢業后面臨的首要問題就是缺乏將理論轉化為實踐的有效手段，專業知識欠缺。

婦產科專業性較強，僅學習書本知識，很難成為合格的婦產科醫生。應試教育培養出來的學生自主學習能力差，跟學能力差。婦產科住院醫師閱讀量不足，專業理論知識缺乏，其所掌握的理論知識難以滿足臨床問病查體的需求，常出現的情況是，帶教教師的問病查體已完成，而住院醫師還沒有領會病史采集的要點、查體關注點、診斷及鑒別診斷要點，缺乏融會貫通能力，理論與實踐脫節。

1.1.2 缺少臨床操作機會 由于臨床工作繁忙瑣碎，若遇帶教教師缺乏帶教意識，住院醫師常會被冷落，甚至邊緣化，導致住院醫師缺少臨床操作機會。加之婦產科患者的不理解、不配合，也會挫傷住院醫師的積極性。在臨床帶教工作中，有些帶教教師為了節省時間，或者避免不必要的麻煩和糾紛，或者害怕患者投訴，對帶教工作敷衍了事，使住院醫師的學習積極性大受打擊。

例如在足月臨產分娩待產觀察過程中，需要行陰道檢查，了解產程進展，涉及臨床溝通、檢查準備、隱私保護、外陰消毒、陰道檢查及交代病情的溝通方式等內容。其中陰道檢查的目的，是通過陰道檢查了解宮口開大程度，胎先露下降程度，胎方位，羊膜是否破裂、破裂后的羊水性狀，胎兒頭皮刺激反應等。住院醫師初次對產婦進行檢查，因為需要了解的項目眾多，可能耗時較長，因此造成產婦的不適，導致產婦的反感，甚至不配合檢查。檢查手法生疏或者粗暴，會給產婦造成痛苦。因此很多帶教教師為了避免可能發生的糾紛，不讓住院醫師檢查。同樣的情景見于婦科檢查、后穹隆穿刺、人工流產、清宮術等涉及隱私部位的檢查和操作中。

1.1.3 從掌握知識到合理應用需要時間及經驗的積累 婦產科就診者為女性，且涉及生殖系統的疾患，具有極強的私密性。問診時，醫生不可避免地要了解患者的月經史、性生活史、婚育史等。因此婦產科住院醫師需要具備較強的溝通能力與表達能力，能夠做到與患者對話時，患者不尷尬、不隱瞞病史，甚至不反感等。查體時，患者如需行陰道窺視、雙合診、三合診等檢查，必須暴露外生殖器。如何幫助患者避免裸露時的尷尬，克服檢查中的不適感覺，以及隱私保護，都是需要婦產科住院醫師在實踐中掌握并熟練應用的技巧。

婦產科患者在接受問診及查體的過程中，是否能夠接受年輕的住院醫師問病和查體，需要一個過程和時間。住院醫師的專業知識及技能掌握情況，是決定患者是否信任醫生的前提。婦產科臨床帶教的局限性在于不熟練的年輕醫生與不信任的患者之間的惡性循環，年輕的住院醫師面對首次就診的婦產科患者時，雙方都很緊張和無所適從。年輕醫生檢查手法不熟練，會導致接受檢查的患者極度的不適；患者對年輕醫生的質疑，導致年輕醫生失去自信，加重緊張程度。年輕醫生臨床實習中遭受挫折，可能會產生逃避心理，從而達不到學習目的。

1.2 帶教教師存在的問題

1.2.1 帶教意識不強 臨床教師帶教意識不強，究其原因，可能與臨床教師在做學生時沒有被用心帶教有一定關系。帶教教師要提高自身帶教能力，同樣需要實踐，并及時歸納總結帶教效果。臨床教師與住院醫師要多溝通，了解住院醫師目前掌握的、需要掌握的專業技術和知識，并且給予住院醫師更多的實踐及操作機會，做到放手不放眼。

臨床帶教激勵機制的缺乏，使得很多臨床教師認為臨床帶教增加了工作負擔，在臨床帶教中，要么不放手，要么放任住院醫師，對其不管不顧。前者打擊了住院醫師臨床學習的積極性，后者易使其脫離臨床學習。

1.2.2 帶教方法不合適 婦產科臨床帶教的難度在于，需要在較短的時間內，了解患者較為隱私的病史，并做好專科檢查，減少患者隱私暴露的時間，讓患者在接受醫療服務的同時，感受到能被專業對待，并有良好的舒適度。

首先是帶教時機把握欠佳。并非所有的臨床技能操作都適合臨床帶教。有些隱私性強，操作困難，很可能給患者帶去不好體驗的臨床操作，應首先在婦產科檢查模型上模擬完成，達到一定的熟練程度后，再接診患者。

其次是帶教時間掌握欠佳。如果在接診患者的過程中，過多地進行臨床講解及較長時間的操作，將影響對患者的診療及臨床工作的開展。講解及操作時間短，學生消化知識、掌握知識的時間不充分，難以取得較好的教學效果。

1.2.3 帶教能力需提高 臨床教師的帶教能力提升，也是一個循序漸進的過程。帶教經驗需要在臨床工作及臨床帶教過程中積累。如果帶教教師無教學積極性，日常工作中無提高自身教學能力的意識，其所帶教的住院醫師必然得不到良好的培訓。

1.3 制度方面存在的問題

近年來，由于重科研、輕教學風氣盛行，臨床教學缺乏激勵機制，導致很多教師臨床教學積極性不高。教學工作需要耗費大量的時間和人力，教學成果又不能量化，也不能在短期內體現成果。帶教教師的辛勤工作不能轉化為物質獎勵，甚至很少提及精神鼓勵。這導致臨床越來越多的教師在不能身兼數職的情況下，首先放棄教學工作。

由于婦產科各亞專科的學習內容不同，需要通過實踐掌握的內容也不同，帶教難度不同，需要根據各亞專科的特點制定不同的培訓計劃及考核制度。目前大部分住院醫師培訓基地實施的是統一的輪轉制度，將3年的時間均分為多段，每個亞專科的輪轉時間相同，從而忽略了某些學習較為耗時的專科。

考核制度需要優化。如何進行有效的考核，使住院醫師的考核成績能更合理地反映臨床帶教成果，需要根據臨床實踐、帶教教師及住院醫師的反饋，適當做出調整，根據各醫院的實際情況制定合理的考核制度。

2 提升婦產科住院醫師培訓效果的策略

2.1 制定培訓計劃和制度

因地制宜，因材施教。婦產科規培基地應根據各亞專科情況，在住院醫師規范化培訓計劃的大框架下，制定適合婦產科臨床學習的培訓計劃和制度。例如，掌握正常分娩，需要守產，從產婦臨產開始到分娩、胎盤娩出，是一個連續系統的過程，住院醫師獲得此臨床知識及經驗的最好方法是陪伴分娩，并在多次陪產過程中積累經驗，總結心得，才能有所得、有所掌握。對于需續慣學習的知識點，不應機械地分割為時間段。住院醫師應有安排自主學習的時間，通過鼓勵其臨床實踐及技能操作，激發其學習的主觀能動性。制定考核制度，對考核不合格的住院醫師，先分析原因，然后解決問題。住院醫師的學習與教師帶教是一個相互促進的過程。

加大教學工作獎勵力度，在課時計算、教學補助發放、教學效果評價、教學獎勵方面加大傾斜力度，鼓勵教師參與臨床帶教，并給予臨床帶教教師充分的物質和精神獎勵。

教學效果評估需要考慮到住院醫師、帶教教師及患者的反饋。可通過問卷調查方式了解教學效果。

2.2 增強帶教意識

臨床帶教教師要有教學的積極性，在缺乏激勵機制的前提下，臨床帶教效果的好壞，取決于帶教教師的專業知識及帶教意識。帶教教師要換位思考，假設自己是住院醫師最需要的是什么知識，希望怎樣被對待。因此要與住院醫師多溝通，了解他們的欠缺和需要，針對性地解決問題，以達到事半功倍的效果。

2.3 加強理論知識學習

實踐的基礎是理論，婦產科住院醫師需要牢固掌握婦產科理論知識，將理論與實踐相結合，通過婦產科實踐，積極接觸患者，積累經驗。理論學習有多種方法，可通過接診的病例，逐個掌握相應的疾病診治方法；可通過管理多個患同種疾病的患者，了解某種疾病的發生、發展與轉歸；可通過常見的臨床表現，學習如何診斷及鑒別診斷；通過臨床觀察，進一步核實理論知識，鞏固知識點。同樣，帶教教師也要及時更新專業知識，避免將陳舊的知識教授給住院醫師。

2.4 臨床中引入循證醫學思維

循證醫學的核心思想是醫療決策，即患者的處理，治療指南和醫療政策的制定等，應在現有的最好的臨床研究依據基礎上做出，同時也重視個人的臨床經驗。循證醫學在醫療決策中將臨床證據、個人經驗與患者的實際情況和意愿三者相結合。婦產科醫生應具備扎實的專業知識、熟練的操作技能、更新臨床知識能力及與患者溝通的技巧。循證醫學貫穿于婦產科臨床帶教的始終，可為疾病診治提供依據。學生掌握循證醫學的應用方法，是提高專業知識水平及臨床技能的基礎。

2.5 加強醫德醫風培養

培養住院醫師的愛傷觀念，教會他們換位思考。每一位患者都值得同情與被關愛。同時，由于醫療行業的特殊性及醫療執業的高風險，臨床帶教不能忽略對住院醫師風險意識培養，要學會保護自己，避免將自己暴露于風險中，并能應對風險。

2.6 多渠道培訓臨床技能

婦產科臨床帶教的傳統教學模式，具有普遍性及典型性的特點，但不能針對住院醫師實際情況開展個體化、多元化教學。

近年來探討的多種教學方法包括案例分析法、PBL、CBL及基于MOOC理念的混合式教學模式。案例分析法是以病案為單位，通過與學生進行案例討論，提高學生思考、分析及解決問題能力[1]，但在開發創新性思維和提高創新意識方面效果欠佳[2]。以問題為基礎教學法（PBL）是一種通過提問與討論[3]，改變“死學習、死讀書”的學習模式，啟發學生思維，提高學生獨立思考及分析解決問題能力。案例教學法（CBL）是以案例為基礎的教學模式，強調以臨床案例為先導，以學生為主、教師為輔，在醫學模擬教學中引入標準化病人（SP）和醫學模擬人，可模擬臨床工作中的實際場景，彌補臨床實踐的不足[4]，與CBL教學法相結合，能取得較好的教學效果[5-6]。PBL聯合CBL是在PBL基礎上通過分析具體病案而實施的教學模式，已在口腔科、眼科、神經病科臨床見習帶教中獲得良好效果[7-9]。

基于MOOC（Massive Open Online Course）理念的混合式教學是一種信息化教育模式，即大規模網絡開放課程，面向社會大眾開放，在我國也稱為慕課，MOOC為婦產科繼續教育提供了豐富的資源，新的平臺和新的培訓方式[10]。

隨著計算機技術的發展，三維重建和3D打印技術廣泛應用于臨床醫學，在一定程度上能直觀地展示疾病的發展和發生過程。例如核磁共振成像技術動態展示分娩時胎兒在產道中的機轉；婦科腫瘤的三維重建技術展現了腫瘤的起源與范圍，不但為手術治療提高精準導航，還為婦產科手術教學提供新的教學方法。新技術的應用使學生在婦產科學習中對疾病有更直觀和清晰的認識，更有利于將所學的理論知識與臨床實踐相結合。

3 總結

隨著我國全面二孩政策的實施，我國孕產婦有所增加，相應危重孕產婦也明顯增加。因此我們需要更多受到系統化、規范化培訓的醫生為廣大女性提供良好的醫療服務。應用合理的教學手段，結合合理的教學安排，給予合理的教學鼓勵，是培養合格婦產科住院醫師的有效方法。

婦產科教學是一項長期的工作，不可能一蹴而就。需要帶教教師、住院醫師有足夠的耐心和信心，克服臨床工作中的種種困難，共同面對問題，解決問題，循序漸進，最終服務于人民。