重型顱腦損傷伴發高鈉血癥的臨床觀察

林孟強

顱腦損傷是一種臨床醫學上常見的外傷，由于多傷及中樞神經痛，其死亡率和致殘率均較高。重型顱腦損傷是顱腦損傷中最嚴重的類型，并發癥往往增加了患者死亡率，其中水電解質水平的紊亂尤其是血納代謝的紊亂嚴重威脅患者生命[1]，筆者搜集我院50例重型顱腦損傷患者的臨床資料看，分析重型顱腦損傷伴發高鈉血癥的原因以期得到最佳臨床治療方案，現匯報如下。

1 臨床資料和方法

1.1 一般資料

本院顱腦外科2007年1月～2011年1月50例重型顱腦損傷并發高鈉血癥患者，其中男性31例，女性19例，年齡17～62歲，平均年齡為(33±11)歲。車禍29例，高處墜落傷12例，塌方壓傷5例，利器砍傷4例。嗜睡9例，余下41例均昏迷，入院時格拉斯哥昏迷評分(GCS)3～5分34例，6～8分16例。所有傷者病前均身體健康，腦損傷后腦部CT提示：硬膜下血腫17例，硬膜外血腫5例，余下28例是腦內血腫。20例患者采取保守治療，21例患者采取開顱清除血腫并行去骨瓣減壓術。發生高鈉血癥時間≤24h有27例，時間在24h～48h有19例。時間≥72h有4例。本研究中，血清鈉離子濃度150mmol/L以上為高鈉血癥。

1.2 治療方法

入院時或者患者減壓術后常規給予甘露醇降顱壓，采用20%甘露醇125ml每4、6h或8h常規使用，以后逐漸減量。監測患者的生命征，記錄24時的出入量，按正常需要量補充水及電解質，限制患者鈉鹽的攝入，傷后3h左右囑護理人員或者家屬鼻飼溫開水，鼻飼溫開水（250～500）ml/h，每次60ml～100ml，分3～5次鼻飼，4小時后可酌情減量。隔日檢測生化指標，根據指標調整補液量。時間為7～10小時，每日輸液量控制在2000ml～2500ml之間。

2 結果

經過及時搶救，50例患者中45例（占90%）血鈉恢復正常水平，其中時間≤2h有22例，占48.89%（22/45）,其中時間超過2小時，但是≤5h有23例，占51.11%（23/45）。5例患者死亡，其中3例死于肺部感染，2例死于多臟器衰竭。

3 討論

顱腦損傷患者在急性期或者開顱手術后容易并發腦水腫，對于此種情況臨床醫生往往采取脫水降顱壓的措施，以期降低腦水腫的發生率，患者在短時間內將體內的水分以尿液形式排除，導致高滲性脫水。由于顱腦損傷導致意識障礙，多數患者不能主訴口渴，臨床表現為煩躁、易激怒、認知障礙、肌張力增高、抽搐、昏迷，是原有的病情加重，嚴重影響預后。做為顱腦損傷的嚴重并發癥之一，高鈉血癥的發生主要是由于機體內的血鈉含量絕對升高或者由于脫水治療后水分減少，血鈉含量相對升高。與顱腦損傷中血鈉水平正常患者相比，并發高鈉血癥患者的預后明顯較差，和病死率有明顯的相關性[2-4]。

筆者認為重型顱腦損傷后并發高鈉血癥的主要原因有以下幾點：(1)重型顱腦損傷引起的中樞性高鈉血癥，其發生機制可能是由于下丘腦及其周圍結構損傷后，位于此部的滲透壓感受器或渴感中樞功能出現障礙，導致滲透壓感受器閾值上升，機體排鈉減少而出現高鈉血癥。(2)與位于腦內穹窿下部的容量感受器異常有關。(3)顱腦損傷時，交感神經的興奮性增高，此時交感神經末梢釋放的過量去甲腎上腺素(NE)作用于ADH分泌神經元使其分泌減少。其結果將使腎臟排泄量增多。(4)腦損傷作為有害刺激使機體產生應激反應，血ACTH濃度隨之增高，糖皮質激素也相應增多，激素分泌增多使鈉排泄減少[5-6]。

目前臨床上多通過胃腸道補水來進行血納水平的糾正，治療方法要根據血納水平選擇，血鈉水平處于（150～160）mmol/L之間，在嚴格控制攝入鈉成分的同時，24h攝入量保持在4.5g/d，靜滴10%葡萄糖液以4:1的比例注入胰島素中和，患者鼻飼管內的液體盡量保持無鹽成分。當血鈉濃度≥160mmol/L時，靜脈鈉鹽的攝入應該全部禁止，胃管內以蒸餾水100毫升，于30min內滴完，小劑量的速尿和甘露醇輪流使用。高鈉血癥糾正時應該逐步降低血鈉濃度，速度不宜過快，以免進一步加重腦細胞水腫，降低的速度一般以降低血漿滲透壓2mosm/L/h為適宜[7]。

通過本組病例研究，筆者認為重型顱腦損傷并發高鈉血癥原因多種，通過糾正外部條件后多數能糾正高鈉血癥，所以及時、正確的治療是治療重型顱腦損傷伴發高鈉血癥的關鍵。

[1]欒文忠.重型顱腦損傷與高鈉血癥[J].中華創傷雜志,1997,13(6):363-364.

[2]劉明鐸.實用顱腦損傷學[M].北京:人民軍醫出版社,2009,32(3):77.

[3]金惠銘.病理生理學[M].北京:人民衛生出版社,2009,18(6):11-13.

[4]梁冶矢,欒文忠.重型顱腦傷與高鈉血癥[J].中華創傷雜志.2008,24(2):41.

[5]周歲鋒,侯杰.顱腦損傷與高鈉血癥[J].廣東醫學,2006,27(3):436-437.

[6]徐吉光,陸軍蘭.高血鈉癥對重型顱腦損傷患者的影響[J].中國綜合臨床,2004,20(5):434.

[7]謝海濤,謝才軍,韓富.50例高齡重型顱腦損傷患者臨床分析[J].當代醫學,2011，17(20):87-88.