2019-nCoV嚴重疫情期間一線醫護及相關工作人員的心理防護

陶明 盧眺眺 高靜芳 王曉樂 朱翔貞 劉露

作者單位：310005 浙江中醫藥大學附屬第二醫院（陶明 盧眺眺）

310006 浙江省中醫院（高靜芳 王曉樂 朱翔貞劉露）

當前新型冠狀病毒（2019-nCoV）肺炎席卷全國，鋪天蓋地的疫情信息揪著每個人的心，恐慌、焦慮、緊張、擔憂、無助等情緒不斷彌漫，尤其是此刻沖鋒在救援一線的醫護及相關工作人員，在為挽救生命爭分奪秒的同時承受著巨大的工作壓力和心理應激障礙，可能有不少人已經瀕臨體力和心理的極限，此時此刻如何做好一線救護人員的心理防護和干預、預防心理創傷和應激障礙迫在眉睫。在此，作者結合近日國家衛健委下發的《關于印發新型冠狀病毒感染的肺炎疫情緊急心理危機干預指導原則的通知》［1］精神，根據既往制定的心理危機干預綱要［2］編制《一線醫護及相關工作人員的心理防護手冊》，供奮戰在疫情救護一線的工作人員參考，讓他們能保持良好的狀態應對和處理危機。

1 突發公共衛生事件及其應激反應

1.1 突發公共衛生事件 突發公共衛生事件是指突然發生或者可能發生的直接影響公眾健康和社會安全，需要緊急應對的公共衛生事件，包括生物、化學、恐怖襲擊事件以及重大傳染病、不明原因的群發疾病、嚴重中毒事件、影響公共安全的毒物泄露事件、輻射性危害事件、影響公眾健康的自然災害以及其它嚴重影響公眾健康的事件等。當前的2019-nCoV引發的肺炎短期內在全國蔓延，已被列入甲級傳染病管控范圍，屬于嚴重公共衛生事件。

1.2 受當前2019-nCoV感染肺炎疫情的影響人群分為四級 （1）第一級人群：2019-nCoV感染性肺炎確診患者（住院治療的重癥及以上患者）、疫情防控一線的醫護人員、疾控人員和管理人員等。（2）第二級人群：居家隔離的輕癥患者（密切接觸者、疑似患者），到醫院就診的發熱患者。（3）第三級人群：與第一級、第二級人群有關的人，如家屬、同事、朋友，參加疫情應對的后方救援者，如現場指揮、組織管理人員、志愿者等。（4）第四級人群：受疫情防控措施影響的疫區相關人群、易感人群、普通公眾。上述第一類為高危人群，第二類為中危人群，這兩類人群是心理危機干預關注的重點，第三類和第四類人群的心理危機相對較低，但也是心理危機干預的關注對象。

1.3 突發公共衛生事件對一線醫護及相關工作人員可能造成的心理影響 突發公共衛生事件的心理危機干預是對受不明原因或嚴重病原感染或危及生命情況下所涉及人員或區域進行心理應對及干預的一系列措施。對于一線工作人員，面臨高風險傳染性疾病的醫療救援工作極大地考驗工作人員的心理素質、職業素養和工作作風。研究顯示［3］，在重大應激事件后有相當多的人員會出現程度不等的心理創傷，盡管有70%參與者的心理創傷可自行修復、痊愈，但仍有30%的人會出現一系列心理、生理癥狀且持續較久，日后可出現焦慮、抑郁、軀體形式障礙、進食障礙、睡眠障礙、乙醇或藥物依賴等心理行為問題。突發公共衛生事件導致的嚴重心理創傷主要有：（1）急性應激障礙：是指事件發生后2d～4周內發生的急性心理障礙，多數以焦慮、抑郁、憤怒、易激惹等一般癥狀群和焦慮-警覺性增高癥狀群較為普遍。（2）創傷后應激障礙：是在事件發生1個月后開始出現，與急性應激障礙在診斷標準上有較大重疊性，二者在病程上又可作為一組疾病的2個階段出現。（3）抑郁障礙：被認為是災難性事件發生后第二位常見精神障礙，對災后抑郁障礙的研究僅次于創傷后應激障礙（PTSD），36%的災難相關心理學研究對抑郁障礙做了報道。創傷后應激障礙、抑郁障礙等是誘導自殺的危險因素。

1.4 什么是應激 應激是個體針對意識到的重大變化或威脅而產生的心身整體調適性反應。應激時，人體會釋放多種內分泌激素，如腎上腺素、糖皮質激素、甲狀腺素、胰高血糖素等，引發機體發生一系列生理變化，促使機體做好防御，提高機體的應對能力。應激反應可分為警覺期、抵抗期和衰竭期三個時期，通常稱為一般適應綜合征（general adaptation syndrome，GAS），是由加拿大生理學家Selye（1936）提出，指人體在受到有害刺激時產生的非特異的適應性生理心理反應。（1）警覺期：是機體為了應對外界有害刺激而喚起機體的整體防御反應，故也稱動員階段。面對危險警報或信號，警覺期的反應是警覺性提高、神情更專注、機能全動員、隨時作好應對。如果此時反應遲緩、應對僵持、機能抑制，進不了警覺期，就會被有害刺激擊垮，出現應對失誤。如果警覺反應過度，極度緊張，也會導致應對能力下降。（2）抵抗期：如果有害刺激持續存在，機體通過提高體內的結構和功能水平以增強對應激源的抵抗程度。進入抵抗期的正常反應是高效應對、處理危機問題。所謂高效應對就是忙而不亂、靈活決擇、優化處理、注重效果，同時又能減少資源消耗。如果不能高效應對，就會出現疏忽忙亂、猶豫不決、判斷失誤、焦躁不安、激越沖動，導致無的放矢，應對受挫，浪費資源。抵抗期表現如何，既取決于平時的心理素質、心身健康狀況與專業素養以及險情嚴重程度、資源裝備、團隊合作和組織協調水平等內外因素，也取決于警覺期的準備情況。（3）衰竭期：如果持續處于有害刺激之下或有害刺激過于嚴重，機體會喪失所獲得的抵抗能力而轉入衰竭階段。理想的情況是能夠得到充分休養，或順利度過危機，即不會真正進入衰竭期；積極的動機與情感可以預防衰竭、加速恢復的過程。若應對困難，危機難以度過，頻繁受挫，則會產生負性動機和情感，會使機體進入衰竭狀態。衰竭輕者意味著虛弱、疲憊、淡漠、抑郁等心身不適，重者可以是嚴重的精神障礙。

1.5 應激的常見表現 應激根據反應程度的不同可以出現生理、認知、情緒和行為的改變。（1）生理改變：表現為心跳加快、血壓升高、胃部不適、惡心、腹瀉、疲乏、出汗或寒戰、肌肉抽搐、肌肉酸痛、頭痛、耳朵發悶“聽覺喪失”、皮疹過敏、燒灼感、月經周期紊亂、睡眠障礙或噩夢等。（2）認知方面：表現為記憶減退、選擇性遺忘、對相關事件的警覺性顯著增高；甚至可出現定向問題，如對時間、地點、自身狀態等的認識產生障礙，常有注意力不集中；也可出現思考與理解困難等，如思維活動加快、思維遲鈍或狹窄；還會大腦控制不住不斷呈現災害事件，邏輯推理障礙、計算和決策困難等。（3）情緒改變：表現為悲傷、抑郁、消沉、無助、無望，也可表現為情感麻木、否認、憤怒、焦慮、恐懼、易激惹，或是內疚、責難、感到被遺棄、孤立感等。（3）行為反應：主要表現為工作效率和應對能力下降，容易沖動發怒、好與人爭執，或是沉默寡言，與人疏遠，部分人通過飲酒、吸煙或服用某些鎮靜藥物來轉移痛苦。也可表現為對他人不信任，對環境過度警覺，回避觸發回憶的場景與活動。

1.6 應激程度判斷 應激按照反應的強烈程度可分為：（1）輕度應激反應：警覺性增高，癥狀輕微，持續時間短，不影響個人的日常生活。（2）中度應激反應：癥狀顯著，明顯不安，可持續數日，并影響人的軀體、情感和認知功能。脫離危險現場1周內癥狀會消失。常可觀察到的癥狀有：易興奮、易激惹、情緒緊張、失眠、疲乏不安、工作效率減低。（3）重度應激反應：明顯影響個體的日常生活和工作。原有工作難以勝任，情緒常失控，行為習慣顯著改變，這些反應會持續4～6周。?？捎^察到的癥狀有：反復失眠或噩夢、注意力集中困難、沉默少語，情緒脆弱，行為自我封閉等。

1.7 如何防范心理應激——針對此次2019-nCoV肺炎流行期間一線醫護及相關工作人員維護心理健康的建議 （1）維護安靜有序的醫療工作環境，良好有序的醫療環境有助于一線醫護人員專注于醫療和救援工作，減輕職業疲勞感。（2）保證足夠的休息時間，維持充沛的工作精力，在工作人員足夠的前提下盡可能不采用連續工作狀態。工作疲勞會降低心理承受能力，增加心理創傷的易感性。（3）保持良好的睡眠，良好睡眠有助于恢復生理和心理疲勞，提高機體的生理和心理抗壓能力，因此疫情期間盡量能夠保持睡眠環境的安靜舒適。（4）面對創傷情景，如患者死亡、同事或自己因防護失誤而增加感染風險等情況，如果有人員出現情緒哀傷、不想說話、煩躁不安，或是惡心厭食、心悸不適等早期應激反應癥狀，建議給予安排休息或適當調整崗位。（5）促進人員之間的交流，長時間處于隔離區或穿戴防護設備增加了人員之間交流的難度，要充分利用與他人相處的時間進行交流，或是利用通訊工具進行交流，保持信息溝通和聯系有助于提升自我與集體效能感。（6）避免長時間坐著或站著，經常變換姿勢和體位，定時大幅度擺動肢體或走動，定時做緩慢深呼吸運動，定時適量的活動有助于消除疲勞，緩解壓力。（7）給予支持，傳遞希望。管理人員和同事以及親友之間相互關心、給予支持和鼓勵能夠增強一線醫護人員的信心和斗志，及時傳遞和通報醫療和防控工作的新進展、新成就，讓一線醫護人員看到勝利的曙光將極大地激發他們的工作潛能。

2 一線醫務及相關工作人員的心理壓力及反應

2.1 醫務及相關工作人員面臨的壓力 此次2019-nCoV感染性肺炎傳播給一線醫護及相關工作人員帶來的壓力有以下特點：（1）應對難度高：當前發生的2019-nCoV是一種新型的高傳染性疾病，醫療的可預見性較低、復雜度高、影響范圍大，同時疾病具有傳染性強、傳播途徑不明確的特點，患患者數隨時可能增加，且醫療救護有較高強制性，短期內醫療資源供應不足，嚴重增加了該類事件的應對難度。對疾病恐慌和對個人安全的不確定性也增加了醫護人員的負擔［4］。（2）工作強度大：醫護人員不足、醫療和救援工作量大、救治人數多等因素，一方面導致專業人員連續工作易于疲勞，另一方面醫療救援物資相對不足，臨床工作中需要注意節約有限的醫療資源。同時隔離導致醫護不敢喝水、不敢上廁所，或者穿上成人紙尿褲等，令一線醫務工作人員的工作負擔顯著增加。有研究顯示，大部分的醫護人員感到在隔離病房工作的壓力要高于日常工作環境，其中主要的壓力源與護理患者有關［5］。（3）操作困難多：一線醫護和相關工作人員應對突發傳染性公共衛生事件時，必須佩戴醫用眼罩和帽子，而這些防護設備會對其視覺與聽覺造成一定影響，溝通困難、操作難度增加等，如手套會減弱手的觸感，從而提高靜脈輸液等操作操作難度。（4）心理負擔重：長時間處于高感染風險的工作場所，即使穿戴防護設備其心理負擔也較大，尤其是連續奮戰在醫療一線的工作人員，接觸的對象是確診或者疑似患者，可仍承受著較大的心理負擔。此時如果醫務人員再遭遇意外的心理創傷，如家人也感染或無人照顧，或是因部分患者及家屬未能及時診治而對醫護人員進行攻擊均能使醫務人員的心理防線瀕臨崩潰。

2.2 臨床醫務工作者可能出現的心理應激反應 （1）生理反應：如心悸、胸悶、頭暈、頭痛、惡心、腹瀉、胃痛、疲勞、失眠等。（2）心理反應：主要表現為程度不等的認知減退，注意不集中、記憶減退、思維遲緩、推理和判斷能力降低；情緒不穩，易于煩躁、激動，或是情感遲鈍，對自己經歷的事件感到麻木與困惑；行為任性，因心力交瘁、疲憊而易于生氣，行為易于主觀任性或極端，處事主觀強勢，操作憑經驗行事，隨意違反流程等；沒有安全感，擔心自身被感染，擔心家人的健康，不滿情緒增加，抱怨增多，工作效率降低；自控能力下降，缺乏耐心，易憤怒或沖動，與他人交流不暢；睡眠出現問題，如入睡困難，噩夢不斷，易于驚醒等。持續的生理和心理反應將導致職業耗竭感增加。覺得自己幫不了患者，而懷疑自己的職業選擇，感到無助、絕望、無價值感；感到自己的問題與患者相比微不足道，對于自己也需要接受幫助覺得難堪、羞恥；覺得自己本可以做得更好、更多，懷疑自己是否已經盡力而產生內疚感、罪惡感；出現過多的為病患感到悲傷、憂郁等。一項對埃博拉病毒爆發后心理健康影響的研究表明，直接接觸過患者的人群發生創傷后應激障礙的風險高于未直接接觸的人群，而親眼目睹患者出現嚴重癥狀的人也增加了另一種心理創傷的體驗［6］。

2.3 少數難以適應者會出現較嚴重的精神障礙 （1）焦慮抑郁障礙：長期緊張的臨床工作心身壓力均較大，當面臨更高風險和壓力的工作時較易出現焦慮障礙、恐怖或強迫障礙、疑病障礙、心境惡劣、抑郁障礙等。（2）應激相關障礙：急性應激反應（急性心因性反應）、創傷后應激障礙——延遲或／和持久的反應、適應性障礙——焦慮和抑郁相互伴隨的混合狀態。（3）精神病性障礙：精神運動性興奮、偏執、譫妄或幻覺妄想狀態。

2.4 需要特別關懷的群體 （1）直接在2019-nCoV定點醫療機構隔離區內工作的醫護人員。（2）平時體弱多病，健康狀況不良者，不適合在2019-nCoV診療的高危高壓環境下工作。（3）年齡較大、懷孕或臨床應對能力不強者，也不適合在高危高壓環境下工作。（4）家庭或社會支持不足、平時情緒不穩定者在高危高壓環境下工作需要多加關注。（5）既往有心理創傷反應經歷，平時經常失眠，易于焦慮抑郁，或有神經癥傾向的人員也需予以關注。

2.5 心理狀態的簡易自我評估 由浙江省中醫院精神衛生科自主設計的醫療機構通用心理狀態簡化篩查量表（Mental Health Simple Screen，MHSS）（見表 1），2019年在全國 60家綜合醫院，臨床應用較好的信度和效度。建議工作人員可以定期進行自我評估。

表1 心理狀態簡化篩查量表

3 心理危機的防范和干預

3.1 心理危機干預的指導原則 2020年1月26日國家衛健委發布肺炎機制［2020］8號通知，針對當前疫情發布緊急心理危機干預指導原則，明確干預目的是為受影響人群提供心理健康服務，為有需要的人群提供心理危機干預；積極預防、減緩和盡量控制疫情的心理社會影響。針對醫護及相關人員，通知指出一旦呈現過度疲勞和緊張，甚至耗竭，焦慮不安、失眠、抑郁、悲傷、委屈、無助、壓抑、面對患者死亡挫敗或自責；擔心被感染、擔心家人、害怕家人擔心自己；過度亢奮，拒絕合理的休息，不能很好地保證自己的健康等狀態，就可能需要進行心理干預。心理干預的基本原則：定時輪崗，自我調節，有問題尋求幫助。心理干預的基本措施：（1）參與救援前進行心理危機干預培訓，了解應激反應，學習應對應激、調控情緒的方法。進行預防性晤談，公開討論內心感受；支持和安慰；資源動員；幫助當事人在心理上對應激有所準備。（2）消除一線醫務工作者的后顧之憂，安排專人進行后勤保障，隔離區工作人員盡量輪換1次/月。（3）合理排班，安排適宜的放松和休息，保證充分的睡眠和飲食。盡量安排定點醫院一線人員在醫院附近住宿。（4）在可能的情況下盡量保持與家人和外界聯絡、交流。（5）如出現失眠、情緒低落、焦慮時，可尋求專業的心理危機干預或心理健康服務，可撥打心理援助熱線或進行線上心理服務，有條件的地區可進行面對面心理危機干預。持續2周不緩解且影響工作者，需由精神科進行評估診治。（6）如已發生應激癥狀，應及時調整工作崗位，尋求專業人員幫助。

3.2 及時識別心理問題 一線醫護人員在臨床工作中除了出現前面所述的生理和心理癥狀外，還可表現出內疚、無助、無望、控制不住流淚、不與人交流、不想講話或講話不連貫、精神崩潰、疲乏消沉、記憶喪失等，常提示需要尋求心理幫助。2008年5月19日衛生部發布的《緊急心理危機干預指導原則》中附帶了一個精神健康篩查工具“心理健康自評問卷（Selfreporting Questionnaire 20，SRQ-20）［7］。SRQ-20 是 世 界衛生組織 （WHO）發布的精神失調簡易快速篩查工具，而且是針對發展中國家設計的，可供評估心理問題參考。

3.3 心理防護（干預）的基本策略 針對醫護人員心理干預的基本策略是：加強溝通、釋放壓力、消除疲勞、增加信心。具體操作策略：（1）加強溝通：交流信息，傾聽感受，確認體驗，建立信任。（2）釋放壓力：鼓勵表達，澄清問題，明確信息，建立認同。（3）消除疲勞：按時作息，定期休整，理解反應，構建常態。（4）增加信心：傳遞希望，明確目標，專題討論，團隊協作。

3.4 不同任務階段的具體心理防護（干預）措施 （1）任務前干預：參與救援前進行心理危機干預培訓，了解應激反應，學習應對應激、調控情緒的方法。進行預防性晤談，公開討論內心感受；支持和安慰；資源動員；幫助當事人在心理上對應激有所準備。（2）任務中干預：基本原則是定時輪崗，自我調節，有問題尋求幫助。①消除一線醫務工作者的后顧之憂，安排專人進行后勤保障，隔離區工作人員盡量輪換1次/月。家庭有困難的需要安排志愿者協助家庭生活，比如家中的老人和孩子的照顧和接送，讓醫務工作者可以安心投入工作。②合理排班，安排適宜的放松和休息，保證充分的睡眠和飲食。盡量安排定點醫院一線人員在醫院附近住宿。③在可能的情況下盡量保持與家人和外界聯絡、交流，從家人的支持中吸取溫暖和力量。④接納自己的負面情緒，合理宣泄：允許自己示弱，當感覺到無法承受壓力時，請及時對負責領導訴說，按照自己的能力去做事情。也允許自己在悲傷難過感動時哭泣。千萬不能自我貶低，甚至上升到自我價值上，失去對生活的希望。⑤接受不完美和失?。横t學不是萬能的。盡自己全力去救治患者，不要在出現無力感或者挫敗感后無限制地打壓責備自己。⑥空余時間進行適當的放松訓練：進行深呼吸放松訓練、冥想（意念放松/入靜）、正念（平常心態、初心面對、身體掃描、信任自己、接受現實、順其自然）等。相關指導語和信息在網上可以順利查到。⑦按照自愿原則，可以利用時間空隙進行同伴支持：有共同經歷的醫務人員互相交談，傾吐心聲，宣泄情緒，最好有心理咨詢人員引導，有條件的可以開展巴林特小組活動。⑧如出現失眠、情緒低落、焦慮時，可尋求專業的心理危機干預或心理健康服務，可撥打心理援助熱線或進行線上心理服務，有條件的地區可進行面對面心理危機干預。持續2周不緩解且影響工作者，需由精神科進行評估診治。⑨如已發生應激障礙，應當及時調整工作崗位，尋求專業人員幫助。（3）任務后干預：重大公共衛生事件后心理問題在相當長一段時期仍會持續出現［8］。不可忽視一線醫護人員的心理關懷，基本策略關注心態、傾聽感受、評估睡眠、消除疲乏、必要時提供陪伴或安排療養休整。

3.5 心理干預的基本技巧 （1）傾聽：在與求助者交流中要耐心傾聽以明確對方的感受、想法、需要及情緒狀態，在積極關注對方講話內容的同時，還要注意講話的音量、語調、音調、語速，尤其需要注意講話的方式，有時比講話的內容更重要。（2）確認感受：幫助對方識別出與其體驗有關的情緒狀況，增加其對自己感受的意識且對交談者情感體驗表示出認同，與之建立起基本的信任關系。（3）正?；鹤寣Ψ矫靼灼渌洑v的感受是正常的，讓對方說出自己的感受，有助于舒緩煩躁或焦慮、緊張感，積極地加強、鼓勵對方感受的表達。注意，正?；氖瞧涓惺?，而非其行為（憤怒的感受，不是真正的虐待、辱罵他人的行為）。（4）簡短重述：其目的是傳遞對其所談內容的理解，對內容的澄清或對其所談內容的總結，包含所談的內容和感受。簡短重述的內容一定要簡短，而且不能重復對方的相同話語。要協助對方識別其所遇事件的感受和體驗，如果誤解了對方的感受，一般情況下其會加以糾正，并告知其真實的感受。（5）澄清：有時言語表達的方式可能不清楚或雜亂，會將問題的重點放在其他方面，要幫助對方陳述其自己的事情、感受。（6）提問：一個好的提問方式可促進交流的有效進行，有利于表達出對所談話題的興趣，資料的收集，對事件的專注。不同的問話方式會產生不同的效果。常用的提問方式有：開放式問話、封閉式問話、引導性的問話等。

3.6 心理危機干預人員的自我保護 （1）團隊。加強團隊成員之間的交流與協作，增強團體成員的互動，既有利于發揮機體智慧，也有利于提高團體成員的認同感，增強心理抗壓能，是保護專業工作者的重要方法。（2）換崗制。定期輪換崗位，避免長時間高強度工作狀態導致疲勞，心理承受能力降低，尤其對于在隔離區域內或是在噪雜環境下工作的專業人員，疲勞和厭煩極易影響工作效率和狀態，不易獲得預期的成果。（3）輪休。定時休息，避免連續工作的疲勞，確保身體處于良好狀態，工作精力充沛，有助于提高心理抗壓能力和專業工作效率。（4）提供休息場所。在脫離危機區域設置安靜的休息區能夠確保專業人員得到良好的休整，并及時舒緩心理壓力。（5）及時識別癥狀。心理危機干預人員在于一線醫護及相關人員工作中也面臨同樣的壓力，下述表現常是心理危機發生的早期信息，需要及時識別和處理。如言語不連貫或語速較快，缺乏耐心；不與他人交流，言語顯著減少；無法控制哭泣或其他情感反應；逼真的幻像或創傷性情景重現。一旦出現上述表現，心理危機干預人員需要立即脫離工作崗位尋求精神衛生?？迫藛T的幫助。