保留部分尿道黏膜雙源激光治療BPH的優勢分析

邵勝鵬 蔡萬松 聞立平

良性前列腺增生（BPH）的發病率隨男性的年齡增長而逐步升高，＞50歲患病率為30%［1］。隨著老齡化的到來，我國前列腺增生的人數將越來越多。傳統BPH手術的金標準是前列腺電切術（TURP）［2］，然而TURP術后有排尿困難、尿潴留、腎功能不全等并發癥［3］及高達14.7%再手術率［4］無法滿足患者的需求。改良手術方式減少手術并發癥讓患者有良好的生活質量越來越迫切。經尿道前列腺鈥激光剜除術（HoLEP）作為一個新興的手術方式有其良好的發展前景。與傳統TURP相比，HoLEP的圍手術期并發癥發生率較低并且導尿管留置時間較短［5-6］。但術中止血困難，術后逆行射精及術后尿失禁等不足之處依舊限制HoLEP的普及。而保留部分尿道黏膜雙源激光前列腺三分法剜除術作為一種改良HoLEP手術有望改善這些不足之處。

1 前列腺鈥激光剜除術的優勢及現狀

HoLEP是一種利用鈥激光精確切割功能來模擬開放性BPH摘除術的微創手術方式，該方法具體是沿前列腺外科包膜將增生腺體剜除后推入膀胱內，而后用組織粉碎器粉碎后吸出。

許多研究針對鈥激光及傳統TURP治療BPH的療效進行薈萃分析，結果指出：鈥激光相較于傳統TURP在治療效果、輸血率、導管留置時間和住院時間均有優勢［7-8］。而Cornu JN等［9］進行的一項薈萃分析也指出相對于傳統的單電級電切術（M-TURP），HoLEP的圍手術期并發癥及術后短期并發癥發生率更低。同時鈥激光手術也可以安全地用于接受抗凝治療或有出血性疾病的患者并且對不同大小前列腺均有較好的療效［5，10］。相較于傳統的金標準TURP，HoLEP有多方面的優勢，但收集2011～2015的ACS-NSQIP關于BPH手術的趨勢數據［11］會發現每年進行的最常見的手術是TURP，而HoLEP僅有4%～5%。如今HoLEP的使用并不是很普及，主要是對設備成本、手術學習曲線、逆行射精率高和短暫性尿失禁的擔憂［12］以及術中組織粉碎時可能損傷膀胱限制了泌尿科醫生對HoLEP的采用。保留部分尿道黏膜雙源激光剜除術作為一種改良HoLEP手術有望改善這些手術并發癥。

2 雙源激光的優勢

傳統HoLEP術中由鈥激光同時擔任切割和止血任務。在術中止血時，針對不同的出血量需要改變光纖與組織間的距離來達到止血的目的。因此，尋找激光光纖尖端和組織之間的合適距離在術中是至關重要的［13］，這對手術醫生是一個較大的挑戰。而相比于傳統HoLEP，雙源激光在鈥激光的基礎上加入了適宜術中止血的Nd：YAG。兩種激光各有優勢，在術中相互配合能很好地處理術中切割、止血問題。

鈥激光（Ho：YAG）是通過氪閃爍光源來激活嵌在釔鋁石榴石上的鈥元素，進而產生脈沖式近紅外線的激光。鈥激光的波長為2140nm，接近于水對激光的吸收峰值。并且由于激光在媒介的吸收系數和穿透深度負相關，其具體表現形式由激光的波長決定［14］，即鈥激光只被組織中的水吸收。組織吸收了鈥激光后，完成了光能轉化為熱能的過程，隨著熱能積累到一定程度，組織中的水開始氣化，進而產生爆破切割效果。由于鈥激光在組織中的穿透深度只有0.40mm，周圍組織吸收到部分光能，產生足以使蛋白質變性的熱能，形成凝固層，可達到止血的效果且不易損傷手術野深部的組織。

而Nd：YAG［15］的波長決定了其能量可以被組織內的血紅蛋白選擇性地吸收，穿透的深度約200～400μm，對直徑＞0.5mm的血管仍有很好的止血效果［16］并且對深部組織的影響更小［17］。BPH患者的尿道括約肌復合體被增生的尿道周圍腺體和移行帶壓縮成外科包膜［18］，在HoLEP手術過程中容易被激光損傷。然而由于前列腺增生腺體的血供較外科包膜的明顯豐富這一解剖學特點，使用Nd：YAG在分離外科包膜止血時不僅可以顯著降低穿孔的概率，更加有利于減少由于前列腺括約肌與尿道橫紋括約肌損傷引起的術后尿失禁問題［19］。

3 改良HoLEP手術的優勢

目前HoLEP的手術方式主要包括三葉法、雙葉法和整葉法。三葉法即在精阜近端橫斷前列腺中葉并以此切割線作為標記線，再分別在膀胱頸5、7點位置沿分葉溝切至標記線位置。自下而上剝離中葉，深至外科包膜。而后分別剜除前列腺兩側葉。“雙葉法”即于5點或7點位置取單膀胱頸切口，切除一個側葉后一起切除中葉和另一個側葉。單葉法則是在腺瘤上作一切口，而后整葉剜除，切口呈馬蹄形［20］。而改良HoLEP手術方式主要表現在對部分黏膜的保護上，具體步驟如下：（1）分離中葉：首先在距離精阜近端0.5～1cm處橫斷前列腺中葉并以此切割線作為標記線，深度至包膜層（表面光滑，局部可見條索狀血管），再分別在膀胱頸5、7點位置沿分葉溝切至標記線位置，而后于標記線位置向上沿著包膜層分離前列腺中葉至膀胱頸口肌性組織處，并將中葉前列腺組織推入膀胱中。（2）分離兩側葉：于精阜右側前列腺尖部7點位置沿包膜水平順時針分離右側葉至11點位置，暴露11點至1點的外括約肌、尿道黏膜及腺體組織，在盡可能保留尿道黏膜組織的情況下分離前列腺右側葉至膀胱頸口肌性組織處；于精阜左側前列腺尖部5點位置沿包膜水平逆時針分離左側葉至1點位置后以相同的方法剜除左側葉并將兩側葉組織推入膀胱內。（3）組織粉碎：將膀胱中的3葉前列腺組織以組織粉碎器粉碎后吸出。

3.1 保留部分尿道黏膜的優勢 男性后尿道的控尿結構由黏膜下層、假復層柱狀上皮、尿道括約肌復合體、會陰中心腱及恥骨尿道肌組成［21］。其中尿道括約肌復合體是控尿的主要結構，主要由尿道平滑括約肌和尿道橫紋括約肌組成，分別在休息和應激狀態下控尿［22］。一般前列腺鈥激光剜除術在術中并不強調尿道黏膜的保護，術中可能由于器械護套或手術操作誤傷尿道括約肌復合體導致術后尿失禁的概率顯著提高。患者可能需要數月的康復訓練才能恢復對排尿的控制，更有甚者出現終身尿失禁。有研究將2015～2017年間通過HoLEP手術的111例前列腺增生患者納入研究［23］，結果發現術后1個月64例（42.7%）患者出現尿失禁，其中55例（86.1%）出現純粹的壓力性尿失禁。18例（32.7%）在手術后6個月仍然失禁。而改良手術方式保留了膀胱頸部尿道黏膜、尖部尿道黏膜（即11點至1點的尿道黏膜）、精阜及其周圍部分黏膜。由于膀胱頸至精阜包括精阜是由前列腺前括約肌和尿道橫紋括約肌組成［24］，手術過程中保留精阜及周圍黏膜對避免術后尿失禁有重要意義。而保留膀胱頸部的尿道黏膜即保留了膀胱頸部環形肌性組織和尿道黏膜，保留尖部尿道黏膜則有助于術后殘留黏膜形成屋檐狀，進而增加尿道關閉面積，這些肌肉，黏膜的保留明顯降低了術后尿失禁的風險。新近的研究表明無論是等離子剜除術還是電切術，保留部分尿道黏膜的改良手術方式均能顯著降低術后尿失禁的發生概率［25-26］，然而改良HoLEP相較于傳統HoLEP在術后尿失禁改善方面的相關研究有限。此外，有研究表明逆行射精主要與術中膀胱頸部的損傷與精阜近端前列腺組織的收縮功能受損有關［27-28］，有研究表明術中保留精阜近端＞1cm范圍內的組織和黏膜有助于改善HoLEP術后逆行射精［29］。

3.2 三分法的優勢 三分法”相比“二分法”和整葉法手術過程中解剖清晰，更利于解剖平面的分辨，避免手術過程中誤傷外科包膜。雖然有研究表明“整葉法”相比傳統“三分法”總手術時間短［30］，但這是建立在術者為經驗豐富的外科醫生的基礎上。“二分法”及“整葉法”對術者的要求較高，而相對簡單的“三分法”方式可能更加適合初學者。此外，“三分法”方式優先切除中葉，后分別切除雙側葉，如術中患者表現出無法耐受，可于中葉切除后即終止手術，一定程度上在改善下尿路癥狀（LUTS）的同時兼顧了手術的安全性。

4 小結與展望

從上世紀90年代初Ho：YAG首次被用于BPH手術以來，HoLEP正在被越來越多的泌尿外科醫生所接受。針對HoLEP的一些不足之處也做了許多改進使得該技術越來越成熟。保留部分尿道黏膜雙源激光前列腺三分法剜除術在繼承了傳統鈥激光剜除術的優點之外還在術后尿失禁，術后逆行射精等主要不足之處做了改進。但具體的療效及患者滿意度仍需大數據臨床研究支撐。同時鈥激光的一些其他改進方式也在積極研究中，例如術中經直腸超聲［31］及術前橫斷面成像［32］的運用。HoLEP作為一種高效，安全的治療方法值得推廣應用并且不斷改良以適應患者的需求。