子宮瘢痕憩室研究進展

馮晶晶 王荷丹 呂雯

作者單位： 310053 浙江中醫藥大學第二臨床醫學院（馮晶晶 王荷丹）

310012 浙江省立同德醫院（呂雯）

近年來剖宮產率在世界范圍內廣泛上升，尤其是中國，世界衛生組織提出將剖宮產率控制在人口水平的10%～15%之間，與母體、新生兒和嬰兒死亡率的下降緊密相關［1］，當超過這個水平，剖宮產率的增加不再與死亡率的降低相關。研究報道指出當剖宮產率＞50%時，可能會導致一系列的并發癥［2］，其中最常見就是子宮瘢痕憩室（cesarean scar defect，CSD），與各種婦科及產科疾病相關。目前CSD形成機制、臨床表現、診斷治療缺乏統一的指南標準，本文就子宮瘢痕憩室相關熱點進行綜述。

1 CSD的發病機制

CSD是指在子宮前壁下段剖宮產切口可見宮腔內凸向漿膜層的楔形缺損，缺損區可有積液，界限模糊，內透聲欠佳，該無回聲區子宮肌層較薄甚至缺失深達漿膜層，月經期子宮前壁下段楔形缺損可有不同程度增大［3］，CSD與剖宮產密切相關，但具體病因目前尚未明確，可能存在的發病機制如下。

1.1 解剖位置 子宮頸處存在大量粘液腺，剖宮產術后宮頸粘液栓堵塞于宮頸管內，導致宮腔內的血性惡露排出受阻，影響子宮收縮，增加了產后出血量，延長了血性惡露排出時間；另一方面當剖宮產切口位置過低時，切口愈合時產生的粘液能使縫線邊緣處子宮肌層組織擴張［4］，甚至誘導子宮肌層裂開，此外粘液的聚集可形成大囊腫或者更大的憩室。在超聲和宮腔鏡檢查中，這些較大CSD常存在于較低位置，并且粘液產生與囊腫密切相關。目前已經被證實，當子宮擴張至最大位置行剖宮產手術，在子宮體和子宮頸之間找合適的位置比較困難，也更加容易形成憩室［5］。

1.2 縫合方式 目前很多學者認為就臨床結局而言，雙層縫合與單層縫合相比并不具有勢（CSD發病率相近，在后期妊娠發生子宮裂開和破裂沒有差異），但雙層縫合能使剩余子宮肌層（residual myometrial thickness，RMT）厚度增加約2.2mm。目前很多學者專注于單層和雙層子宮縫合，并未考慮到縫合技術上的變化差異，例如鎖邊縫合和非鎖邊縫合，間斷縫合和連續縫合，是否將子宮內膜全層縫合。在一項包括三篇文章和602個患者的Meta分析中，采用單層子宮鎖邊縫合方式較非鎖邊縫合會增加子宮破裂的風險［6］。這項meta分析的結果與Jelsema等的假設一致，鎖邊縫合方式使組織血管化受阻，形成絞窄性壞死［7］。在另一項研究中，與采用雙層鎖邊縫合相比，無鎖邊雙層子宮縫合方式在6周后的隨訪中可以顯著增加RMT［8］。因此在單層縫合和雙層縫合的基礎上，應將縫合技術也納入Meta分析范圍內。

1.3 早期粘連 子宮肌層損傷和子宮前壁異常形成的早期粘連可以增加CSD的發病率，形成的粘連牽拉切口的邊緣影響愈合，這種情況最常見于子宮后傾，據調查顯示這類患者形成的憩室更大，而且瘢痕厚度小于周圍肌層厚度的50%是前傾子宮的2倍，對于這種說法可靠的解釋是，子宮前壁的拉伸主要基于屈曲軸，這也許可以解釋為何減少了愈合組織的血液流動。另一種說法可能與灌注損傷、缺氧影響瘢痕愈合，導致膠原蛋白的生成減少，延長愈合時間［4，9］。

1.4 感染 15%女性的CSD與分娩時和產后的感染有關，包括絨毛膜羊膜炎、產后創面感染和子宮內膜炎，絨毛膜羊膜炎的診斷標準是分娩期發熱和炎癥指標上升（C-反應蛋白和白細胞），伴有產婦或嬰兒心動過速［10］。

1.5 影響傷口愈合的因素 研究報道指出CSD形成與BMI、自身代謝、瘢痕體質、子癇前期、貧血、早期羊水破裂、糖尿病還有高血壓有關，與這些疾病關系的具體機制仍不清楚，可能疾病本身影響傷口愈合和血流動力學［11］。

2 CSD臨床表現

目前來院就診的CSD患者癥狀主要如下：異常子宮出血、慢性盆腔痛、盆腔炎、外陰炎、陰道炎、性生活困難和不孕等［12］。月經淋漓不凈一方面改變了卵泡期粘液質量，降低子宮頸精子的運動能力阻礙受精過程，從而導致不孕，另一方面異常子宮出血也會導致憩室附近肌肉纖維收縮力下降，進而加重憩室［13］。CSD患者再次妊娠后會出現子宮瘢痕妊娠、胎盤植入、瘢痕裂開甚至子宮破裂，在超聲下發現50%CSD患者再次妊娠發生子宮破裂的風險≤2%，但是當RCM低于周圍肌層的50%，子宮破裂的風險將增加5%，超聲不應作為子宮破裂的預測指標［14］。胎盤植入也是剖宮產術后常見的并發癥，Bowman等［15］學者對70000例剖宮產術后患者進行隨訪，發現在下一次妊娠中發生胎盤植入（Placenta incre）的概率為0.27%，而在2，3次剖宮產后胎盤植入風險最高可達4.9（95% CI 1.7-14.3）和7.7（95% CI 2.4-24.9），胎盤植入的風險隨著剖宮產次數的增加而增加。

3 CSD診斷

目前CSD臨床表現癥狀不一，有些甚至無臨床表現，還需要輔助檢查加以診斷。

3.1 經陰道超聲（transvaginal ultrasound，TVUS） CSD在超聲下表現為無回聲的三角形或者憩室，甚至有些表現為高回聲的子宮內膜［16］，其形態不一，有三角形、半圓形、長方形、圓形、水滴狀和囊腫狀等。Van der Voet等［17］發現剖宮產術后的女性單獨使用超聲檢查可以發現49.6%的CSD患者，而將TVUS與凝膠灌注超聲（gel instillation sonohysterography，GIS）相結合，可發現64.5%的患者。在TVUS下CSD患者子宮長度（7.3cm）大于非CSD患者（6.9cm），子宮的寬度（3.8cm）無差異；在CSD處子宮肌層厚度（7mm）在GIS下較非CSD患者（9.6mm）薄（P＜0.001）［18］。有些學者發現一旦CSD子宮肌層厚度低于正常肌層的50%時，異常子宮出血的風險就會增加6倍（OR 6.13，95%CI 1.74～21.63）［12］，目前為止TVUS是異常子宮出血中診斷CSD最有效的手段之一。三維陰道超聲從垂直冠狀面更加直觀的反映CSD，同時提供憩室形態、大小和體積，空間位置更加精確，且診斷陽性率明顯優于二維超聲。

3.2 子宮輸卵管碘油造影（hysterosalpingography，HSG） HSG是指經陰道向宮腔注入碘油，在X線攝片下，觀察宮腔CSD及輸卵管通暢情況，通常適用于不孕患者來判斷宮腔和輸卵管的解剖學改變，但對微小憩室及不規則憩室容易漏診［19］。CSD常見顯影部位為子宮下段、子宮峽部和宮頸內口，在HSG下可以明確地診斷出CSD，可以與宮頸腺體、子宮肌瘤、宮腔粘連和子宮腺肌癥所致的囊腔加以鑒別［20］，但無法判斷肌層厚度。

3.3 MRI（magnetic resonance imaganing） MRI作 為 無 創、無輻射的檢查方式，尚未廣泛應用于異常子宮出血和不孕的診斷，但是可以精確定位瘢痕憩室位置，在T2加權上表現為在剖宮產瘢痕位置處≥1mm寬的無回聲暗區，并且可以測得憩室深度（基底部和頂端的垂直距離）、寬度（基底部的距離）和殘余子宮肌層厚度（子宮漿膜層到憩室頂端的距離）［21］。MRI在判斷本身憩室的同時，也可以用于子宮周圍附件、膀胱和直腸等情況的判斷，為診斷提供準確依據，但由于本身費用昂貴，較少應用。在增強MRI下，CSD長寬深度較普通MRI大，主要考慮注入生理鹽水后，其體積隨著壓力產生一定變化，所以對于CSD患者來說在月經期經血流入憩室后，CSD體積增大后更加容易被發現，而在非月經期體積變小后不易發現。

3.4 宮腔鏡（hysteroscope） 宮腔鏡被稱為診斷CSD的金標準，宮腔鏡下可以直觀的看到憩室深度、寬度和大小，以及憩室的積血和附近粘連情況，但是和HSG一樣無法判斷肌層厚度。

4 手術指征

目前為止關于CSD尚未有統一的手術指征，因剖宮產術后經期延長影響正常生活、有再生育要求者居多，仍需要大量的臨床試驗和數據來論證。

5 CSD治療方法

5.1 藥物治療 有文章指出藥物治療對CSD引起的異常子宮出血有效，Van等［22］讓CSD術后患者口服避孕藥（0.5mg孕激素+0.05mg雌激素）3個月，隨訪6個月后在超聲下發現瘢痕區域開始縮小和血管化。類固醇激素對血管畸形作用曾報道可能是通過改善內皮細胞功能來實現的，但避孕藥有一定禁忌證，不適用于＞40歲者使用，且長期用藥部分患者依從性差。

5.2 宮內節育器 曼月樂即左炔諾孕酮宮內緩釋系統（LNG-IUS），最初開始用于避孕，后來的研究發現可以用于減少月經量、改善經期疼痛、減少子宮內膜息肉復發等［23］，放置曼月樂后可以改善陰道出血情況，主要是減少月經量或者閉經，但對少部分患者也會出現月經淋漓不盡。

5.3 手術治療 目前有宮腔鏡手術、腹腔鏡、宮腹腔鏡聯合和陰式子宮瘢痕憩室切除術。（1）宮腔鏡手術：該手術切除也有多種方式，較低的邊緣處靠近宮頸側憩室邊緣切開引流；同時憩室表面血管增生電凝［24］。對于殘余肌層＞3mm的患者術后進行隨訪，此手術可明顯減少月經淋漓以及月經淋漓帶來的不適，當殘余肌層厚度＜3mm時，則應考慮腹腔鏡下子宮瘢痕憩室切除術。宮腔鏡下子宮瘢痕憩室切除術是這些手術中損傷最小的方式，但是需要憩室和膀胱之間的子宮肌層有充分的厚度，來避免損傷膀胱［25］，不適用于再生育者。（2）腹腔鏡下子宮瘢痕憩室切除術：2008年3例子宮瘢痕憩室修補被報道，憩室的殘余肌層僅被腹膜覆蓋，精確切除CSD邊緣，然后將擴棒引入宮頸管，保持宮頸管與宮腔的連續性，最后利用2-0可吸收縫線縫合子宮切口和關閉腹膜。術后3個月MRI圖像顯示，與術前憩室部位相比，術后肌層可達11mm［26］。一般來說有癥狀女性當殘余子宮肌層厚度＜3mm有生育要求，建議采用腹腔鏡修復，能明顯增加子宮肌層厚度。（3）宮腹腔鏡聯合子宮瘢痕憩室修補術：打開膀胱反折腹膜處，將膀胱推至憩室下緣2cm，利用宮腔鏡光源來定位憩室最薄弱的部位，主刀醫生剪開憩室并切除，最后利用2-0可吸收線間斷全層縫合。利用宮腹腔鏡聯合修補有如下優勢：第一，在腹腔鏡檢查過程中可以將膀胱向下推，充分暴露CSD，可以減少醫源性膀胱損傷；第二，腹腔鏡可直接觀察到盆腔情況，可以同時處理輸卵管、卵巢及子宮肌瘤等病變，并分離粘連；第三宮腔鏡光源引導，準確定位憩室位置和范圍［27］。（4）經陰式子宮瘢痕憩室修補術：患者采取膀胱截石位，先用宮腔鏡探查明確憩室與宮頸部外口的距離，切開陰道前穹窿，推開膀胱，在子宮峽部水平可見CSD，切開瘢痕組織，清除憩室內積血，用2-0可吸收線間斷+全層縫合子宮切口，縫合陰道前穹窿創面，留置導尿。陰式切除修補術有手術簡單、治療徹底、損傷小、術中術后并發癥少、術后恢復快等優點［28］，但對憩室部位較高者手術難度增加，不能同時處理子宮輸卵管卵巢等病變。

6 小結

CSD嚴重影響女性生活舒適度和生活質量，當剖宮產術后患者來咨詢關于異常陰道出血、經期延長、不孕、慢性盆腔痛，我們應首先排除CSD。關于其發病機制有剖宮產的位置、縫合方式、早期粘連和影響切口愈合的諸多因素等，診斷方式主要通過典型的臨床表現和影像手段。CSD根據患者情況選取恰當的手術方法，宮腔鏡聯合下子宮瘢痕憩室修補術，可通過宮腔鏡引導下切除憩室來減少各種損傷，在術中選取恰當的縫合方法，顯著提高CSD治愈率。