茵陳術附湯加減治療乙型肝炎相關慢性肝衰竭陰黃證的臨床研究

朱光輝 陳永青 張榮臻

肝衰竭是多種因素引起的肝臟嚴重損害，導致其合成、解毒、排泄、生物轉化功能發生嚴重障礙或失代償，出現以凝血功能障礙、黃疸、肝性腦病、腹水為主要表現的臨床癥候群［1］。在我國，乙型肝炎病毒（hepatitis B virus，HBV）感染是肝衰竭的主要致病因素［2］，且HBV相關肝衰竭具有病情重、治療難度大、并發癥多、病死率高等特點。慢性肝衰竭（Chronic liver failure，CLF）是我國肝衰竭中的常見類型，其主要致病因素是乙型肝炎病毒的感染。茵陳術附湯與解毒化瘀顆粒均屬于治療肝衰竭的方劑，兩者都以茵陳為主藥，而茵陳又是治療黃疸的要藥。功能“溫化寒濕，健脾退黃”，在臨床上用于治療慢性肝衰竭陰黃證具有明顯效果，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017年10月至2019年7月在廣西中醫藥大學第一附屬醫院住院治療且符合納入標準的患者共60例，男40例，女20例；年齡35～65歲，平均（52.7±8.3）歲。納入標準：（1）中醫辨證為黃疸-陰黃，證屬寒濕阻遏，癥見：身目黃染，色晦暗，腹脹，口苦，神疲乏力，畏寒肢冷，不欲飲食，大便溏薄，舌胖大，苔白膩，脈濡緩；（2）西醫診斷為乙型肝炎相關慢性肝衰竭，診斷標準參照肝衰竭診治指南，即在肝硬化基礎上，緩慢出現肝功能進行性減退和失代償：血清總膽紅素（TBil）升高，常＜10×正常值上限（ULN）；白蛋白（Alb）顯著降低；凝血酶原時間活動度（PTA）≤40%（或國際化標準比率INR≥1.5）等；（3）排除合并造血系統、心腦血管系統、呼吸系統等嚴重疾病的患者；（4）簽署知情同意書。按照隨機數字表將所選患者隨機分成對照組和觀察組，每組各30例，兩組性別、年齡比較差異均無統計學意義（P＞0.05）。

1.2 方法 （1）對照組：臥床休息、減輕肝臟負擔、加強病情監護，給予常規西醫基礎治療：①預防感染及糾正低蛋白血癥；②利尿消腫；③抑制乙肝病毒復制；④護肝退黃、促進肝細胞再生、改善肝臟循環等；⑤輸注冰凍血漿補充凝血因子；⑥預防并發癥，如消化道出血、肝性腦病、肝腎綜合征等。（2）觀察組：在對照組的治療方案上，加用茵陳術附湯，擬方如下：茵陳30g，附子10g，干姜10g，白術20 g，甘草6g。辨證加減：①脾虛甚者，加黃芪、山藥、薏苡仁健脾利濕；②濕邪重者，加豬苓、茯苓、澤瀉以淡滲利小便；③兼有脅痛者，加香附、郁金、柴胡、枳殼以疏肝行氣。1劑/d，用500ml水煎至100ml，分早晚飯后溫服，1個療程為14d。

1.3 評價指標 觀察比較兩組患者治療前后肝功能：總膽紅素、谷丙轉氨酶（ALT）、白蛋白（ALB）、凝血功能：凝血酶原時間（PT）、凝血酶原活動度（PTA）的變化，以及比較兩組患者中醫證候積分的改善情況、治療總有效率。中醫證候積分參照《中藥新藥臨床研究指導原則》進行黃疸、腹脹、口苦、納呆、畏寒肢冷中醫證候積分，每項積分為 0、1、2、3分（癥狀：無者0分，輕者1分，中者2分，重者3分）。

1.4 療效評定 療效評定標準參照《中醫病證診斷療效標準》［3］，分以下三種情況：（1）治愈：患者的中醫證候積分顯著改善，肝功能、凝血功能大致恢復正常；（2）好轉：患者的中醫證候積分、肝功能、凝血功能較治療前部分改善；（3）未愈：指患者的中醫證候積分、肝功能、凝血功能無任何改善或加重。

1.5 統計學方法 采用SPSS 22.0統計軟件。計量資料以（±s）表示，組間比較采用t檢驗，計數資料采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組治療方案對肝功能、凝血功能的影響 見表1。

表1 兩組治療方案對血清TBil、ALT、ALB、PT、PTA的影響（±s）

注： 與治療前比較，*P＜0.05；治療后和對照組比較，#P＜0.05

組別 n 時間 TBil（μmol） ALT（U/L） ALB（g/L） PT（s） PTA（%）觀察組 30 治療前 99.18±15.72 129.53±32.87 28.54±2.11 21.38±1.34 33.97±1.67治療后 37.26±4.24*# 44.60±10.19*# 40.22±0.67*# 15.37±0.85*# 60.63±3.63*#對照組 30 治療前 92.11±13.09 131.97±31.87 29.27±1.98 20.87±1.17 35.00±2.57治療后 41.46±4.97* 62.26±9.47* 38.22±0.59* 16.53±1.27* 54.10±3.05*

2.2 兩組治療前后中醫證候積分改善情況 見表2。

表2 對照組和觀察組中醫證候積分改善情況比較［分，（±s）］

表2 對照組和觀察組中醫證候積分改善情況比較［分，（±s）］

注：與治療前比較，*P＜0.05；治療后與對照組比較，#P＜0.05

組別 n 時間 中醫證候積分觀察組 30 治療前 11.40±2.39治療后 8.70±1.47*#對照組 30 治療前 10.73±1.87治療后 7.83±1.56*

2.3 兩組治愈治療總有效率比較 見表3。

表3 兩組治愈治療總有效率比較（n）

3 討論

黃疸是由于血清中TBil增多，致使鞏膜、黏膜及皮膚黃染，同時還可伴隨納差、神疲乏力、腹脹等臨床表現。目前，護肝、利尿、退黃是西醫治療黃疸的主要方法。在西醫治療的基礎上配合中醫辨證療法治療黃疸效果佳，可促進黃疸更快消退，改善臨床癥狀，減少住院費用。中醫方面，黃疸的病因病機分為：酒食傷脾、濕熱內生，或為積聚內阻、膽汁不疏，或為時邪疫毒、熏蒸肝膽，或為生化不足、血不榮于色，以致身、目、尿俱黃，其病位多在脾、胃、肝、膽［2］。黃疸可分為以下四類：陰黃、陽黃、急黃、虛黃，其治法分別為：溫化寒濕、通利二便及清熱利濕、清熱涼血解毒、健脾生血柔肝。中醫根據病因病機辨證論治，有助于改善患者的癥狀體征、延緩病情發展、提高生活質量等，具有簡廉便效的優勢，可在臨床推廣運用。中醫學認為黃疸主要是由于肝臟失于疏泄，膽汁不循常道溢于外，或血敗不華于色所致，其主要特征為身目尿俱黃。《靈樞·論疾診尺》中云，“身痛色微黃，齒垢黃，爪甲上黃，黃疸也。”《傷寒論》又稱“傷寒發汗已，身目為黃……以寒濕在里不解故也。”并且強調黃疸與濕邪密切相關，其治療原則有“于寒濕中求之”、“利小便”等。茵陳術附湯，出自《醫學心悟》，“陰黃之癥，身冷，脈沉細，乃太陰經中寒濕，身如熏黃……茵陳術附湯主之”，是治療陰黃的代表方之一［4］，具有溫化寒濕、健脾退黃的功效，臨床上常用于治療寒濕阻遏型黃疸。

方中茵陳，味苦、性寒，苦寒能降，故能清利濕熱；入肝膽經，可利膽退黃，是謂中醫治療黃疸之圣藥。研究表明，茵陳在眾多治療黃疸的方劑中使用頻率最高，居于黃疸用藥首位［5］。現代藥理研究表明，茵陳能利膽、保肝，從而在治療過程中發揮退黃的作用［6］。附子、干姜，味辛，性熱，均屬純陽之品，兩者配伍既凸顯了溫陽散寒之力，還可減輕附子的毒副作用，增強溫陽之功，保證臨床用藥安全［7］。《類證治裁》認為，陰黃證是由于脾運化寒濕不利，膽汁疏泄失常，外溢于肌膚，而發為黃疸。因此，治療陰黃宜用溫法，即以溫藥附子、干姜通散寒邪，亦體現了仲景溫法治黃疸的思想［8］。白術，味甘，性溫，具有燥濕利水、補氣健脾等作用。研究證明，白術具有抗炎、提高機體免疫力、調節腸道功能等作用［9］。其中白術的調節腸道功能與中醫學的“健脾”相對應，脾氣健，則水濕得利，黃疸自退。甘草，味甘，性平，功能補脾益氣，調和諸藥。藥理研究表明，甘草具有抗炎、抗過敏、調節機體免疫力等功用［10］。甘草與白術均為甘味之品，甘能入脾，兩者相配更具健脾益氣之功，脾胃得運，則濕濁化，而黃疸可消。

本資料結果顯示，觀察組治療總有效率優于對照組，觀察組患者TBil、ALT、ALB、PT、PTA的恢復、中醫證候積分優于對照組，兩組比較具有顯著差異。結果證明，乙型肝炎相關慢性肝衰竭陰黃證患者采用茵陳術附湯加減治療，能夠有效地改善患者的肝功能、凝血功能，改善患者的中醫證候積分，有助于延緩病情的發展。

目前，肝衰竭的治療難度大，仍有許多問題亟待解決，對于本病解決方案主要是早診、早治、積極預防，而目前的治療方法主要以內科綜合治療為主。結合運用中醫藥辨證治療，能夠有效地改善患者的癥狀體征，提高臨床療效，且口服中藥易被患者接受，有利于提高患者治療配合度，同時還具有簡廉便效等優點，值得臨床推廣應用。