超聲引導下經皮腔內血管成形術治療內瘺狹窄的價值

沈剛 黃海生 王一清

慢性腎功能不全終末期的治療，主要依賴維持性血液透析，自體動靜脈瘺（AVF）是首選血管通路。狹窄是導致AVF失功的主要原因，經皮腔內血管成形術（PTA）可以有效治療狹窄，延長內瘺使用壽命［1］，節約患者血管資源。傳統經皮內瘺血管狹窄球囊擴張術在數字減影血管造影（DSA）引導下操作，有X線輻射損傷。近年來興起超聲引導下操作，具有無輻射損傷，成功率高的優點［2］，受到臨床與患者的歡迎。本院自2016年起開展超聲引導下內瘺血管狹窄球囊擴張術，應用效果良好。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取本院2016年3月至2018年9月使用前臂頭靜脈-橈動脈端側吻合AVF維持性血液透析的終末期腎病患者中，透析流量減少或震顫減弱，進行彩色多普勒檢查。入選標準：存在回流頭靜脈狹窄，狹窄率＞50%，且最近連續3次透析流量＜200ml/min。排除標準：存在瘺口流入動脈側狹窄，瘺口流入動脈近端狹窄或閉塞。共對16例患者施行超聲引導下PTA手術。

1.2 儀器與方法 使用GE Logiq 7彩超，9L探頭，頻率8～12MHz，飛利浦EPIQ5彩超，L12-5探頭，頻率5～12MHz。使用泰茂爾6F血管鞘、巴德5.5F高壓球囊導管。術前常規超聲檢查確定狹窄部位，并記錄下最窄處內徑及峰值流速。常規消毒、鋪無菌巾，探頭套一次性探頭保護套。于頭靜脈狹窄上方6～8cm處局部麻醉后，在實時超聲引導下逆向穿刺成功后，置入血管鞘，注射25mg肝素鹽水后插入超滑導絲。超聲確認導絲通過狹窄部位后，順導絲送入球囊導管，超聲引導下將球囊定位至狹窄位置。球囊注水，壓力上升10～12bar，如果狹窄環還存在，繼續注水至狹窄環消失或壓力上升至24bar為止，并維持1min，重復擴張2～3次。擴張后即時測量原狹窄處內徑及流速，狹窄率＜30%作為手術成功標準。

1.3 統計學方法 采用SPSS 17.0統計軟件。計量資料以（±s）表示，擴張前后數據采用配對t檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

所有患者均一次穿刺成功，順利置入血管鞘。其中12例首次進行PTA手術，第一次注水球囊壓力上升至大約10～12bar時，實時超聲即可以看到狹窄環消失，術后即刻測量內徑明顯增寬，狹窄率＜30%，流速明顯下降。另有4例因擴張后再狹窄再次行PTA手術，其中2例壓力上升至20bar左右狹窄環消失，術后即刻測量內徑明顯增寬，狹窄率＜30%，流速明顯下降。1例因球囊導管無法通過狹窄部位，放棄手術。另1例壓力上升至24bar，重復3次，實時超聲觀察狹窄環有減輕，不能徹底消失，但術后即刻測量內徑較術前僅稍增寬，狹窄率仍＞50%，流速下降幅度小。首次行PTA手術患者成功率為100%，再次狹窄行PTA手術成功率為50%。成功手術患者雜音及震顫均明顯增強。所有成功手術患者術后2～3d內均使用內瘺進行透析治療，流量均能滿足透析要求。成功手術患者術前與術后即刻測量狹窄處內徑、流速（P均＜0.01）比較見表1。3、6個月后通暢率分別為85.7%、57.1%，稍低于國內文獻報道［3］。所有病例未發生靜脈破裂、血腫及感染等并發癥。

表1 PTA術前后比較（±s）

表1 PTA術前后比較（±s）

術前 術后 P值內徑（mm） 1.40±0.32 3.41±0.63 ＜0.01流速（cm/s） 551.8±185.1 163.1±74.2 ＜0.01

3 討論

AVF作為永久性血管通路，是尿毒癥患者的生命線。AVF狹窄的治療中，PTA手術損傷小，成功率高，是目前推薦的治療方法。前臂AVF狹窄通常發生在回流的頭靜脈。傳統PTA手術用DSA引導，是順向穿刺肱動脈，需要旋轉導絲、變換手法方能將導絲經過瘺口送至狹窄頭靜脈處。瘺口處呈U形彎，球囊導管前端有一段硬性部分，通過瘺口較困難。DSA需要使用含碘造影劑，有造影劑過敏風險，而且對患者及操作者均有放射損傷。用超聲引導，是逆向穿刺頭靜脈，更表淺，穿刺更方便。導絲、導管不需要大幅度拐彎即可送達狹窄部位，操作更快速、方便，成功率高。超聲引導不需要使用造影劑，且無放射損傷，對患者及操作者更安全，是AVF回流靜脈狹窄的首選治療方法。

前臂頭靜脈-橈動脈端側吻合AVF單純瘺口狹窄或非常接近瘺口的靜脈狹窄，超聲引導導絲穿過瘺口，進入瘺口遠端動脈然后送入球囊導管，讓球囊部分進入瘺口遠端動脈、部分位于靜脈內進行擴張。當瘺口流入動脈側狹窄，超聲引導逆向穿刺頭靜脈，導絲、導管需要穿過瘺口U形彎進入瘺口近端動脈，過彎困難。即使導絲、導管順利穿過瘺口，必須保持球囊部分進入瘺口近端動脈、部分位于靜脈內進行擴張，球囊注水壓力上升，必然強行將球囊繃直，導致局部血管張力增大，可能會增加血管破裂風險，所以本組病例排除瘺口流入動脈側狹窄。

PTA手術創傷小，術中即可定量評估擴張效果。術后短時間內即可進行透析治療，透析流量明顯增加。隨訪證實3、6個月通暢率較高。由于球囊強行擴張造成內膜撕裂，內膜修復過程中纖維增生，導致再狹窄，遠期再狹窄發生率較高。擴張壓力以超聲實時觀察下可見狹窄環打開即可（見圖1），過高的壓力導致血管內壁的過度撕裂，加速血管壁的纖維化，增加再狹窄的發生［4］。如果放置支架，可提高遠期通暢率［5］。首次頭靜脈狹窄，PTA擴張需要的壓力較低，效果好。再狹窄常發生在原先狹窄的位置，局部內膜增生、纖維化更嚴重，再次行PTA，需要更高壓力，擴張后內徑、流速較術前有改善，但效果不如首次擴張。但本組病例二次擴張例數少，不做統計學對比。發生再狹窄，狹窄通常比較堅韌，普通球囊擴張困難。對頑固性狹窄使用切割球囊擴張效果應該更佳，但不能降低遠期通暢率［6］，且會增加血管破裂、出血的風險，不適合作為首選。AVF發生狹窄時，宜盡早行PTA手術。狹窄時間過久，導致局部纖維化嚴重、管腔閉塞或接近閉塞，導絲或球囊導管難以通過狹窄，容易導致PTA手術失敗。

圖1 擴張壓力下超聲影像圖。A：球囊開始注水，顯示狹窄環；B：狹窄環接近消失；C：狹窄環消失

起初幾例PTA的病例在球囊注水壓力＞8～10bar時，出現局部疼痛。隨著壓力繼續增加，疼痛明顯加劇。后期的病例，球囊導管送達狹窄處后，先在狹窄血管兩側注射少量2%利多卡因局部麻醉，然后向球囊注水擴張，患者疼痛基本消失，顯著提高了患者的耐受性。