兩種不同吻合高度的PPH治療環狀混合痔的療效觀察

陳顯韜

環狀混合痔（Circumferential Mixed Hemorrhoid，CMH）被國家中醫藥管理局列為肛腸科難治病之一，已成為肛腸疾病研究中的重點疾病［1］。臨床上已廣泛使用吻合器痔上黏膜環切術（Procedure for prolapse and hemorrhoids，PPH）治療環狀混合痔，但其近期療效尚可，但容易復發。這與目前PPH吻合位置較高，不能切除內痔有關，為提高臨床療效，降低復發率，作者通過適度降低PPH術吻合高度，可以明顯降低環狀混合痔PPH術后復發率，現總結報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017年1月至2018年1月在本院行環狀混合痔手術治療患者120例作為觀察對象，根據入院時間隨機分為對照組與觀察組，每組各60例。對照組中男33例，女27例；年齡22～65歲，平均（45.20±5.68）歲；治療組中男29例，女31例；年齡23～68歲，平均（46.72±4.89）歲。兩組一般資料比較差異均無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。納入標準：環狀混合痔的診斷符合《痔臨床診治指南（2006版）》［2］，肛門周圍結締組織皮贅增生或伴皮下靜脈曲張，齒線上內痔充血明顯，痔核分布＞3個點位，可伴有內外痔或內痔不同程度的脫出；年齡18～60周歲，性別、民族不限，依從性好，知情并同意。排除標準：原有肛門手術或外傷史者；合并有其它肛管直腸疾病或炎癥性腸病者；妊娠或哺乳期婦女；或伴有心、腦、肺等其它嚴重疾病者。

1.2 手術方法 兩組患者術前均行清潔灌腸排空大便，術中均行腰俞穴麻醉，麻醉滿意后取膀胱截石位，常規消毒會陰后鋪巾。將肛腸吻合器（TST33，天臣國際醫療器械有限公司）配套擴肛器置入肛門并固定，在齒狀線上方3cm處用2-0可吸收線自截石位3點位進針，順時針沿黏膜下層行荷包縫合1圈，旋開吻合器，將抵釘座置入荷包線水平之上，將荷包線兩端收緊并打結，將縫線從吻合器側孔導出并適度牽拉，使脫垂的黏膜組織進入吻合器切除腔內，順時針旋緊吻合器至顯示安全標識后擊發，保持關閉狀態30s，后逆時針方向松開吻合器并緩慢退出。女性患者在擊發前應檢查陰道后壁是否有組織進入吻合腔內，防止造成直腸陰道瘺。吻合完成后檢查吻合口是否出血，若有出血，則用3-0可吸收線縫扎止血。后對不能回縮的外痔做外痔切除術。對照組則在齒狀線上方1.5cm處用2-0可吸收線自截石位3點位進針，順時針沿黏膜下層行荷包縫合1圈，之后的手術操作與對照組后面的操作一致。術后均給予肛腸科常規護理、預防感染、肛門換藥治療。

1.3 觀察及評價指標 觀察兩組治愈率、術中出血、術后疼痛、肛門墜脹、創面愈合時間、肛門狹窄、術后1年內復發率。出血量以ml為單位計算；疼痛程度評價采用視覺模擬評分法（VAS法）：0分為無疼痛；1～3分為輕度疼痛，可忍受；4～6分為中度疼痛，影響睡眠，仍可忍受；7～l0分，重度疼痛，無法忍受。療效標準［3］：治愈：痔核完全消失或萎縮，癥狀完全消失，創面愈合無并發癥；有效：痔核縮小或部分萎縮，癥狀基本消失或有所改善，創面愈合；無效：痔核如前或有所加重，臨床癥狀無消失。術后復發判定：患者排便時有腫物脫出、便血或伴肛門疼痛。

1.4 統計學方法 采用SPSS17.0統計軟件。計量資料以（±s）表示，組間比較采用t檢驗，計數資料采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者術后臨床療效比較 見表1。

表1 兩組患者術后臨床療效情況（n）

2.2 兩組患者術后相關指標比較 見表2、3。

表2 兩組患者術后肛門墜脹情況（n）

表3 兩組患者術后臨床觀察指標情況（±s）

表3 兩組患者術后臨床觀察指標情況（±s）

組別 n 術中出血(ml) 術后疼痛(分) 愈合時間(d) 肛門狹窄(n)復發數(n)觀察組 60 3.4±1.51 1.7±0.57 14.9±1.67 2 1對照組 60 3.2±1.73 1.8±0.65 14.3±1.76 1 8 P值 0.503 0.374 0.060 1 0.038

3 討論

PPH是1998年意大利學者Longo［4］基于“肛墊下移學說”采用吻合器對脫垂的痔上黏膜環形切除以治療痔瘡的一種手術方式。該術式于2000年引入我國，廣泛運用于痔瘡的治療［5］。肛墊下移學說指出［6］：肛墊起閉合肛管、節制排便作用，當彈性回縮能力減弱后，肛墊則充血、下移形成痔。PPH通過切除下移的肛墊組織，起到減積、肛墊懸吊固定、阻斷痔瘡血流的作用。因其具有微創無痛、術后恢復快、能保留齒線等特點，已廣泛運用于環狀混合痔的治療，但其同時也有術后容易出血、肛門狹窄的并發癥，且有因手術醫生操作的差異導致術后復發的可能。目前PPH術對荷包縫合高度無統一規定，常規的荷包縫合高度為齒線上3～4cm，而切除組織一般長度為2～3cm之間［5］，故切除后吻合口一般在齒線上1.5cm以上，不能最大程度的切除內痔，保留的內痔使PPH術后遠期療效并不理想，近期再手術率高［7］。故內痔的殘留是目前PPH術后復發的重要原因。

而普遍認為降低吻合口高度容易傷及齒線，引起肛門狹窄、墜脹等并發癥。作者在前期臨床觀察的基礎上，設計了在齒線上1.5cm做荷包縫合，切除部分痔上黏膜及部分內痔組織、同時保留齒線的手術方案，切除組織長度約2cm，基本為內痔組織，切除后吻合口距齒線約0.5cm左右，可以完整保留齒線。實驗發現本手術方案與目前普遍使用的PPH手術方案相比較，在短期治愈率、術中出血、術后疼痛、創面愈合時間、肛門狹窄無顯著性差異，但觀察組前期肛門墜脹明顯多于對照組，這與吻合口離齒線近，吻合釘或切口局部炎癥刺激齒線附近感覺神經有關，但隨著切口的愈合與吻合釘的逐漸脫落，觀察組肛門墜脹情況減少，與對照組無明顯差異。而通過1年隨訪，發現觀察組復發率明顯少于對照組，這與降低吻合高度，在切除部分痔上黏膜的同時，最大程度的切除了內痔痔核本身有關。

綜上所述，通過適度降低PPH術吻合高度，切除部分痔上黏膜及部分內痔組織的同時保留齒線的手術方案，術后前期易出現肛門墜脹，但可降低環狀混合痔術后復發率，值得臨床借鑒。