聲門下氣道異常致氣管插管意外困難報道一例并文獻復習

何艷 金孝岠 姚衛(wèi)東 魯衛(wèi)華

作者單位：241000 皖南醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院

1 臨床資料

患者，女，40歲，既往體健，ASA I級，術(shù)前無特殊既往病史，無氣促、喘鳴等呼吸困難癥狀，實驗室檢查、胸片、心電圖等檢查均大致正常，擬在全身麻醉下行鼻內(nèi)窺鏡探查術(shù)。靜脈予以咪唑安定、丙泊酚、舒芬太尼、羅庫溴銨全身麻醉誘導，給藥2min后，喉鏡暴露聲門，喉鏡暴露分級（CL分級）為Ⅱ級，7.0mm內(nèi)徑的導管尖端過聲門后，置管遇到阻力，潤滑后反復旋轉(zhuǎn)無效，更換了6.0mm內(nèi)徑的氣管導管，但仍然失敗。考慮患者存在聲門下氣道異常可能。故暫時放棄了氣管插管，行面罩通氣，為明確診斷，使用纖支鏡探查氣管，發(fā)現(xiàn)聲門下4～5cm處氣管內(nèi)徑明顯縮小，但氣道壁光滑、完整，未見明顯凸起、贅生物。由于纖支鏡不能直接測量氣管內(nèi)徑，又使用超聲測量頸部氣管，超聲圖像顯示患者聲門下腔明顯變窄，最狹窄處橫徑約為5.75mm（圖1），作者選擇5.0號氣管導管進行嘗試，順利通過狹窄處，插管成功，套囊充氣后，無明顯漏氣，通氣正常，術(shù)后送PACU 拔管順利，拔管后患者無氣促、憋喘、咽喉疼痛等不良反應。

術(shù)后氣管三維螺旋CT檢查示聲門下約1cm左右的一段氣管管腔明顯狹窄（圖2），最狹窄處僅6mm，與超聲下測量的最狹窄處內(nèi)徑高度一致。再次明確了聲門下腔狹窄的診斷。請耳鼻喉科醫(yī)生會診，考慮為先天性的聲門下腔狹窄，因患者無明顯癥狀，暫不考慮特殊治療。

圖1 超聲下狹窄處氣管橫截面，D表示最狹窄的橫徑

圖2 氣道三維CT成像（正面），D表示最狹窄處的橫徑，L表示狹窄段的長度

2 討論

臨床上，困難氣管插管通常由聲門暴露困難所引起，而由于置管困難所導致的插管困難較為少見。置管困難通常是由聲門下氣道異常所致，導致聲門下氣道異常的原因較多，大致可分為先天性、后天獲得性，先天性如特發(fā)性氣管狹窄、氣管環(huán)［1］、軟骨發(fā)育不全［2］等，后天獲得多由長時間氣管插管后瘢痕攣縮引起，其他可見于炎性增生、腫瘤、感染性疾病等。

但是不同于聲門暴露困難有較多的預測指標和評估方法，這類困難插管常難以預測。成人聲門以下的氣道空間較大，當狹窄超過氣管直徑的70%時，患者才會出現(xiàn)明顯的喘息、哮鳴等呼吸困難的表現(xiàn)［3］。如果患者通常缺乏相應的癥狀和體征，常容易漏診。

導致置管困難最主要的原因是氣管管腔的狹窄。狹窄的位置、范圍或者程度均會導致導管型號、插管深度的抉擇存在一定的困難。而盲目的反復嘗試插管可引起氣道水腫、出血，甚至導致“不同插管，不能通氣”的局面；對一些不穩(wěn)定的氣道，如存在氣道贅生物，插管過程可導致贅生物脫落、出血引起氣道急性梗阻；而如果狹窄的位置恰好位于緊急氣道建立的位置，可引起緊急氣道建立困難，若緊急氣道建立失敗，則可能引起災難性后果。

對于這類困難插管，目前在困難氣道指南中只是指出需要更換小號的導管，但是插管前是否需要明確氣道異常情況，采用何種方法評估氣道異常情況，又應如何進行導管型號的選擇均未明確。

診斷聲門下氣道異常的金標準是氣管CT，CT也能較好的指導導管型號的選擇，但麻醉后，難以實施該項檢查。在本病例中，作者使用纖支鏡確定了氣道異常的性質(zhì)和狹窄大致的位置，同時使用超聲評估氣管最狹窄處內(nèi)徑，并根據(jù)評估的結(jié)果，確定了合適的導管型號，并最終成功插管；這種纖支鏡聯(lián)合超聲檢查的方法可以較好的診斷氣道異常情況，并得出最狹窄處氣管的內(nèi)徑，指導導管的選擇。纖支鏡在觀察氣管壁完整性方面占一定的優(yōu)勢，但在觀察狹窄情況方面，可能會受到操作者的主觀影響［4］，而超聲可以彌補這些不足；在本次病例中，狹窄的位置位于頸部氣管，因此超聲可以較好的測得狹窄處的氣管內(nèi)徑，如果狹窄位于胸骨后的氣管，超聲將無法檢查，但此時可以選擇將氣管導管的末端置于狹窄段以上。

臨床實踐中，如果缺乏相應的檢查設(shè)備時，可以直接選擇喉罩進行通氣，根據(jù)現(xiàn)有的病例報道和臨床試驗，喉罩可以滿足這類患者的通氣［5］，但如遇喉罩通氣效果不佳或者必須行氣管插管，可以選擇適合該年齡段患者最小型號的導管，如成人可以選擇5.5號、5.0號導管，以避免反復更換導管所帶來的損傷；近期，也有學者發(fā)現(xiàn)使用一種較普通氣管導管管徑較小，質(zhì)地更為柔軟，同時導管末端帶有多個側(cè)孔的新型氣管導管進行通氣，也可以取得了良好的通氣效果［6］，且可避免損傷。

根據(jù)插管困難的原因可以將困難插管分為聲門暴露困難和導管置入困難，雖然插管失敗后均應按照困難氣道的處理流程處理，但在第一次插管遇到困難后兩者的處理方式應有所不同。聲門暴露困難，可以選擇可視喉鏡、探條、光棒等工具幫助暴露聲門，但置管發(fā)生困難后應如何進行處理？本病例中作者使用纖支鏡聯(lián)合超聲進行氣道評估，最終插管成功，該方法不失為一種簡單快速的處理方法，但是否有更好的方法處理此種困難插管，值得進一步研究。