兒童結核病467 例臨床分析

徐莉莉 李昌崇

2012 年世界衛生組織首次報道，約有50 萬兒童結核病患者[1]。而世界衛生組織2018 年的報道顯示，2017 年全球約有結核病患者1000 萬例，其中兒童100 萬例，占比10%，因患結核病死亡的大約有160萬人，其中15%死亡病例為兒童[2]。我國是結核病高負擔國家之一，全國第四次結核病流行病學調查顯示，在0～14 歲的兒童中，活動性肺結核的患病率為91.8/100000[3]。兒童結核病的臨床表現及影像學征象不典型，病原學陽性率低，并且由于兒童免疫系統發育未完善，病灶不能被局限，易經血源傳播或隨淋巴系統至全身各器官，引起肺外結核，以及結核性腦膜炎、粟粒性肺結核等重癥結核病，其臨床表現多種多樣，嚴重影響兒童結核病的早期診斷。本研究對溫州醫科大學附屬育英兒童醫院2000 年1 月—2014 年12 月467 例住院結核病患兒的臨床病例進行回顧性分析，為兒童結核病的早期診斷提供經驗，降低誤診率。

1 資料與方法

1.1 研究對象 以2000 年1 月—2014 年12 月收治溫州醫科大學附屬育英兒童醫院的467 例結核病患兒為研究對象。對納入研究患兒的病史、臨床特征、實驗室檢查、影像學檢查、臨床分型等進行回顧性統計分析。

1.2 納入標準（1）住院患兒，年齡≤14 歲；（2）參照中華醫學會兒科學分會呼吸病學組制定的“兒童肺結核的臨床診斷標準和治療方案（試行）”[4]，確診或臨床診斷為結核病；（3）除外結核病復發或因其他疾病再次住院的患兒。

1.3 結核病分型 根據WS196-2001 結核病分類[5]、《實用小兒結核病學》[6]及本研究目的將結核病分為4型：（1）肺結核：包括原發性肺結核、繼發性肺結核、結核性胸膜炎，不納入血行播散性肺結核；（2）單純肺外結核：指結核病發生在肺以外一個部位結核，如淋巴結核（除外胸內淋巴結）、骨關節結核、泌尿生殖系統、消化道系統結核等，不納入結核性腦膜炎；（3）肺結核合并肺外結核；（4）重癥結核病：結核性腦膜炎和血行播散性結核病。

1.4 統計學方法 應用SPSS 24.0 統計軟件對數據進行統計分析，計數資料以百分比（%）表示，非正態分布計量資料以中位數表示，采用Logistic 回歸分析重癥結核病的相關因素，P＜0.05 表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 一般情況 467 例患兒中男281 例（60.2%），女186 例（39.8%），農村人口336 例（71.9%），城市人口131 例（28.1%）；患兒年齡17 天～14 歲不等，中位年齡7.0 歲，0～＜1 歲35 例（7.5%），1～＜3 歲 74 例（15.8%），3～＜7 歲105 例（22.5%），7～＜14 歲253 例（54.2%）。痰涂片陽性7 例，胃液涂片陽性3 例，通過病理活檢確診結核者70 例，其余均為臨床診斷。

2.2 結核病分類 467 例結核病患兒中以肺結核最多見，224 例（48.0%）；重癥結核病156 例（33.4%），其中包括單純性結核性腦膜炎86 例；肺外結核（除外結核性腦膜炎）68 例（14.6%），肺結核合并肺外結核19 例（4.1%），各年齡段相應的臨床分型見表1。

2.3 接觸史情況 有明確結核接觸史95 例（20.3%），無結核接觸史227 例（48.6%），接觸史不詳145 例（31.0%）。有密切接觸史的患兒發生重癥結核病的比例為49.5%（47/95）高于無密切接觸史者（24.7%，56/227），差異有統計學意義（χ2=18.227，P＜0.01）。

2.4 卡介苗接種情況 有明確卡介苗接種史293 例（62.7%），未接種卡介苗151 例（32.3%），卡介苗接種史不詳23 例（4.9%）。卡介苗接種組中重癥結核病占22.5%（66/293），低于卡介苗未接種組（54.3%，82/151），差異有統計學意義（χ2=39.959，P＜0.01）。

2.5 臨床表現與體征 467 例患兒中最常見的癥狀為發熱和咳嗽，發熱363 例（77.7%），咳嗽248 例（53.1%），見表2。

表1 不同年齡段的結核病分布（例）

2.6 輔助檢查

2.6.1 實驗室檢查 白細胞計數升高者221 例（47.3%，221/467），CRP 升 高199 例（42.6%，199/467）；血沉升高者274 例（84.0%，274/326）。腦脊液檢查者129 例，121 例腦脊液陽性（主要表現為白細胞升高，淋巴細胞為主，蛋白含量增高，糖和氯化物降低）。

2.6.2 影像學檢查 肺結核患兒胸部影像學改變主要為肺門、縱隔淋巴結腫大，浸潤、片狀、結節狀影，粟粒樣改變，肺葉不張或者實變，胸膜炎癥，胸腔積液等。胸片異常196 例（69.3%，196/283），胸部CT 異常260 例（98.5%，260/264）。頭顱CT 異常71 例（71.0%，71/100），頭顱MRI 異常45 例（71.4%，45/63）。

2.6.3 免疫學檢測 患兒中行PPD 檢查的共311例，其中PPD 陰性57例（18.3%），PPD 陽性254 例（81.7%）。結核病患兒中，PPD 陰性者發生重癥結核病的比例為66.7%（38/57）高于PPD 陽性者21.3%（54/254），差異有統計學意義（χ2=38.135，P＜0.01）。患兒中行T-SPOT者共65例，T-SPOT 陰性5 例（7.7%），T-SPOT 陽性60 例（92.3%）。

表2 兒童結核病的癥狀與體征[例（%）]

2.7 轉 歸 本組病例中延誤診斷174 例（37.3%），外院延誤診斷129 例，誤診為肺炎者最多見，其他常見的有急性上呼吸道感染、哮喘、病毒性腦膜炎、關節炎、淋巴結炎，其中1 例睪丸輸精管結核被誤診為畸胎瘤。患兒平均住院時間（18.1±14.4）天，其中好轉或治愈406 例，自動出院或轉院58 例，死亡3 例。

2.8 重癥結核病的危險因素分析 首先采用單因素Logistic 回歸分析挑選出有意義變量（見表3），再行多因素逐步Logistic 回歸分析，消除干擾因素，逐步去除不顯著變量，采用最佳模型進行分析，具體賦值如下：無結核病接觸史賦值0，有結核病接觸史賦值1；有卡介苗接種史賦值0，無卡介苗接種史賦值1；PPD 陽性賦值0，陰性賦值1。統計表明接觸史陽性、未接種卡介苗、PPD 陰性是重癥結核病的獨立危險因素，見表4。

3 討論

兒童結核病的分析對于公共衛生管理有著重要的意義。兒童結核代表新近的感染，不僅是當前結核病傳染流行的早期標志，同時也是衡量結核控制水平的一個指標。本組病例中以7～14 歲學齡期兒童最多見，占比54.2%。學校是兒童密集的場所，學齡兒童各組織器官及免疫功能尚未完全成熟，加之自身及家長對結核病防治知識了解不足，容易發生結核病聚集性疫情甚至結核病突發公共衛生事件[7]。有文獻報道，2000—2015 年全國報道了31 起學校結核病聚集性疫情，其中12 起發生在小學和初中[8]。學校結核病防控需要社會大眾和相關部門的高度重視。

其次，兒童結核病癥狀無特異性，臨床表現多種多樣，早期影像學征象往往不典型，肺外結核發生率高，患病前期不易被發現，延誤就診或醫療機構延誤確診的情況時有發生。本研究顯示，兒童結核病臨床表現以發熱和咳嗽最多見，胸片檢查特異性不高，通過涂片找到抗酸桿菌確診者僅10 例，其中兒童肺結核容易與細菌性或病毒性肺炎相混淆。陳彬等[9]研究發現，浙江省初治學生肺結核患者中，延誤診療的學生肺結核患者占總患者數30%以上，誤診使群體傳播危險性大大增加。因此，臨床醫師在日常工作中需要提高對兒童結核病的警惕，診斷時要多方面綜合考慮，早發現、早診斷、及時治療以及隔離。

表3 單因素Logistic 回歸分析重癥結核病相關因素

表4 多因素Logistic 回歸分析重癥結核病的危險因素

兒童免疫系統發育尚未成熟，體液免疫和細胞免疫反應低，更容易發展為重癥結核病。本組病例中有重癥結核病156 例，占比33.4%，通過Logistic 回歸分析發現，有結核病接觸史、未接種卡介苗及PPD陰性是兒童重癥結核病的獨立危險因素[10]。

兒童結核病的傳播通常是由于有痰檢陽性成人結核患者接觸史，主要為家庭及學校相關人員[11]。有資料顯示，有結核病接觸史的兒童結核病發病率比一般同齡兒童高40 倍[12]。本研究顯示，有結核病接觸史的兒童患重癥結核病的風險是無接觸史兒童的2.2 倍。由于兒童重癥結核病的患病潛伏期可能很短，發病時患病成年人通常尚未能正確診斷，所以早期詢問結核病接觸史往往為陰性[11]。對此，臨床醫生應高度重視，當懷疑兒童患有結核病，尤其是重癥結核病時，應反復詢問接觸史并注意對與之有密切接觸的家庭成員以及其他成年人和青少年進行篩查。

到目前為止，卡介苗依然是全球預防結核病的唯一有效疫苗，有數據表明，卡介苗對全球結核病的保護效率為50%左右[13]。接種卡介苗每年可防止117132 例小兒患結核死亡[14]。本研究統計表明，接種卡介苗對于預防重癥結核病具有保護作用，而未接種卡介苗是兒童重癥結核病的獨立危險因素。這與相關文獻報道一致[2，15]。雖然卡介苗的作用一直以來存在爭議，但接種卡介苗對預防兒童結核病，尤其是重癥結核病還是有著重要的作用。

PPD 陽性是結核感染的標志，尤其對嬰幼兒診斷價值較大，但是PPD 陰性不能排除結核感染。初次感染結核桿菌4～8 周內，以及因病毒感染、營養不良、惡性腫瘤、免疫抑制性藥物等引起兒童免疫功能低下，均可能造成PPD 結果假陰性[16]。本研究表明，PPD 陰性患兒中重癥結核病所占比例高于PPD 陽性，結核病兒童PPD 陰性是重癥結核病的危險因素。盡管PPD 檢測存在一些問題，但是目前WHO 仍推薦使用PPD 作為診斷結核病的主要方法[17]。尤其對于存在免疫功能低下危險因素的兒童需要使用PPD篩查結核感染，并且對PPD 陰性者甚至需要考慮重癥結核病。

綜上所述，目前兒童結核病的診斷通常為病史詢問、臨床表現、影像學改變、免疫學檢測等多方面綜合考慮。應提高對兒童重癥結核病危險因素的認識，綜合分析以減少誤診漏診，達到早發現、早診斷及早期治療的目的，從而減少兒童結核病的發生和傳播。