居民醫療保險是否存在道德風險

宋鑫蕊

[提要] 本文利用CHARLS數據檢驗居民基本醫療保險中的道德風險問題，結果發現：我國基本醫療保險有效降低人們的住院負擔，且沒有引發更多的住院費用，沒有引發道德風險。

關鍵詞：居民醫療保險;道德風險;醫療費用

中圖分類號：F840.684 文獻標識碼：A

收錄日期：2019年12月3日

一、引言

根據《2018年全國基本醫療保障事業發展統計公報》，2018年全國基本醫療保險參保人數134，459萬人，已基本實現全民覆蓋，為保障民生健康提供了堅實基礎。同時，我國醫療費用支出近年來上漲迅速，醫療保險制度的財務可持續問題逐漸凸顯。由于醫療市場存在典型的信息不對稱，學者們十分關注，醫療保險作為第三方支付，是否引發道德風險，進而造成醫療資源過度使用，醫療費用過度增加，甚至導致醫療資源錯配，降低醫療服務和醫療保險的整體效率，并最終威脅到醫療保險制度的可持續運行。

關于道德風險的檢驗，已有相關文獻進行了一些探索。例如，Manning等（1987）在蘭德健康保險實驗（RAND Health Insurance Experiment）的受試者中隨機分配自付比例，發現道德風險的存在。Cutler & Zeckhauser（1998）發現相比于HMO的參保員工，參加更慷慨的付費服務計劃的員工有更高的醫療費用，而且更有可能經歷重大的醫療事件（分娩、心臟病等）。對中國醫療保險體系道德風險的探討相對起步較晚。例如，黃楓、甘犁（2012）發現職工醫療保險建立后，自付比例提高，參保群體的門診總費用相對于無保險人群出現明顯的下降，因此認為傳統的勞保醫療制度存在道德風險。臧文斌等（2013）利用城鎮居民醫療保險以大病統籌為主的制度設計，認為逆向選擇與道德風險同時存在。

對我國醫療保險道德風險的研究多集中在對比參保和非參保人群，鮮有就已參保人群展開討論。我國居民醫療保險的地區間政策差異大，這些差異是否引起參保人群的行為變化，是否存在德道風險，還沒有嚴格討論。在全民覆蓋的背景下，參保人行為是否存在道德風險，以及哪些更具體的政策能夠引發參保人的道德風險，直接關系到醫療保險基金的支出負擔，影響基金財務狀況。因此，本文將就此問題展開探討，希望對已有文獻有所補充。我國居民醫療保險制度為屬地管理，報銷規則的地區差異顯著。我們將利用這一特點，構建回歸模型和工具變量，考察報銷規則的地區差異如何影響醫療費用和醫療資源利用，以此檢驗道德風險是否存在。本文實證研究的開展將基于中國健康與養老追蹤調查（以下簡稱CHARLS）的2011、2013、2015年數據。該數據在全國范圍展開，具有較好的全國代表性、時效性、樣本規模，為實證研究開展提供了較好支持。

二、數據來源

本研究數據來源于北京大學主導的大型微觀追蹤調查CHARLS，樣本覆蓋全國30個省市，具有很好的全國代表性。調查對象為45歲及以上中老年人家庭和個人，內容包括個人基本信息、家庭結構和經濟支持、健康狀況、醫療服務利用和醫療保險、工作退休和養老金等。CHARLS于2011年開展第一輪全國基線調查，每隔一年追訪一次，2015年樣本覆蓋1.24萬戶家庭的2.3萬名個人。本文將使用2011、2013和2015年三輪數據。

我國醫療保險報銷政策的地區差異較大，可以在CHARLS數據的居民醫療保險住院數據中清晰地反映，以2015年的調查為例，一年住院費用的報銷比例在32.3%和64.3%之間浮動。而且，最近一次住院報銷比例也呈現相似的規律，篇幅所限，省去結果。

三、實證分析

對于參保個體，道德風險最典型的表現是，當報銷比例越高，自付費部分越低，容易過度使用醫療資源，如過多藥物、檢查等，推高醫療費用。為此，構建以下回歸模型：

其中，下標i、d、t分別表示個體i、地區d、年份t。被解釋變量cost為ln（醫療費用），如住院或門診費用及自付費用等。主要解釋變量ratio表示醫保報銷比例。由于居民醫療保險主要關心大病統籌，回歸方程將以住院部分最為主要考察對象，門診部分的報銷規則和參保人行為則為輔助考察內容。居民醫療保險的報銷政策是各統籌地區根據當地經濟和財政負擔等制定，因此對個體而言報銷規則的地區差異為外生條件。又考慮到報銷比例的檔次等復雜條件，本文以“自付費用/總費用”作為醫保報銷比例ratio的測度。

控制變量以Xidt表示，包括：（1）個人及家庭特征，以度量醫療消費的需求側原因，如年齡、性別、婚姻狀況、受教育情況、家庭人均收入、戶口類型，并且還加入了0～1變量“自評健康”，以控制健康水平對醫療資源使用和醫療費用的影響;（2）醫療資源供給情況，如以“最近一次就診的機構類型”、“最近一次去這家醫療機構的交通成本”等度量醫療可及性。強基層是2009年以來“新醫改”的重點，醫療資源是否可及將直接影響對醫療資源的使用和費用;此外，方程中還控制了地區的人均醫療衛生機構數、人均醫療衛生機構床位數和人均衛生人員數等，作為宏觀意義上醫療資源的測度。

此外，回歸中還控制了省份固定效應和年份固定效應，以控制不隨時間變化的地區特征，以及各年內醫療消費的系統性變動。？綴idt為擾動項。本文所使用的經濟類變量均使用2015年價格。

盡管方程中控制了健康因素，但如果另有不可觀測的因素同時影響個體的報銷比例及其醫療費用，將會引起回歸系數的偏誤，造成內生性問題。為此，本文采用地區平均報銷比例作為個體報銷比例的工具變量，僅影響報銷比例，但與個體醫療費用不直接相關，以消除遺漏變量的問題。在隨后的多種回歸設定中，工具變量回歸的Cragg-Donald Wald F統計量均遠遠大于10，表明不存在弱工具變量問題。

四、實證結論

在一個報銷年度內，首次和非首次住院的待遇往往區別對待，例如《北京市城鄉居民基本醫療保險辦法》（京政發[2017]29號）明確規定：城鄉居民醫?；鹪谝粋€醫療保險年度內城鄉老年人、勞動年齡內居民首次住院的起付標準為：一級及以下醫療機構300元、二級醫療機構800元、三級醫療機構1，300元，第二次及以后住院的起付標準按首次住院起付標準的50%確定，累計最高支付數額為20萬元。因此，回歸方程將就最近一次住院和過去一年住院分開考察。過去一年住院費用的實證結果如表1所示。（表1）

表1中1～4列為“過去一年住院總費用”的結果，第2列加入供給側控制變量，第3、4列為工具變量結果。1～2列結果表明，報銷比例每上升1個百分點，過去一年住院的總費用上升約0.27%，但加入工具變量后，系數下降，且顯著性消失。5～8列為“過去一年住院自付費用”的結果，OLS和工具變量回歸均顯著為負，報銷比例每增加1個百分點，自付費用減少約2.15%～2.37%。整體來看，住院報銷降低了個人自付費用，同時沒有增加總費用，說明我國的基本醫療保險有效降低了人們的就醫負擔，且沒有引發更多的醫療費用。對最近一次住院情況的考察如表2所示。（表2）

表格中1～2列為“最近一次住院總費用”的結果，3～4列為“最近一次住院自付費用”的結果，與過去一年的住院費用的結果相似，報銷比例對最近一次住院總費用的影響仍然不顯著，但能顯著降低自付費用，報銷比例每增加1個百分點，自付費用減少1.75～1.78%。該系數與過去一年住院情形中有所差別，可能體現了首次、非首次住院的政策差異。

本文還以過去一年住院天數為被解釋變量，考察報銷比例對醫療資源使用的影響，結果發現報銷比例對住院天數沒有顯著性影響。

此外，本文也進行了一系列穩健性檢驗，例如將樣本限制在最近一次住院費用在1，000元以上的樣本、或高齡人群（60歲以上），得到的結論與前述結果一致，篇幅所限，省去報告。整體來看，住院報銷比例降低了個人自付費用，同時沒有增加總費用，也不會影響住院的天數，這說明我國的基本醫療保險有效降低了人們的住院負擔，且沒有引發更多的住院費用，沒有引發道德風險，并可能改善居民福利。

主要參考文獻：

[1]Akerlof G A.The Market for “Lemons”：Quality Uncertainty and the Market Mechanism[J].Quarterly Journal of Economics，1970.84（3）.

[2]Altman D，Cutler D M，Zeckhauser R J.Adverse Selection and Adverse Retention[J].American Economic Review，1998.88（2）.

[3]黃楓，甘犁.醫療保險中的道德風險研究——基于微觀數據的分析[J].金融研究，2012（5）.

[4]臧文斌，趙紹陽，劉國恩.城鎮基本醫療保險中逆向選擇的檢驗[J].經濟學（季刊），2013.12（1）.